健康评估(高职)
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教学研究

 

高等教育护理学专业健康评估课程的改革与建设
一、课程改革与建设的重要性和必要性
       国际护理协会宣布运用健康评估技能收集病人健康资料是护理实践首要的标准之一。护理实践中,为确定病人的护理需要,护士必须具备健康评估的知识和技能。国内有护理学者提出应有一门训练学生从护理角度去评估病人的状态为目的的课程,而诊断学在知识结构上不能实现这一目的。护士在临床运用护理程序为病人进行护理评估、提出护理诊断时遇到最大的困惑是:按照以前所学的诊断学基础知识只能得出疾病诊断,而护理专业应该诊断的是护理对象处于什么样的健康状态,有什么健康问题,并不是疾病。
       我校1995年初的一项调查显示,近半数临床实习后的护理本科生提出诊断学教学内容不适合护理专业,希望改设为能指导学生作出护理诊断及对护理工作有实用价值的课程。2001年~2002年我校对河北、北京、上海、山西、南京、湖南、辽宁、浙江8个省市部分医药院校中从事护理本科生临床基础课程或临床专业课程教师的一项调查显示,健康评估在提高护理质量和护理实践中的作用在全体教师中已达成共识,半数以上的教师认为高等护理教育中所设诊断学课程和教材对护理专业学生不合适,该课程不能反映护理专业发展的需要,不符合护理专业的培养目标,课程内容对指导护理专业人员进行健康评估不适用。同时近82%的教师认为目前我国护士在护理实践中尚不具备独立进行健康评估的能力,其主要原因是护理课程设置问题和护士缺乏熟练的评估技能。课程改革的重要性和必要性还在于健康评估是基础医学与临床护理学的桥梁,也是所有临床护理学科的基础,健康评估的学习效果直接影响到护生今后的临床思维和实践能力。因此,健康评估教学改革理因成为护理教育整体素质提高的关键。综上所述,以健康评估课程和教材替代诊断学课程和教材在培养高等护理人才中具有重要的意义。
二、审时度势,把握改革时机
       我校于1985年开设高等护理教育之时,由上海医科大学自各附属教学医院抽调了一批有着临床医学和护理学两种不同教育和工作背景的教师,共同完成建系并承担护理学专业基础课程和临床专业课程的教学工作。
    在培养学生护理评估的理论和技能方面,我校与当时国内其他高等医药院校一样的是,全盘沿用了临床医学专业的诊断学课程和教材,但在第一任院长陈其芬教授的主持下,该课程的教学则完全由学院临床护理教研室的教师承担(当时除北医和上医外,全国绝大部分院校均请附属医院的临床医生担任,现在相当部分院校仍维持此种状态)。来自教学和临床的反馈,使教师们注意到由于用培养临床医生的课程培养护理专业的学生,致使学生学非所用、用非所学,难以达到护理实践水平的要求的状况。基于对诊断学课程改革的重要性与必要性的认识,以及鉴于当时我院师资在该门的优势,在对国内外相关专业及相关课程深入调研的基础上,由学院副院长刘咸璋教授负责,于1996年先后申请立项教育部“护理本科生诊断学课程改革的探讨与实践”和“上海市普通高校九五重点教材建设”后,1998年8月上海医科大学出版社出版了由刘咸璋教授主编的我国第一本适用于培养高等护理专业学生护理评估技能的《健康评估》教材,同年9月我校率先在护理本科和专科段开设了健康评估课程,从1999年3月起由刘咸璋教授主持、开办的第一期国家级继续医学教育“健康评估课程教学学习班”至今(6期),为全国培养了大批适应新课程和教材教学的师资。2001年健康评估课程被正式纳入高等护理专业全国规划教材体系,由我院吕探云副教授分别主编我国第一版高等医药院校规划本科和专科《健康评估》教材。随着教材被全国所有省份大部分医药院校护理专业使用,逐步替代了临床医学专业的诊断学课程和教材,从根本上改变了我国高等护理教育中长期、全盘沿用临床医学专业诊断学课程和教材的状况。之后,教研室对新课程的实践教学、教学方法和教学评价相继进行了有计划的改革和建设,并十分注重根据护理本科和护理高职、高专培养目标的要求,调整教学内容、理论与实践教学的比例和教学方法,逐步建成了本科和高职、高专两套侧重面和深浅度不同的教材、教学大纲、实习手册、试题库和技能考核标准。经过我院内科护理学教研室全体教师长达9年持续不断的努力,使该课程的改革和建设始终处于国内的前沿,并得到国内同行的普遍认可。
三、课程改革的主要成果
       (一)教学内容的改革与建设的特色
       1.立足于培养学生从护理角度作出护理诊断及监测和判断病人病情变化的能力 诊断学课程和健康评估课程的相似之处在于这两门课程都是基础医学与临床专业课程间的桥梁,即是基础医学的汇总,又是临床医学的启蒙。但这两门课依课程目标不同在教学内容上有着质的区别。诊断学课程的教学内容侧重点在于使学生掌握诊断的原理和方法,学会采集、综合、分析客观的病人资料,概括诊断依据,提出符合疾病本质的结论,为临床防治和进一步学习临床各专业课程奠定基础[3]。健康评估课程在教学内容上则十分强调有助于指导学生在健康评估过程中收集资料的性质和内容应侧重于与护理相关的信息,从而有助于确认护理诊断和监测、判断病人的病情变化,与以住诊断学课程内容侧重于疾病的诊断与鉴别诊断有着根本的区别。
       2.体现护理实践以人为中心的要求 诊断学课程和健康评估课程都涉及症状评估和体格检查,但立足点不同。诊断学课程是针对疾病的病因、病理解剖、疾病分型与分期、并发症和伴发疾病的诊断,教学内容侧重于身体的评估。健康评估则侧重于病人患病后身体、心理、社会适应与文化和精神等各层面反应的评估,教学内容亦力求体现以人为中心的身体、心理、社会适应与文化和精神等各层面的整体性评估。由此可见,不同的评估目的决定了课程在内容的范围、深度和广度上的区别。但目前我国对于健康评估课程的内容,尤其是体格检查的项目、症状评估的评估重点等在临床护士和护理教师中也存在不同的意见,近年来在相关的健康评估教材中亦有所反映。
       3.教学内容改革和建设对学生的影响 教学内容是教学的基础,直接影响学生的知识水平,同时亦影响学生的专业观和护理理念。我校2001年对上海市2所普通高校分别接受健康评估课程和诊断学课程教学的护理专科生的问卷调查显示,不同课程教学的学生对护士在健康评估中的作用、健康评估的内涵、健康评估对护理质量的影响、评估结果的利用等方面的认识有显著差异。接受健康评估课程教学的学生较接受诊断学课程教学的学生更倾向于将健康评估视作护理实践的重要部分。
       (二)教学方法与手段的改革与建设
       1.综合运用不同的教学方法,提高课程教学效果 教学方法上,要求主讲教师结合学科特点、学习内容和学生的实际情况,灵活地、综合地运用各种方法于课堂教学中,注重培养学生独立思考、分析和解决问题的能力。课堂讲授力求简明扼要,尽可能多地通过举例将理论知识与临床实际结合起来。通过课堂提问,了解学生对重点、难点问题的掌握情况。通过与学生及时交流,或通过班长、学习委员收集学生的反馈意见,了解学生对知识掌握的基本情况,发现薄弱之处,及时加强辅导。运用启发式教学法,激发学生的学习动机,唤起学生的求知欲望,让其兴趣盎然地学习,并通过自己的思维活动获得知识。
       2.加强课程的实践教学,强化基本技能的训练 健康评估是一门实践性很强的学科,为实现教学目标的要求,我校调整了课程的理论与实践教学的比例,增加了实践教学的时数。同时自1998年起编制了与课程配套的健康评估实习(见习)手册,明细正常人体格检查、心电图操作、临床异常体征见习及护理病史的采集与书写等实习或临床见习的实习(见习)要求、教学方法和实习(见习)内容,以规范实践教学。正常人体格检查或心电图操作实习前,全体带教教师集体备课,划一要求学生掌握的每一项体格检查的手法和步骤。实习时先安排学生观看录像或由教师逐项示范,边示范边说明各项操作的要点与注意事项。然后学生相互间按要求逐项练习,教师在旁随时予以辅导和纠正。实习结束前教师抽查1组学生嘱其回复示范,其他学生在旁观看,指出该组学生操作中的不足之处,最后由教师小结。异常体征和护理病史采集与书写的实践教学则由教师带领学生去临床见习事先挑选的病例。病史采集过程以学生为主,综合所学健康评估课程的理论和技能,独立或基本独立完成,于见习结束后上交一份书面的护理病历首页,作为平时作业,教师予以阅改和评分。实践证明,加强实践教学可在很大程度上提高教学质量,护理教师在学生后续的临床专业护理课程的教学中可以很清楚地感觉到这一点。
       3.注重现代科学技术在教学中的应用 健康评估教材的文字和线条图虽较全面、丰富,但其所涉及的形像化资料,无论在数量和质量上远达不到理想的教学要求。为此,要求任课教师根据各章节教学内容的特点,适时并合理地使用静、动态图像和动画,如静态的杵状指(趾)、各种病容;动态的瞳孔对光反射等全身各部位体格检查的片断;心电向量动画等;必要时,如心、肺听诊还配以声音。这种应用现代科学技术将健康评估教学所涉及到的体格检查过程、各种阳性体征、心电图等内容以声音、图像、动画结合在一起的形式直观、形像地呈现给学生,活化了教材。其结果是使课堂教学的空间直接延伸到临床第一线,在有限的时间内向学生提供更多、针对性更强的教学资料[4]。同时,使枯燥的教学内容变得丰富多彩,引发学生对课程的兴趣。
       (三)教学评价的改革与建设
       考什么,怎么考对教学活动的影响很大。长期以来,临床医学领域评价学生诊断学学业成绩的方式主要是检查学生掌握理论知识的程度,而对学生技能水平较少顾及[5]。护理领域亦然。对此我校的改革措施是采用笔试加体格检查技能考试的形式综合评价学生的课程学习情况。理论考试占课程考核总分的70%,全身体格检查占20%,见习报告占10%。考试的指导思想为:①既重视考试的总结性评价功能,又重视考试的过程性评价功能,后者具体表现在老师于每位学生体格检查技能考试结束后,当场指出并纠正其考试中的不足之处,同时于每次体格检查技能考试后,召集全体教师集体讨论考试的总体情况,突出的具有共性的问题是什么,借以了解学生的学习的状况,反思教师的教育教学行为,并对考核评价体系的合理性和客观性进行再评价,以改进教学,使考试成为学习过程、教学过程的一部分。②确保教学评价的有效性和可靠性:在理论考试方面,以1学时不少于10道试题的要求,建立了健康评估课程的试题库,实现“教考分离”。组卷时按三项细目表,由试题库中依教学大纲中各章节重要性和权重抽取题目,并注意试题的覆盖面、主客观试题的比例、题型和题量及各章节的教学要求,使考试走向科学化和标准化。阅卷时采用一卷多人,流水作业的方式,避免主观题的评分误差。考试结束后即进行试卷的难易度、区分度的信度的定量分析及试卷内容效度的定性分析,对试卷的质量及教与学的各个环节重新审视。③体现素质教育对学生学习态度和情感的要求:具体体现在技能考试的评分体系中,学生在技能考试的整个过程中,如未能体现对被检者的尊重和关爱,或不能与被检者很好沟通,或机械操作而无务实的精神,均将被扣分,其权重在整个评分指标体系中所占的比例亦随着对医学生素质和情感教育的重视而逐年增加。
四、课程改革成果及对国内现行高等护理教育课程体系的影响
    11998年8月出版了我国第一本适用于培养护理专业护理评估技能的《健康评估》教材,分别获上海市优秀教材二等奖和上海医科大学优秀教材二等奖。
    21998年9月在我国高等护理教育专业中率先开设健康评估课程。
    3.全方位推行课程的改革、建设与完善,使其始终处于我国健康评估学科发展的前沿:①实现了立足于培养学生从护理专业角度对患者进行包括身体、心理和社会适应等层面在内的整体护理评估能力的课程内容改革;②在教学研究的基础上,通过调整理论与实践教学的比例,强化课程的实践教学环节,切实提高学生的技能水平;③注重现代科学技术在教学中的应用,根据健康评估课程各章节的教学内容特点,实施了具有图形、图像和声音等多种资源,制作精良的多媒体课件教学,制作了全身体格检查教学录像,使教学形象、生动,有效地增大了教学的信息量,提高了教学效果和教学效率,同时在一定程度上弥补了目前普遍存在的临床阳性体征示范教学资源匮乏的问题;④改革课程评价形式,由原来单一的理论笔试改为笔试、操作技能考核加平时作业的综合评价形式;⑤完成与课程教学配套的教学大纲、试题库、多媒体课件、课程实习手册、技能操作考核评分标准的编制,实施严格的课程反馈、试卷分析制度,建立具有多媒体教学功能的健康评估技能实训室等实践教学环境等。改革过程中十分注重在实践中不断予以完善,
4.在我校课程改革的基础上,2001年经全国高等医药教材建设委员会审议,《健康评估》被正式纳入高等教育护理专业教材体系,我校吕探云副教授于2001年和2002年先后主编了我国第1版高等医药院校规划护理高职、高专《健康评估》教材和护理本科《健康评估》教材,其中高职、高专《健康评估》教材获全国高等学校医药优秀教材三等奖;2005年主编了我国第1版高等中医药院校规划护理本科《健康评估》教材;同时承担教育部普通高校“十五”国家级规划教材《健康评估》的主编等,将我校《健康评估》课程改革的成果融入教材,推向全国,确立了我校该课程在全国的领先地位。
5.2005年《健康评估》(高职)课程先后获上海市精品课程和国家级精品课程称号。
    61999年至今,主持了6期国家级继续医学教育“健康评估课程教学学习班”项目,为全国培养了大批适应新课程教学的师资。 
 

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