第十九章 法医尸体检查
发布时间: 2010-03-22   浏览次数: 3199

第十九章  法医尸体检查

 

尸体解剖不仅是现代医学的主要研究方法,同时也是法医工作者重要的工作手段。法医尸体检查(Postmortem examination of forensic cases, Medicolegal autopsy)不同于正常的人体解剖,也不同于一般的病理解剖。法医尸体剖验检查可帮助解决民事(事故、灾害、疾病等)以及刑事(伤害、谋杀、投毒等)案件中所涉及的死因、死亡方式、致伤方式、死亡时间、致伤物推断,个体识别以及疾病与损伤关系等诸多问题。因此,系统地掌握尸体解剖检查的程序、方法以及要领对法医工作者十分重要。本章将详细介绍尸体解剖检查的有关内容。

 

第一节 尸体解剖常用设备及注意事项

 

一、尸体解剖的和材料

(一)尸体解剖室

尸体解剖室应设在殡仪馆或太平间附近,以便尸体的运输和保存。解剖室应明亮、通风、照明设备齐全。目前国内已有许多较现代化、半自动化的尸体解剖室建成,解剖室装备有恒温、自动通风和自动喷水装置。大大地改善了法医工作者的工作环境。但由于法医工作的特殊性,有些尸体因条件限制(如交通不便、高度腐败、开棺等),也只能在荒野、山坡、水边进行,其工作环境十分艰苦,对此要有充分的思想准备。

(二)常用解剖器械

解剖刀类:大脏器刀、小脏器刀、脑刀、肋骨刀、截肢刀等;

剪刀类:圆头手术剪、尖头手术剪、眼科剪、骨剪、肠剪、指甲剪;

锯类:板锯(细齿锯)、电动开颅器、脊柱锯;

镊钳类:有齿镊、无齿镊、骨钳(备取小块骨)、弯血管钳、直血管钳;

凿类:窄刃或宽刃凿、丁字凿;

手套类:乳胶手套、纱手套、胶皮手套;

其他:锤子、钢尺、卷尺、不锈钢勺、注射器、量筒、舀勺、注射针头及穿刺针

头、缝针及缝线、探针、手持放大镜、手术衣帽、纱布和脱脂棉、试管和吸管、

不同规格的塑料袋、瓷盆、指纹擦印盒和指纹擦印纸等。

另外,滑石粉、海绵、塑料围裙、酒精灯、等也是常备品。如有可能尸检室应配备有照像机、摄像机,以便将特大或有纠纷的案件尸检的全过程录像或对尸检过程中发现内脏器官损伤、移位、病变、积液等即时摄制。在藏尸室内配备有冷藏设备,以备存放尸体,并要准备一架有滑轮并可放担架的推床,以运送尸体,床面应与解剖台同高,便于抬放。

(三)常用固定液

1.甲醛液(福尔马林) :为最常用之固定剂,为一份原装(40%)甲醛液加9份水混合而成。可加入少量碳酸钙,以减轻甲醛液酸度配成磷酸盐缓冲福尔马林固定液,其ph值为7。用这种固定液固定可避免组织切片内产生福尔马林色素。固定时间以12~14h为宜。

2.乙醇: 需显示组织内糖原或神经细胞内尼氏体时,可用95%的乙醇固定,但这种固定液浸透慢,组织染色不好。用酒精甲醛液(甲醛10份加95%的乙醇90份而成)染色较佳。

3Zenker 用于检查骨髓等造血组织的细胞,贮存液配方:重铬酸钾2.5g、升泵5g、蒸馏水100ml;用时应加5ml冰醋酸或甲醛(后者称Zenker甲醛液或Helly液)。如骨髓内含有少许骨小梁有碍切片时,可加入10ml冰醋酸,以促脱钙。

4Bouin 主要用于结缔组织三色染色时,并能较好的显示肺水肿。配方:苦味酸饱和水溶液75ml40%甲醛液25ml、冰醋酸5ml

戊二醛溶液为制作电镜超薄切片常用固定剂,应放冰箱贮存备用。

 

二、尸体解剖检查的注意事项

 

刑事案件的尸检可由公安机关强制执行进行,非刑事案件的尸检需经有关部门批准经死者亲属签字同意后方可进行。尸检中应注意的事项有:

1.尊重死者  尸检中必须严肃认真、尊重死者,尽量保证尸体的完整及清洁。

2.尸体检查要系统规范  尸体检查时要避免粗心大意和粗暴操作,要系统规范,不要人为将一些证据遗漏或破坏。分离内脏器官须查清其相互之间的联系。保持脏器原有色泽,尽量避免用水冲洗。切开内脏器官要取最大切面,而且要自左向右一刀切开,避免拉锯式在一个切面上切多次。

3.高度的自我保护意识  避免尸体血液、脓液以及粪便对周围环境的污染,尤其对传染病死者解剖时更应加以注意,解剖人员应有高度的自我保护意识。

4.尸体的保存  尸体常温下保存一般不超过48小时,冷冻尸体一般不超过1周,若冷冻条件较好,可保存更长时间。尸检应尽早进行,避免组织自溶及腐败,尤其是医疗纠纷的尸检。

 

第二节  尸体检查前的准备工作

 

法医学尸体检验是法医鉴定过程中非常重要的环节。在尸解前必须做好充分准备,方可顺利进行。

 

一、        现场勘查

 

现场勘查是指侦查人员为了查明事件性质和犯罪事实,收集犯罪证据,依法对犯罪现场及有关人员进行勘验检查和调查访问的一项侦查活动。法医学现场勘查对尸检有重要的指导作用。

(一)现场勘查的内容

法医学现场勘验必须在勘验负责人员的统一指挥下,按照勘验步骤有条不紊地逐步进行。法医学现场勘验的步骤主要分为观察现场、初步勘验和详细勘验三个步骤。

1.观察现场  指法医在勘查前对现场外围、对实施犯罪地点及周围环境所进行的有关法医学物证的全面观察。

2.初步勘查  也称静态勘查,是指在不改变现场原貌、不触动现场物体的情况下所进行的勘查工作。

法医进入现场的,对于已发现的法医学痕迹、物品及尸体、人体分泌物、排泄物不做任何的触摸或移动,而是发现一处标记一处,即做出明显的保护框,防止受到破坏或变动。静止状态下的观察、研究和分析,主要应解决以下问题①确定现场的入口和出口;②确定勘查人员的出入通道;③进行现场照相和录像;④发现、固定明显的痕迹和物品;⑤注意发现反常情况。

3.详细勘查  是指在初步勘查的基础上对现场的痕迹、物品进行逐一的检查,发现、研究、记录和提取的工作过程。

前一阶段工作是宏观的,这一阶段工作则是微观的。这时不仅可以对现场有关法医痕迹和物品进行触摸、碰动,而且可以翻转、移动,进行仔细观察和反复查看。

1)仔细观察现场状况:对勘查的总体形势和状态有一个总的印象。如尸体所处位置、血迹分布及性状;犯罪嫌疑人触动了哪些物品,破坏了哪些部位;哪些部位提取的痕迹即刻可确定为犯罪嫌疑人所留。

2)认真发现法医学物证:详细勘查时要利用各种技术手段对现场的各个部位、每件物品进行仔细的勘查。将肉眼常光下难以看到的法医学物证显现出来,尤其注意发现毛发、精斑、血迹、纤维、涂片、划痕等微量物证。特别要关注现场的隐蔽部位,如顶棚上、地板下、垃圾道等。

(二)现场勘查的注意事项

1.现场尸体检查时要与其他专业参加现场勘查人员明确分工、密切配合。

2.注意保护现场。既要尽量不破坏现场,又不能在工作中留下自己的痕迹物证。

3.收集有价值的文证、物证。

4.尽可能少搬动尸体,以减少和避免人为损伤。

5.注意保密。现场的一切情况不得随便议论和透露,现场的各种有价值的文证、物证不能遗失。

 

二、了解案件及案情调查

 

在未了解案情的情况下,不能漫无目的的动手进行尸体检查,必须对每宗尸检的案情进行深入细致的了解。在充分的掌握了尽可能详细的案情的基础上,尸检才能做到有的放矢。才能在尸检中有所侧重,寻找出对案件有价值的法律证据。

1.对死者一般情况的了解

尸检前需了解死者的年龄、籍贯、职业、文化程度、婚姻状况、经济状况、健康状况等;除对死者的一般情况了解外,有些案件还需了解死者生前的品德、作风、嗜好,是否还存在某些恶习等,这些情况的掌握对推断死者是自杀、他杀,还是意外或是疾病死亡可提供一定线索;同时,对尸检工作可起到某些提示作用。

2.对案情相关情况的了解

在案情了解过程中应了解死亡时间、死亡过程、死亡方式以及死亡情节。如凶杀案件死亡时,还需对加害人情况、使用凶器的性状等进行了解;交通事故死亡时,需要对肇事车辆的状况、路况、死者与车辆关系等进行了解;医疗纠纷死亡时,需对死者生前临床的症状、体征、诊断以及治疗、用药过程、是否有药物过敏史等进行了解;工伤事故死亡时,需要对死者生前的工作性质、工作现场状况等进行了解。这些情况的了解不能仅限于案卷的提供,必要时,法医可以亲自走访和询问与死者相关的人员。

 

第三节 尸体的衣着检查

 

人们的社会活动离不开衣着,我们在研究人体伤亡的过程中,当然也不能回避衣着这一问题。有时,衣着的检查对我们进行个体识别、推断致伤物、了解现场以及分析死因等,常可起到事半功倍的作用,但这一点常常被忽视,未能引起足够的重视,本章节着重衣着检查的重要性、检查方法以及其适用性进行介绍。

 

一、衣着检查的目的

(一)个体识别

衣着即穿戴、服饰与个体的生活习惯、年龄、性别、民族、宗教、职业、经济状况、社会地位等息息相关,对死者的衣着进行认真的检查,并加以分析,对个体识别有很好的“圈定”作用。比如,年轻人和老年人,无论是衣着的色彩、式样都有很大的差异,农村人和城市人衣着也有一定的差异,体力劳动者和脑力劳动者衣着有差别。社会地位、经济条件的差异,在死者的衣着式样、品质上也会有明显的差别。

衣着的磨损状况以及衣着上的附着物对进行个体识别也有很好的参考价值。比如挑担者常肩部磨损、伏案者常袖肘部磨损。纺织工人衣着上常附有纤维,建筑工人衣着上常附有水泥、石灰等。

宗教服饰、民族服饰可明显的标明死者的宗教种类以及民族分类。

(二)致死方式

在他杀案件中,死者生前挣扎、躲避、抵抗、搏斗、拉扯等,常会导致衣着的零乱、破损、钮扣脱落、鞋帽脱落等,自杀案件中死者衣着常较为完整,有些死者临死前甚至换上自己最喜欢的衣着,因此衣着的状况对我们判别死亡方式会有一定的帮助。

枪弹伤、爆炸伤的死者衣着上常有残留的火药以及弹片所致的破损痕迹,交通事故的死者衣着上有时会留有车轮的印痕以及粘附的泥土、植物、柏油、砂石等。

性强暴案件中常可见死者胸罩脱落、内裤撕裂、腰带折断等,这些对我们判断死亡性质都十分有利。

(三)致伤物的推断

衣着是包裹在人体的表面,损伤发生时首先是造成衣着的损伤。衣着损伤的形态常常可反映致伤物的性状。比如,①锐器损伤常造成衣着锐角的破口、钝器损伤常造成衣着粗糙的不规则破损;②交通事故死亡者衣着上常附有有车轮的印痕及柏油、泥土等,被车辆拉挂还会造成衣着拖擦地面的磨痕;③枪弹、爆炸伤衣着常见火药烟晕、火药烧灼、烟灰粘附等;雷电击伤时衣着有时会被撕成碎片。

(四)现场及物证

衣着损伤状况对现场分析有一定的参考价值。比如衣着损伤的程度与外力作用强度有一定的关联,可分析致伤物的距离及作用方向。衣着上的血迹的位置、血流方向、范围及状况(喷溅、滴落、浸染、浸渍等)可以推断致伤时的体位及过程。

交通事故时衣着拖挂处可与车辆突出部位进行比对,衣着上车辆印痕可与肇事车辆比对。

衣着上的附着物常可作为物证检材,如衣着上血迹、精斑、毛发、纤维、泥土、羽毛、纤维等,都可为案件的侦破提供物证线索。

 

二、衣着的检查方法

 

(一)保持原始状态进行初检

尽可能保持死者衣着的原始状态。衣着上的破损应减少对其牵拉、翻动,避免其形态变化,衣着上的附着物避免因搬运而脱落。移动尸体前必须就地进行初检,初检时必须迅速照像、记录,对易于消失的附着物必须认真提取。

(二)解脱衣着进一步检查

解脱衣着不宜用刀割、剪切,不可草率地撕扯剥离,必须剪开时,应沿衣缝小心的剪开,尽量避开有特征、有破损、有附着物的部位。

要逐层逐件地解脱,不可多层衣服一并脱下,特别要注意衣着有无破损、有无污染、有无附着物。钮扣、拉链有无松动、缺失。口袋内物品要彻底清点,逐一登记,妥善保管。

衣着上的附着物要抖落在白纸上, 收集、包装、备检。衣着上污染物可用剪刀剪下部分备检。

 

第四节 法医病理学尸表检查

 

尸表检查在尸体检验中是非常重要的,同时也是尸体检查重要的组成部分。尸表认真、仔细的检查有时会对尸检结果起到事半功倍的作用。其中有些案件通过尸表的检查已可对剖验结果作出预测性的推断。因此,一定不要轻视尸表的检查。

 

一、尸体的一般性检查

 

1.一般情况  记录死者的姓名、年龄、性别、身长、体重、种族、发育及营养状况、畸形、皮肤颜色、纹身、疤痕、水肿、出血、黄疸等。

2.死后现象  记录直肠尸温、尸斑的分布及颜色、尸僵及尸体痉挛的姿势、腐败程度等,以便分析死因、死亡性质和推断死亡时间。

3.体表各部状态  从头到足,从前到后,从左到右,都要详细检查并记录。头皮及头发状况(有无血肿、肿块及秃发等);两侧瞳孔是否等大,并记录其直径;结膜是否充血、出血,巩膜有无黄染,眼睑有无水肿或血肿;鼻腔及外耳道有无内容物流出(记录其性状及颜色);口腔有无蟹沫或血性液体流出,牙齿有无龋齿、假牙或脱落(记录其上、下列位置),口唇粘膜是否青紫;唾液腺、甲状腺及颈部淋巴结是否肿大;胸廓平坦或隆起,左右是否对称;腹壁是否膨隆;背部及骶部有无褥疮;外生殖器有无畸形和瘢痕,处女膜有无新鲜破裂,阴道内有无异物;腹股沟淋巴结是否肿大;肛门有无痔核;四肢有无断肢、残缺或疤痕;四肢指甲是青紫;体表有无残疾或畸形等。

4.体表损伤  体表有损伤者,必须检查和记录下列各点:

1)部位:按标准记录其正确的解剖位置,例如左面部损伤,应注明离左外眦若干厘米,距左鼻唇沟若干厘米等。

2)类型:根据损伤的基本形态分擦伤、挫伤、创、骨折和肢体离断等。

3)数目:可按不同部位或不同种类的损伤来确定损伤的数目。对损伤要用明确肯定的数字表明,如一处、二块或三条等;若为群集性、广泛性或散在性的损伤,应注明其范围。

4)形状:最好用几何学名词记述,如圆形、卵圆形、线形、弧形、纺缍形、星芒形、犬牙形等;倘为不规则形,应摄影或绘图,并注明其轮廓。

5)大小:以cmmm记录损伤的长度、宽度、凸出于皮肤表面的高度(如肿胀或骨折端的突出、脱位关节端的突出等)和凹陷的深度等,避免以不确切的大小来比拟(蚕豆大、黄豆大等)。

6)损伤形态学特征:要仔细观察体表损伤形态学的改变,根据体表损伤形态学的特征及损伤周围的性状,血液流注的方向、涂抹形态和沾染范围,可判断损伤性质是自杀、他杀还是意外所致;可推断暴力作用的方向;同时还可以推测损伤是何物所致,若致伤物不是一种,则应分析哪一种是造成致命伤的致伤物。

7)颜色:对于表皮剥脱、皮下出血、组织坏死、炎症反应等,要指明其颜色,常常根据颜色变化可推断损伤后经过时间。

8)其他:损伤部位附着的异物(如火药、烟灰、泥沙、植物、凶器碎片、弹头、铁锈、头发、布片、组织碎片等),应详细检查并记录之,然后采取这些异物进行检验,为推断致伤物提供证据。

 

二、体表各部位的检查

 

体表各部位的检查要全面、系统有步骤地进行。检查顺序应先静后动、从头到足、由左至右、自前而后。

(一)头部

1.头发  测量头发长度,观察发型、颜色、分布和数量,检查有无染发、烫发及是否假发,观察和检验头发上有无附着物及其种类、数量和分布特点,同时应观察眉毛、胡须的类型及分布特点。

2.头皮  依次分开头发,检查头皮有无损伤和病变,需要时应剃去头发再仔细检查。

3.头颅  观察头颅有无变形,用双手挤压头颅前后左右,检查有无骨折。

4.颜面  观察颜面肤色,检查有无肿胀、瘢痕、损伤及血迹分布特点。

5.眼  眼睑有无水肿和皮下出血,眼裂开和闭情况,睑结膜、球结膜和穹窿部结膜是否有充血及出血斑点,巩膜有无黄染,角膜是否透明及混浊程序,瞳孔大小,左右是否对称。此外,检查有无义眼及其特点。

6.鼻  观察鼻外形是否对称、偏位、塌陷,鼻孔周围有无泡沫及其性状和颜色,鼻腔有无异物、出血和分泌物。

7.耳  观察耳廓形态及有无损伤,检查外耳道内有无异物、血液、脓液和脑脊液流出。

8.口腔  观察口的开合情况、口唇粘膜颜色、口角及周围皮肤有无流注的腐蚀痕;检查口腔有无异物、血液及特殊气味,口腔粘膜有无溃疡、出血及损伤;牙齿的特异形状、数目、排列情况及磨损程度,有无义齿、龋齿、汞线,齿龈有无破损及色素沉着;舌尖在口腔内的位置,舌有无咬伤、溃疡及舌苔情况。

(二)颈项部

观察及检查颈部是否对称,甲状腺及颈部淋巴结是否肿大,有无肿块及颈静脉怒张;颈部有无损伤、索沟、扼痕及压痕等。如有创口要检查创口的部位、数目、方向、深度及有无试切创、创腔内有无异物。如有索沟应检查索沟的位置、数目、深浅、方向,有无出血斑点及水泡形成,索沟是否闭锁,有无绳索结扣压痕,多个索沟则要注意是否平行或交叉,索沟间有否嵴样突起和点状出血。颈部屈伸旋转状态,颈椎有无脱位及骨折现象。

(三)胸腹部

1.胸部  观察胸部外形是否对称,胸壁有无损伤及注射针眼,检查肋骨有无骨折,腋窝淋巴结是否肿大,女性尸体需检查乳房发育状况,有无咬痕、肿块及损伤。

2.腹部  观察腹部外形是否平坦、膨隆、有无舟状腹、腹壁有无损伤、瘢痕及皮下静脉曲张,检查腹部有无波动感、腹股沟淋巴结是否肿大。女尸应检查有无妊娠及妊娠纹。

(四)腰背部

观察腰背部有无损伤,腰骶部有无褥疮,臀部有无注射针眼。检查脊柱有无畸形或骨折。

(五)会阴部及肛门

观察会阴部及外生殖器的发育状况、有无畸形、有无损伤和病变。男性尸体应挤压阴茎,观察尿道口有无液体流出。女性尸体要观察外阴部有无血痕、精液及分泌物附着;检查处女膜完整程度:是否破裂,是否曾修补,阴道内有无异物,必要时采取阴道内容物备检。对疑为强奸而处女膜未破者,应详细检查处女膜的类型、厚薄、伸展性。

(六)四肢

观察肢体的形态、位置,有无肿胀、畸形,有无软组织损伤、骨折和关节脱位。上肢应检查手掌,手中是否抓有物体或附有异物;指甲颜色及是否脱落,甲沟内有无异物(如血痕、皮肉、毛发及衣物纤维等)。当上肢有损伤时,应根据其损伤特点,分析判断是否为防卫抵抗伤。下肢应检查有无水肿、趾甲颜色、静脉是否曲张。女尸还应注意大腿内侧有无擦伤和挫伤;精斑、血迹和毛发等附着物。

 

三、尸体外表的特殊检验

 

法医学尸体外表检验中,有些细微损伤或尸体表面附着物、创腔内的异物等用肉眼不能观察和确定,在案情需要时,可借助仪器进行辅助检查和特殊检验。

1X线检查  疑为空气栓塞、骨折、爆炸死亡、盲管枪弹创或散弹枪创案例,必要时可进行X线检查,了解骨折的形态特征以帮助分析损伤形成的原因和机理,寻找和发现体内弹粒或金属碎片的所在部位。

2.立体显微镜检查  观察衣物服饰损伤部位纱线移位、压扁、断裂、变形情况及衣着附着物的种类、性质和特点;观察损伤部位表皮擦伤的形态特征,力的作用方向;观察创腔内异物的种类、性质和特征。如检查电击死案例的电流斑、枪创的子弹射入口和出口等。

3.微量化学检测  如检测持枪射击者手上沉着烟尘的铅、钡、锑等化合物,电击死时电流斑处皮肤金属化微粒,爆炸死亡者尸体附着物的化学元素测定等。

4.中子活化分析  应用中子活化分析方法测定皮肤表面附着的粉尘,显示皮肤金属化时金属元素等。

5.扫描电镜  如用扫描电镜加X线能谱分析可检测枪弹创皮肤射击残留物、手上沾染的底火粉尘、尸体表面损伤处致伤物的痕迹,电击伤、爆炸伤及化学烧伤引起的改变等。

6.分子生物学技术  如对粘附尸体表面的人体组织和体液等作XY染色体检验,鉴定男女性别。用PCR技术对尸体表面的血痕、精斑或分泌物同一性认定等。

 

四、尸体外表检验的注意事项

 

1.对某些肉眼观察不清的微细损伤,如口鼻部及大腿内侧的表皮剥脱和皮肤上细小的附着物等可使用放大镜帮助观察。

2.疑有皮下出血的部位应切开检查以便与尸斑相鉴别。若切开后见组织内有凝血则可视为皮下出血。臀部等肌肉丰满部位宜深切检查。有时除出血外还要检查肌肉的受损情况,包括程度及范围等。

3.有些损伤,在伤后短时间内不易观察,待过一段时间后则较易观察,如表皮剥脱、枪弹损伤时皮肤挫伤轮等待干燥成皮革样化时较易观察。

4.注意体表较隐蔽部位的检查,如腋窝、会阴部等处。

5.枪弹创和刺创,仅作尸体外表检查则不完整,必须结合尸体解剖逐一完整地检查。

6.碎尸、爆炸死亡等特殊类型尸体的体表损伤检查可按尸块检验,与解剖检查同时进行。

7.尸体外表损伤取材时应注意尽量不影响尸体外貌,可作梭形或棱形切口取材,然后缝合。

8.进行尸体外表检验时仍须注意收集有关物证。如创腔异物和损伤处的附着物等。

9.尸体外表检查不能解决死因等问题时,必须进行法医学尸体解剖。

 

第五节  法医病理学尸体解剖

 

法医学尸体解剖是法医学尸体检查工作中极为重要的一环。做好尸体解剖工

作,对提高法医学鉴定水平、保证检案质量具有非常重要的意义。

 

一、法医病理学尸体解剖概述

 

为了确保法医病理学的鉴定质量,法医病理学尸体解剖应争取尽早进行,尸体解剖时应力求做到全面、系统。实践证明,仅做尸体表面检验或做局部尸体解剖,易致误诊、漏诊,从而导致冤案、假案、错案。所谓全面、系统的尸体解剖是指不仅应剖验颅腔、胸腔、腹腔这三大腔,而且还应剖验颈部、脊髓腔、盆腔及其他需要解剖的部位,以查明疾病或损伤的部位和范围。法医学尸体解剖一般以剖验颅腔、胸腔、腹腔、盆腔及颈部最常见,其他如脊髓腔、关节腔、骨骼和软组织只在需要时才进行剖验。

虽然法医学尸体解剖与病理学尸体解剖在技术操作方面基本相同,但由于解剖对象、目的和要求不同,故具体尸解方法步骤不尽一致。因此,每一案例,在进行法医学尸体解剖前应认真分析,采取适当的尸体解剖术式和程序,并在必要时采用一些选择性检验方法。

 

二、法医病理学尸体解剖的程序及方法

 

(一)解剖术式

1.直线切法  从下颌下缘正中线开始,向下沿颈、胸、腹正中线绕脐左侧至耻骨联合上缘切开皮肤及皮下组织。必要时可自此向一侧或两侧腹股沟延长。一般常用此法。

2.  T字弧形切法  先从左肩经胸骨上切迹至右肩峰做一弧形横切口,再在该弧线中点向下作直线切口,绕脐左侧至耻骨联合上缘。此术式的优点是可保持颈部外形完整。

3.  Y字切开法  分别从左右耳后乳突垂直向下切至锁骨上缘,再向前内方切开至胸骨切迹处会合,其余胸腹部切口同直线切法。颈部有损伤(如索沟、扼痕和创伤)时,应采用本术式。

4.  Y字形切开法  先按直线切法切开颈、胸部皮肤至腹上部,再作半圆形切开腹部,将皮瓣向下翻转,腹壁有损伤时可作此术式(见图19-1)。

 

19-1第三版图22-1

 

 

19-1  细实线为直线切法

粗虚线为T字弧形切法

粗实线为Y型切法

(二)尸体解剖程序

法医学尸体解剖时应按操作程序进行规范化尸解。但因不同案例的要求不同,其操作程序可有区别。以一般最常用的解剖颅腔、颈部、胸腔、腹腔、盆腔的操作程序为例,大致有以下几种

1.腹腔→盆腔→颈部→胸腔→颅腔  此顺序是将腹腔、盆腔内脏器官组织取出后再将颈部和胸腔内脏器官组织一起取出,最后解剖颅腔。比较常用。

2.胸腔→腹腔→盆腔→颅腔→颈部  该解剖顺序是将胸、腹、盆腔内脏器官取出,再解剖颅腔取出脑后,使颈部组织的血液流净,然后才剖验颈部,以免在切开颈部软组织时被血液污染,影响颈部损伤、出血的观察。疑是缢、勒及扼颈致死者在采取此尸解程序。

3.颈部→胸腔→腹部→盆腔→颅腔  这种操作顺序即可先将颈胸部内脏器官一起取出,再取腹腔、盆腔器官,也可将颈胸部连同腹盆腔内脏器官一起取出,然后在尸体外分别检查,最后解剖颅腔。

上述几种不同尸解程序,在特殊情况下,尸解者可以灵活应用,以不破坏损伤和病变,有利于寻找致死原因和死亡机制、确定致死方式为原则,再如右侧肾上腺的摘取,因它紧贴肝,可在分离肝的同时取出,以免损坏或在肝摘除后难以寻找,同时,还要注意一些应在原位检查的病变和法医学尸体解剖中的某些选择性检验的方法步骤,详见本章第六节。

 

三、法医病理学尸体解剖方法与内脏器官取出与检查

 

解剖术式有多种,但在一般情况下以各内脏器官联合取出法优点较多:①能保持各内脏器官联系,便于观察其相互关系;②保持各内脏器官血管联系,便于检查病变与血管病变的关系;③按系统将各内脏器官联合取出,便于教学讲解。

(一)暴露胸腹腔

胸腹腔一般的观察  自下颌下缘正中开始,沿胸、腹正中线,绕脐左至耻骨联合部作直线形切开。分离胸壁皮肤及皮下组织,向左右外翻。切开腹壁皮肤及皮下组织时,注意腹壁脂肪层厚度(通常约1.5cm)、颜色、肌肉性状、颜色。然后以有钩镊子夹住腹膜向上提起,用小刀割破一孔,从孔中伸入左手的食指与中指,略向上提,以剪刀沿两指之间剪开腹膜。切断连于胸壁下缘的肌肉,暴露腹腔,注意腹腔内有无异常气味,腹腔内有无腹水、积血,大网膜情况及各内脏器官位置是否正常。大网膜在正常时呈灰白色,菲薄而透明,仅含少许成条的脂肪组织。查大网膜时要注意大网膜的颜色的位置、颜色、形状、有无脂肪坏死灶或肿瘤转移灶。当腹腔器官有损伤或炎症时,大网膜可向病灶部位移动,并与之粘连甚至形成包块所以有人称大网膜为“腹腔内的警察”。

检查肝、脾、胰等器官时,要注意肝右叶前缘是否超出肋缘,左叶前缘超出剑突下多少厘米;脾的前端是否超出肋缘,脾被膜是否皱缩。沿胃大弯剪去大网膜并将胃向上翻转暴露胰腺,检查胰腺周围脂肪组织有无坏死,胰被膜是否出血。注意膀胱的充盈度 ,其顶端是否已超出耻骨联合上方。因为一般人在临睡前有排尿的习惯,从膀胱内残余尿的多少可以粗略估计该人于上床后多久死亡。胃肠有无胀气,注意各内脏器官之间有无粘连。如为中毒病例,应收集相关内脏器官(胃、膀胱)的内容物以供分析。注意横膈的高度,正常横隔的顶点,右侧为第四肋间(或肋骨),左侧为第五肋间(或肋骨)。

距肋软骨交界处约1cm的软骨上用软骨刀作斜向切断,切开胸锁关节,并用骨剪剪断第一肋骨。然后以左手持胸骨,右手用刀分离连于肋骨上的隔肌、结缔组织,缓缓揭去胸骨,暴露胸腔。注意胸腺大小,胸腺是否已为脂肪组织所代替。观察胸腔各内脏器官的位置及彼此关系,肺及胸壁、横膈或心包膜有无粘连。倘有胸腔积液,应注意两侧积液的量和性状。剪开心包膜,注意心脏的大小、心包积液含量和性状、心包有无粘连。若要取血液供化验或培养,可在此时抽取右心血液。将右肺向前翻转,用剪刀将主动脉及奇静脉分开,即可见胸导管并进行检查。检查后,将肺恢复原位。胸腔中的肺,因血管丰富,能保存毒物异味,在揭去胸骨时即应注意,不要到解剖结束才发现,为时已晚。取下的胸骨,用锯作纵形锯开,观察骨髓情况。

(二)颈部和胸腔器官取出与检查

(1)联合取出法:如胸部为Y形切开,须将胸前已剥离翻之皮瓣,再向上剥离翻转直到下颌弓处,以完全暴露颈部各器官(见图19-2),检查其各器官及血管后,于甲状腺后缘沿上下甲状腺动脉找出两对甲状旁腺取出固定。然后用颈刀自颈部切口插入下颌骨正中插入口腔,紧贴下颌骨内缘向两侧切断口腔底部的软组织,随后一手用有齿钳子自切口伸入口腔内夹住舌壁切断,这样就可与口腔壁及咽壁分离。进而再将气管(连同甲状腺)及食管等与周围组织、脊柱的连系加以分离,直达胸腔入口为止。然后在胸腔入口处或其上切断锁骨下动脉及颈总动脉等。随将口腔及颈部器官连同心肺一起向下拉,使胸腔器官与背部脊柱相连软组织互相分离,直达横膈为止(如胸膜有纤维粘连而不易剥离时,应从胸腔切口将胸膜壁层辖同肺一起剥下)。将上消化道(舌、偏桃体、咽、食管),上呼吸道(喉、气管连同甲状腺,支气管)连同心,肺一起取出。若需与腹腔盆腔内脏器官一起去处,则沿膈肌与胸壁相连处切断隔肌,并从后腹壁分离腹腔和分腔器官组织,即可联合取出全部内脏器官待查。

 

19-2第三版图22-2

 

 

 

 

 

 

19-2 翻转颈部皮瓣,暴露颈部结构

2)器官分别取出法:即可先取颈部再取胸腔的器官,亦可先取胸腔再取颈部器官。

1)心脏及大血管检查:用左手提起心脏,在各大血管进出心包处剪断主动脉、肺动脉、肺静脉及上下腔静脉(其中主动脉距瓣膜5cm、肺动脉距瓣膜2 cm、上腔静脉距其入口处1cm)后取出心脏。可用电子秤秤心脏重量,心脏大小(可用死者右拳比喻或测量心脏纵长、横宽),心外形(有无改变,左右心有无扩张或延长)。心外膜情况(色,是否平滑、光亮,心外膜下脂肪有无增加)。如疑有空气栓或脂肪栓者,开胸时切断肋骨之位置可稍偏外(见图19-3),并暂不切断第一、二肋骨,以免切断内乳动、静脉。先严密结扎进出心脏这各大血管,取出心脏后置于水面下,剖开右心腔,如有气泡或油滴逸出,为空气和脂肪栓塞之证明。

 

 

 

 

19-3第三版图22-3

 

 

 

 

 

19-3 虚线为肋软骨切线

 

依血流方向剖开心脏(见图19-4)。先剪开上下腔静脉,然后自或心后外侧缘分别剪开右心房,右心耳,检查右心房内有无血栓,卵圆孔是否闭合。探针能否通过,心房内膜及三尖瓣表面有无增厚变形,检查瓣膜口是否狭窄(正常可通过二指),用长刀或肠剪之钝端插入右心室,沿心之右缘(相当于后室间沟)切开三尖瓣口。用长刀或肠剪托于前乳头肌与右心室前壁之间,沿室中隔往上剪开肺动脉。此时右心室完全暴露。然后剪开左右两对肺静脉口,观察左心房上部,再剪开左心耳,检查二尖瓣膜有无增厚变形,有无血栓。然后用长刀插入二尖瓣孔,刀尖突破心尖后,沿左心室左缘从里向外切开,然后沿室间隔前缘向上剪到主动脉口以至主动脉根部,但剪前须将其前之肺动脉稍向左剥离,以免被切断。检查各瓣膜及心内膜情况(各心瓣膜周径、色泽、质地、光滑情况、有无粘连、增厚或短缩,二尖瓣及三尖瓣的腱索有无变细或增粗、短缩;各房室内膜色泽、光滑情况。

冠状动脉之检查:先检查主动脉根部内膜之冠状动脉开口,自左右冠状动脉主干开始,沿冠状动脉主要分支与其纵轴相垂直以0.2cm间距做横切,观察各冠状动脉主要分支情况检查冠状动脉有无硬化、狭窄、闭塞或血栓等。

 

 

19-4第三版图22-4

 

 

 

 

 

 

19-4  实线箭头示顺血流方向剪开心脏线

 

2)上消化道  舌(粘膜色淡,有无咬痕、有无糜烂、溃疡、白斑、舌苔),咽(粘膜色泽、湿润、有无病变),扁桃体(表、切面情况,有无肿大及炎性渗出物),颌下及舌下腺(有无肿大)。自上而下剪开食管后壁,检查粘膜(色泽、湿润、光滑情况、有无异物、凝血块、粘膜有无损伤、出血、溃疡及静脉曲张),然后用剪刀自下而上把食管分离到喉头。

3)上呼吸道  用刀从正中线将舌和喉壁(包括会厌、甲状软骨、环状软骨等)切开,再用剪刀沿气管前面正中线剪开气管及左右支气管及其分支,检查管腔(有无异物、损伤、假膜、扩张、狭窄、粘膜色泽、光滑等情况),气管旁及气管分支处淋巴结(有无肿大、颜色)。

4)甲状腺及甲状旁腺  观察其位置、大小、重量、左右两叶形状、色泽、质地、有无肿大。切面色泽,有无结节囊肿(甲状旁腺,必要时才进行检查)。

5)肺脏  可以起取出气管、支气管及两肺、亦可在两肺肺门处切断支气管、血管等联系后分别取出左、右肺。观察左、右肺外形、肺膜情况,胸膜是否光滑,有无粘连,再用手摸肺实质有无捻发感,有无硬结、肿块或实变病灶、肺气肿区。切开肺叶之前需秤左、右肺重量。然后将肺摆成如在胸腔内位置状态,肺的外侧凸面向上,然后用脏器刀自肺外侧缘对准肺门作纵切面,一般切两刀(见图19-5)。切左肺时,肺底着解剖者。切右肺时,肺尖向关解剖者。检查各肺切面的色泽、有无硬结、实变、肿块或病灶。压肺切面,有无液体流出;有无内容物自小支气管溢出。检查支气管内有无异物阻塞,有无粘液、溺液及其颜色、性状和数量;粘膜有无损伤和出血及炎性渗出物;支气管壁是否增厚;支气管有无扩张。肺动脉及其分支有无血栓和栓子;肺门淋巴结颜色,是否肿大。

 

 

19-5第三版图22-5

 

 

 

 

 

 

19-5  纵切肺脏线

 

(三)腹腔及盆腔内脏器官的取出及检查

腹腔及盆腔脏器的取出可根据不同情况采用不同的方法。常用的有以下几种:①各器官分别取出法:即按一定顺序逐一将各个内脏器官分别取出。其顺序是脾、小肠、大肠、胃、十二指肠、胰肝和胆囊、肾上腺、肾和盆腔内脏器官。②按系统局部联合取出法:即先分别拆除脾后,将消化系统之肝、胃、肠及肠系膜、大网膜一起取出待检,或将肝、胃、十二指肠联合取出,空肠、回肠与大肠联合取出,再取出泌尿生殖系统器官和直肠。③腹腔盆腔器官联合取出法:即将全部腹腔盆腔脏器一起取出再分别检查。甚或将腹、盆腔器官与颈部、胸腔器官一起取出。

各器官分别取出法如下:

1.    将大网膜剪离,将胃向上翻后暴露小网膜囊,检查脾血管腔内有无血栓形成,若无血栓,将脾从左肋下拉出后,剪断脾门血管等组织后,取出脾。若有血栓,则将脾与胰、十二指肠和肝一同取出。脾重量、大小、外形(正常形态与切迹是否存在,质地如何)表面颜色、状态(脾被膜是否紧张、平滑或增厚);如有破裂应检查破裂的部位、形状、范围及程度。剖验脾使用脏器刀沿其长轴自外缘向脾门作一切面,再依次作数个平行切面。检查被膜的厚度,切面颜色、状态(红髓色泽、脾滤泡及脾小梁形态变化、脾髓质能否被刀背刮下、有无出血、梗死灶和结节形成)。

2.  空肠、回肠及结肠  将横结肠向上翻转,并将全部小肠移到尸体右腹外侧,即可找到十二脂肠曲的空肠开始段,在此结扎二线。在二结扎线之间切断肠管。左手执住断口下之空肠,右手执刀沿肠系膜与小肠相连外逐步切断肠系膜,使小肠与肠系膜分离。分离到回肓部时,宜用剪刀沿升结肠将其与腹后壁、腹膜组织分离。在横结肠剪断胃结肠网膜组织。在降结肠亦用剪刀分离其也腹后壁相连之组织到直肠。然后在乙状结肠与直肠交界上5厘米处切断,小肠及结肠即可取出。

1)小肠:小肠全长度,浆膜情况(色、是否平滑、透明)。肠内容物(食物色泽、有无寄生虫)。肠壁(有无增厚,肠腔有无扩张、狭窄。粘膜色泽,有无出血、坏死、溃疡、肿瘤或病灶)。肠系膜及其淋巴结(肠系膜色泽,有无粘连,肠系膜淋巴结是否肿大等)。

2)结肠:长度,浆膜情况(色泽、是否平滑),肠腔有无扩张或狭窄及内容物,有无寄生虫。肠壁有无增厚,粘膜色泽,有无肿瘤及其他病变。

3)阑尾:长度,浆膜色泽、有无渗出或病变情况,肠腔有无扩张或狭窄、阻塞、粪石、寄生虫、肿瘤。

3.胃十二指肠的取出和检查,根据不同情况一般采用下述三种不同方法:

1)原位剖验法:用肠剪在十二指肠第三段前面正中剪开,再沿第二段和第一段的前壁剪开。剪至幽门时将手指伸入其内探查是否有肿瘤或狭窄,再沿胃大弯剪开至贲门部,按检查幽门同样的方法检查贲门,最后将胃与食管切断。此法可避免破坏Vater壶腹部,检查胆道是否通畅,对疑有胃十二指肠溃疡穿孔,或其附近有脓肿与肝、胰等器官有粘连时,可在原位检查其病变关系。检查胆道是否通畅时,挤压胆囊,观察十二指肠乳头处有无胆汁排出。

2)完整摘除法:法医学检案中,对怀疑中毒或其他原因需取胃内容物作化验检材的尸体,应将胃贲门和幽门两端用钳夹住或用双线双重结扎后在其间切断取出全胃置于盘中待检。

3)联合取出法:怀疑胃、食管交界处有肿瘤或静脉曲张时,应将食管与胃一起取出。怀疑有胆管肿瘤、结石等病变时,可将胃、十二指肠、胰及肝、胆等联合取出。检查胃内容物的成分、数量、色泽、形状及消化程度,有无特殊气味、药物颗粒、凝血块及其它异物;胃的大小、胃壁厚度、胃粘膜有无出血、炎症、溃疡、肿瘤和损伤。特别应注意查找胃粘膜皱壁内有无药物粉末、颗粒或碎片。如胃内有出血应仔细查找其原因。必要时,收集全部胃内容物及部分胃壁备检。

4.肝、门脉、胆道系统  首先在肝门部检查总胆管,用小刀或剪刀在总胆管下段作一斜切口由该处插入探针,检查有无阻塞,然后由原切口向上剪开胆囊管及肝管,检查其内容物;胆管有无瘢痕及狭窄。沿胆囊长轴纵形剪开胆囊,将胆汁收集入容器,有无结石、寄生虫,胆囊壁厚度及粘膜情况,但为了避免胆汁污染,一般应在体外剪切胆囊。将胆囊与肝分离时,因其二者粘贴较紧,应注意不要损伤肝及胆囊壁。接着检查门脉系统。在胆囊管的下方,上至肝内左右分支,下至肠系膜上静脉吻合处剪开门脉,检查静脉壁及腔内有无异常。

分离肝时,先用剪刀剪断隔面的镰状韧带、左右三角韧带,分离膈肌。在肝右叶后面下部与肾上腺分离时勿损伤肾上腺。最后切断肝圆韧带、肝门血管及胆管,取出肝。观察肝表面是否光滑,肝的色泽、质地及肝边缘情况,有无损伤,测量肝的大小和重量。然后用长脏器刀从隔面沿左右肝叶最长径切开,再作数个平行切面。观察切面颜色,肝小叶结构是否清楚,有无肿块、脂肪变性、坏死灶、囊肿及假小叶形成,汇管区结缔组织是否增多。如有损伤应仔细检查损伤的部位、形态及范围。

5.胰  将胰与十二指肠及周围组织分离,观察胰周围脂肪组织有无脂肪坏死,胰包膜下是否出血。然后取出胰腺,观察胰的大小、颜色、形状和质地,测量其长度,扪其有无肿块。从胰头至尾部作一纵切面,找出胰管,用探针引导纵行剪开胰管,观察其官腔大小、管壁和管腔内容物的情况,再将胰腺作多个横切面,观察小叶结构,间质有无出血,有否肿块及坏死灶。

如疑有脂肪坏死,在可疑处滴加20%硫酸铜水溶液,若有脂肪坏死,则呈亮绿蓝色反应。

6.肾上腺  切开左右腰部后腹膜后,划开肾上极周围脂肪组织,在腹腔内原位取出肾上腺。右侧肾上腺亦可在分离肝脏时先取出。观察左右肾上腺的形状、大小、重量。切面颜色与状态(正常髓质灰红,皮质色黄浊),有无出血、坏死。

7.泌尿生殖系统  在原位检查肾、肾动脉及输精管,观察其位置、形状,肾周及后腹膜组织有无出血或血肿,输尿管有无异常分支、阻塞和扩张。观察膀胱充盈程度,子宫、输卵管及卵巢的位置、大小、形状,然后将泌尿生殖器联合取出。

泌尿生殖器联合取出的方法:

在男性尸体:自腹壁原切口沿两侧腹股沟管向阴囊作一切口,然后把睾丸、附睾及精索拉到腹腔内。再用手自耻骨联合内侧面逐次划开盆腔腹膜外的软组织,从而把膀胱,前列腺及尿道后部相辖的组织剥离,再向后侧分离直肠后之软组织。在剪断髂内静脉等组织后,用长刀在尿道膜部及肛门上2厘米切断;另外,在两肾外缘各作一弧形切口,提起肾和输尿管直到膀胱,将全部泌尿生殖器官和部分内生殖器可一起取出待查。

在女性尸体,将肾和输尿管提起置于左、右腹腔外后,自耻骨联合内侧面开始逐次向外、向后分离盆腔腹膜外的软组织,从而把与膀胱、阴道、直肠相连的软组织分开,然后用长刀在尿道、阴道上段和肛门上2厘米处切断,女性泌尿生殖器连同直肠便能一起取出检查。

1)肾:分别测量两肾的重量,观察左、右肾的大小、形状及表面情况,包膜有无增厚、色泽、是否易剥离。其表面有无颗粒、瘢痕、有无破损等。左手持肾,右手执刀自肾凸面对准肾门作一纵切面,使肾盂对半剖开,皮髓交界是否清楚,皮质厚度,有无出血、梗死、肿瘤、空洞等;肾盂有无结石、积水。

2)膀胱输尿管:膀胱壁有无增厚,粘膜在无破损、息肉、出血、腔内有无结石。输尿管开口处有无闭塞,左右输尿管有无扩张、狭窄、结石、粘膜色泽、光滑情况、管壁有无增厚,男尸还应检查前列腺尿道部有无变化。

3)前列腺:左手持前列腺,使尿道膜部断口向上,右手持刀,循射精管方向把前列腺作左右纵深切开,暴露前列腺切面及精囊进行检查。将前列腺分离取出。前列腺重量、大小。左右是否对称,切面有无出血、肿块或病变。沿精囊长轴作多数横切面,各切面相隔0.3厘米,检查精囊内容物性状,有无结核、脓肿等。

4)睾丸、附睾:扩大腹股沟管的内口,一手向上推挤睾丸,一手轻轻用力向上拉取输精管,然后切断其下端联系阴囊的睾丸韧带,即可取出睾丸。也可直接从下腹部皮下找到精索,提起睾丸;亦可直接在阴囊处作一切口,检查睾丸周围软组织,然后切断输精管,取出睾丸。检查睾丸鞘膜腔有无积液,测量睾丸大小、重量,睾丸硬度,鞘膜色泽,厚度。睾丸切面有无改变,用镊子挑睾丸曲细精管和附睾,看能否挑起。附睾有无肿大,硬结,切面有无坏死病灶。

5)子宫、输卵管和卵巢:女性的生殖器官应与膀胱和直肠一并取出,将阴道与膀胱分离,观察子宫和卵巢的大小,表面形状,有无肿块、结节。在沿阴道前壁正中剪开,观察引导有无损伤、病变及异物;检查宫颈形状、有无损伤和糜烂、息肉和肿块。然后子宫颈口沿前正中线剪开子宫颈及子宫体,一直至子宫底止。然后自子宫底部分别向左右两侧剪开子宫角(呈“Y”型切口)进行检查。量子宫长、宽、厚度,子宫颈有无变化,子宫内膜色泽、质地、厚度,宫壁有无瘤结,浆膜与周围内脏器官有无粘连。检查左右输卵管有无扩张或狭窄、阻塞,管壁有无增厚,粘膜是否粗糙、粘连。自卵巢后缘向前缘方向作一纵切面检查,卵巢大小,两侧是否对称,然后纵切,观察切面黄体大小、有无肿块及囊肿等病变。

8.血管检查

剪开髂静脉和下腔静脉,检查有无血栓。

如有必要,还可检查胸导管,后者起自乳糜池,在第一、二腰椎间前面,主动脉右侧,从隔肌的主动脉裂孔穿过,行走于胸主动脉和奇静脉之间,到第七颈椎前方,再向左上面进入左锁骨下静脉。由下向上剪开胸导管前壁,检查结核病变和肿瘤栓子等。

(四)头部

颅脑检查可在体腔内脏器官取出之前或之后,以不同案例根据需要而定。

1.头皮切开法  切开头皮前先观察头颅是否变形,头皮有无损伤、出血及头皮下血肿。若为蓄发者,可将头发分开,自一侧耳后经颅顶至另一侧耳后作弧形切开,将头皮向前后翻转。若为无蓄发者,则切线不宜经过颅顶,可自一侧耳后经枕骨粗隆至另一侧耳后切开(见图19-6),暴露颅盖骨。仔细检查头皮深部组织有无因外伤所致凝血块,骨质是否受损。

 

 

19-6第三版图22-6

 

 

 

 

 

 

19-6  沿虚线锯开颅骨

 

2.锯开头骨  检查颅骨有无畸形和骨折,如有骨折应注意骨折部位、形状、数目和范围,然后用细齿骨锯或电锯沿前后作圆周形锯开颅骨内外板。疑有头部外伤者,切不可用凿子,因为它可以造成新的骨折,或者使原来的骨折扩大。

除去颅骨后检查颅盖骨、硬脑膜,注意有无硬脑膜外血肿。在沿正中线剪开矢状窦,观察有无血栓。沿锯缘剪开硬脑膜及大脑镰前端并向后牵拉与蛛网膜分离,则露出两侧大脑半球的全部表面。观察硬脑膜下、蛛网膜下腔有无出血;蛛网膜、软脑膜有无病变。

3.取脑  在原位检查后,取脑时以左手指将额叶币向后抬起,右手持剪将视神经剪断,继而把间脑的漏斗、颈内动脉和动眼神经切断,将大脑继续向上向后抬起以暴露小脑天幕,并用解剖刀将附着于颞岩部上缘的小脑开幕切断。此时左手掌心向上托住大脑,并逐次剪断第4~12对脑神经和第一对颈神经,再用刀伸入枕骨大孔及脊椎管内切断颈脊髓,右手掌心向后用手指托住小脑及延髓,小心地从颅内取出脑,并取出垂体。检查脑表面蛛网膜、蛛网膜下腔及动脉等。脑切面检查一般在固定后进行。固定前必须在大脑胝体两侧及前端切断,把胼胝体翻转,拉到后面,使两侧脑室、第三脑室与外界相通,将脑顶朝下,脑底向上,用线绳穿过基底动脉,把线绳二端系于固定液缸外,使脑悬挂于福尔马林固定液,固定一周左右取出检查。

4.脑的切开与检查

1)脑表面的一般观察和检验:称重,测量大小。观察脑的外形和表面情况,两侧大脑半球是否对称、有无移位;脑回宽窄,脑沟的深浅程度;脑膜有无充血及出血;蛛网膜下腔有元出血、炎性渗出物及其部位、范围和程度。仔细检查脑表面有无脑挫伤或对冲性脑挫伤及其分布部位、范围和程度。有无肿块、结节、凹陷及脑疝的形成。脑血管有无畸形、动脉瘤及动粥样硬化病变,除检查脑底外,还应检查两侧大脑外侧裂内大脑中动脉的主要分支。

若有蛛网膜下腔出血,应注意鉴别外伤性还是病理性出血。故除应检查脑和椎动脉有无损伤外,还要检验有无脑动脉瘤、脑血管畸形和脑血管破裂出血。方法是在颅底凝血块最多处剪开脑表面的蛛网膜,用流水徐徐冲洗去凝血块,同时用眼科镊辨别凝血块中的血管。操作时耐心细致,动作轻柔、边剥离边冲洗,充分暴露出血处血管,不难找到血管或务管瘤破裂口。若破口太小不易发现,可借助放大镜仔细观察。欲保持标本外形,可自脑表面将破裂之血管或动脉瘤体壁及相连的血管壁小块组织做病理切片检查验证。若未发现破裂之血管或动脉瘤,则应多取几块疑有破裂的血管组织检材做切片检查。也可在冲去血块后以注射器将清水注入脑基动脉,同时注意观察脑底各动脉分支有无膨出处。用此法通常均能看到脑底血管瘤。若系脑实质内出血进入蛛网膜下腔,则可在脑组织固定后再切脑时检查。

2)脑的固定:先自两大半球之间切开胼胝体,使第二脑室与外界直接想通。若塞入少许药棉于脑室内,可使固定液易于渗入两侧脑室,促进固定。再用粗丝线穿过基底动脉下面,丝线两端系于容器边缘,脑底向上,将脑悬浮浸泡于10%福尔马林固定液中,以保持外形,24小时后,更换固定液一次,固定至一周左右,即可切脑检查。注意勿将脑与其他实质脏器一起盛装固定,以免压扁变形。

3)大脑的切开与检验:一般应在固定之后切开检验。切开大脑的方法有冠状、水平和矢状切开三种。可根据不同的案例和要求及颅脑外部检查结果,采取不同的切开方法,以充分暴露损伤和病变,又有利于保存标本为原则。其中冠状和水平两种切法,应先将脑干和小脑分离,然后再切。矢装切法则不必分离脑干和小脑。分离脑干和小脑时半脑底向上,用小刀分别在两侧大脑脚的上端横断中脑,即可取下小脑和脑干。

1)冠状切法:冠状切开大脑有五刀、九刀及十二刀法3种。一般常用十二刀法将脑切成十三块,以便观察脑内不同切面的各种解剖结构及其病变。十二刀法的口诀是:“前三后三均等分,四至九刀标志寻。”即颞极前的额叶部分均等切(三刀分成)三块,胼胝体后均等切三刀(分成四块)。因中间段脑组织有大量神经核团,与生命活动关系紧密,故应严格按照脑底的解剖标志切开,暴露各处重要部位(见表19-1、图19-7)。各切线的解剖标志及切面所暴露的组织结构列于表。必要时可将其中任一切块再剖分为二,深入观察。九刀法是省去前后的第一、二和十二刀,将脑切成十块;五刀法则是只切十二刀法中的第三、第五、六、七、九刀,将脑切成六块。

冠状切法较常采用,但对于脑底血管有病变、中线肿瘤患者及部分脑干损伤者不宜采用此法。

 

 

19-7第三版图22-7

 

 

 

 

19-7  切脑表面标志

 

2)水平切法:脑底向下,分开大脑间沟,在胼胝体上方向向两侧做水平切面,暴露两侧侧脑室之前后角,用刀插入侧脑室的室间孔内,向前向上切开胼胝体,并将胼胝体向后翻转暴露第三脑室。检查脑室大小及中脑道水管有无阻塞。再在第一切面下1cm处做一个全面的水平均面,暴露基底核深部。还可根据需要做多个切面,亦可将脑每隔1cm做水平切面。

3)矢状切法:不分离脑干和小脑。将脑底向下,沿大小脑及脑干正中线切开一刀,暴露两侧大脑半球、脑干和小脑的纵切面、中脑导水管和第四脑室。必要时,可将一侧或两侧再行冠状或水平切面。此法对检查脑室系统、大小脑和脑干中线的损伤及病变较为适用。

大脑切开后应检查各切面解剖结构是否正常,有无损伤、出血、囊肿及软化灶、脑室是否扩大、有无阻塞,左右两侧是否对称。若有出血,注意出血的部位、数量和波及途径与范围。

4)小脑的切开与检验:小脑的切法亦有三种,尸解者可根据不同情况选择不同切开方法。

1)与脑干保持原来联系,刀口与脑干垂直将小脑做多各横切面。此法可显示第四脑室病变,且显示小脑皮层较清楚。

2)先在小脑蚓部做一矢状切面,分开小脑两半球,检查第四脑室后将小脑与脑干分离,再从小脑后外斜向小脑底将两侧小脑半球做多个矢状切面。此法即可检查第四脑室病变,亦可显示小脑齿状核的病变。

3)在小脑底部与脑干分离并检查第四脑室后,由小脑后外侧向小脑底部做一水平切面;需要时,再做1~2个水平切面。小脑切开后,注意观察各切面有无损伤、出血、肿瘤和软化灶;检查第四脑室有无病变。若有出血,应注意出血的部位、数量及波及的范围。

5)脑干的切开与检查:脑干的切开方法有两种:

1)和小脑保持原来联系,刀与脑干垂直同小脑一起做多个横切面。

2)将脑干与小脑分离,沿中脑、桥脑和延脑做多个横切面,每个切面间距为0.3~0.5cm,观察脑干每个切面有无损伤、出血及其他病变。注意脑干周围小血管有无畸形和病变。

6)脑检查的注意事项:法医学尸检中脑的检查非常重要,特别是有蛛网膜下腔出血有脑出血的案例,要鉴别是病理性出血还是外伤所致时要认真仔细,采用方法得当。

1)取脑时注意勿损伤脑底动脉环结构。

2)检验时机:虽然脑组织经固定后较易切开和观察,但对于血管畸形或动脉瘤破裂病例,新鲜标本较固定后易于观察。故应在固定之前认真检验。

3)无论在固定前或其后,切脑时应在每切一切前,先将刀浸湿或涂上酒精,以免脑组织粘着刀面,影响切开。

4)切脑时脑的位置应摆正。做矢状切面时,脑顶朝上,纵向放置;冠状切法时,脑底朝上,横向放置;行水平切法最好用切脑架。

5)应按照脑的解剖标志切脑,以暴露各个重要部位,便于观察病变。

6)切脑时刀刃对准切线标志,刀刃面始终与桌面垂直,用力均匀,由前向后一次切开,切忌反复前后拖拉。切后将各脑块按序平置于方盘内或桌面上,便于检验、取材。

7)对肉眼检查时仅见轻度脑挫伤、脑干之细小出血灶及疑有动脉瘤、脑血管畸形等病变者均应取检材做病理切片检查。

7)脑组织取材部位:原则上经肉眼观察疑有病变的部位均应取检材,如疑有脑血管畸形、动脉瘤等病变处,但按解剖结构常规取材部位是额叶、顶叶之间后中央回、枕叶放射区、纹状体、丘脑、海马回、杏仁核、中脑、桥脑、延髓和小脑等12块。每块厚0.2~03cm2cm×2cm大小。必要时标示包埋面。注意记录各块部位、编号并绘制简图,便于查对。

5.颅底检查 剪开下矢状窦、乙状窦及横窦,观察有无血栓形成及凝血块等变化。撕去颅底的硬脑膜,观察颅底有无骨折。若有骨折应查清骨折线的数目、大小、形态、走向及彼此关系。检查颅骨各部有无出血。颞叶及小脑有脓肿者应凿开颞骨岩部,检查中耳有无感染。

对疑有视神经及视网膜损害(如甲醇中毒)时或视网膜出血者应取眼球检验并作病理切片检查。方法是:由凿轻轻凿开覆盖眼球上面的薄层眶板,用镊子将眼球向后轻拉,小心剥离巩膜角膜联合处之皮肤,取出眼球,检查眼球及眼窝有无异常。然后用经福尔马林液浸湿的棉花或纸团塞入眼窝,使眼部保持正常外形。将眼球固定2天后切开,检查黄斑、视神经乳头等处有无病变,并取材制片镜检。亦可在凿开眼板后,用小的剪刀沿眼球赤道切开,仅取眼球后半部及视神经组织块制片镜检。

19-1  大脑十二刀冠状切法的解剖标志和各切面的组织结构

刀次

外部标志

切面暴露的解剖部位

取材部位

1~3

颞极前均等分

额叶面的灰质和白质

 

4

颞极至漏斗中点

胼胝体之膝部第四侧脑室

额中回

5

漏斗基底部

尾状核头部、豆状核及第三脑室

纹状体

6

经乳头后缘

尾状核体部、豆状核、内囊、外囊、屏状核、丘脑部前、杏仁核

杏仁核

7

中脑横向中央线

乳头体、视丘、尾状核、豆状核、内囊、屏状核、外囊、杏仁核、尾状核、视丘后部、红核、黑质

乳头体

8

中脑后缘

海马、豆状核、侧脑室

视丘、海马、尾状核、侧脑室

顶枕叶之灰、白质

海马、丘脑

9

胼胝体后缘

 

顶叶

10~12

均等切

 

枕叶放射区

 

(五)脊椎骨检查和脊髓的取出

对麻醉意外、高处坠落、交通事故等外伤时,或有先天性脊柱畸形、脊柱肿瘤或结核病变等疾病时,必须检查脊椎骨和脊髓。可从颈椎开始,依次向下检查脊椎骨折、脊椎移位、椎间盘脱出、椎间韧带及脊椎周围软组织撕裂、出血等外伤情况和其他病变。

欲取脊髓,可先让尸体呈俯卧位,在胸部置一木枕垫高。然后从枕骨突起开始,向下沿脊椎棘空直至骶骨,将皮肤作一直线切口。去除棘突和椎弓周围软组织,在棘突两侧,用单板锯或脊椎锯锯开骨质,再用骨钳钳去骨片,暴露硬脊膜,检查脊膜外出血等病变。脊髓上端位于第一颈椎,此处不易锯开,可自其下方将脊髓从椎管拉出,然后用剪刀剪断硬脊膜和脊神经,至此便可将脊髓全长包括马尾分离和取出。或连同硬膜取出整条脊髓。沿前后正中线剪开脊髓硬膜检查。然后放福尔马林液固定一周左右进行检查。各段切面情况要注意观察灰质、白质变化情况,有无出血及软化灶,脊神经和椎管有无异常变化。

(六)骨髓检查

取胸骨骨髓时,可持钳压胸骨挤出骨髓,或者从切面上刮取骨髓。切取之骨髓,须把混杂的骨碎片剔净,如仍有骨碎片时,可放于新加醋酸较多的芩克氏液中固定,可帮助脱钙。其后,不必再脱钙即可按通常方法切片,其骨髓细胞染色比用强酸脱钙者好。四肢长骨骨髓检查,在血液病时有价值。常于该处皮肤作10厘米长的横切口,分开骨表面附着肌肉及肌膜,然后选择2厘米的两点锯入。待锯至约达该骨厚度的1/3时,换用凿及锤轻轻凿去该表面骨片,显露骨髓。然后用骨匙自该处刮取足量之骨髓组织放在吸水纸上堆成一堆包好,投入固定液内固定。

(七)关节检查

 必要时才进行。可行膝、踝、腕等关节剖开检查。以膝关节为便:膝关节检查:将尸体腿伸直,在关节皮肤上U形切开。U形切线之基底应划过髌韧带之上,两侧切开后,将皮瓣及其下的髌韧带、髌骨、股直肌及其周围组织向上翻转,同时弯转下腿,则股骨及胫骨之关节面均显露,可详细检查或取下。检查关节腔有无积液,异常物质,关节软骨、滑膜是否光滑或破坏,病灶。膝关节切开法见图19-8

 

 

19-8第三版图22-8

 

 

 

 

 

 

19-8  图示皮肤切开翻转暴露膝关节

 

第六节  法医病理学尸检中选择性检查

 

法医病理学尸检时,除按常规进行认真、仔细的进行尸体检查外,有些案例在了解案情和死亡经过后,必要时还需做一些局部的特殊检查,这些局部的检查有时是关键性的,否则将会导致检案的失误,对我们能准确的作出尸检结论有很大的帮助。现将这些必要的局部特殊检查介绍如下:

 

一、空气栓塞的检验

 

1.检验的目的和意义  检查有无空气栓塞及空气的含量,从而为判断是否因空气栓塞致死提供证据。

2.需做空气栓塞检查的案例  空气栓塞是指多量空气进入血循环或溶于血液内的气体迅速游离,形成气体栓塞。包括静脉空气栓塞和动脉空气栓塞两种,以前者多见。动脉空气栓塞,即全身性空气栓塞,是指定空气经肺循环进入体内造成的全身空气栓塞。见于胸腔手术等情况。静脉空气栓塞,即肺空气栓塞,是指定空气经静脉或静脉窦进入体内造成的空气栓塞。常见于:①在诊治过程中或手术后随即死亡或在其后短时间内死亡者。如静脉输液、输血,人工气胸、气腹,分娩、人工流产、输卵管通气术、前置胎盘,上颌窦穿刺冲洗,颅腔、胸腔手术及心导管检查、血管造影等。②交通事故或其他意外事故,使颈部或其他部位静脉破裂而死亡者。③减压病,是指溶于血液内的气体因体外在气压聚减而迅速游离,引起的气体栓塞,不属于上述两种情况,故不能用此方法检验。

3.检验方法步骤  ①静脉空气栓塞的检查,应在开颅、开腹、解剖颈部之前进行。②打开胸腔时,尽量不要损伤锁骨下血管,以免导致含有空气的血液经破裂血管进入体腔,影响检验结果。可暂不切开胸锁关节和第一、二肋骨,而在第二、三肋间处切断胸骨体,打开胸腔。③开胸后,于原位在心包前壁作一纵形切口,检查心包腔有无积液及其颜色和数量。④用血管钳或有齿镊夹住切口边缘并向上提起,使心包腔呈囊袋状张开。⑤加入清水完全淹没心脏后,用解剖切刺破右心室,并旋转刀柄数次,若有水泡从水中涌出,即证实有静脉空气栓塞。⑥若需定量检查,可用一个300ml的长量筒,盛水后倒压在右心上方的水面上,再刺破右心室,将涌出的空气泡上入量筒内,即可判定空气量。

4.检验注意事项

1)如濒死期患者曾开胸做心脏按摩术,心包被剪开过,不能做上述盛水穿刺试验时,可用20ml注射器,吸水约5ml,穿刺右心室,见有大量气泡涌入注射器内,亦可诊断。

2)尸解时应注意检查右心室内有无血性泡沫。

3)疑为静脉空气栓塞的尸体,应尽早做尸解,如右心及大静脉内因尸体腐败而出现腐败性气泡与空气栓塞较难鉴别。不过一般尸体腐败时虽可产生气泡,但量少。

脑顶部血管内的空气泡绝大多数是开颅除去颅盖骨时从矢状线撕破硬脑膜而致空气进入脑血管,这是一种常见的人工产物,勿误诊为空气栓塞。

 

二、脂肪栓塞的检验

 

1.检验的目的意义  检查尸体血管内有无脂肪栓塞,为判断是否因脂肪栓塞致死提供证据。

2.需做脂肪栓塞的案例  凡死前有烧伤、皮肤有大面积挫伤,做过骨科手术或有长骨骨折、乳腺切除、油剂注射者及部分交通意外损伤的案例,应作本项检查。有时脂肪肝患者发生急性肝坏死时也可致脂肪栓塞。

3.检查方法  尸解时取肺、脑、肝、肾等组织做组织切片或冰冻切片,苏丹Ⅲ染色,镜检见血管内染猩红色小滴为脂滴。

4.注射事项  常规HE染色切片镜检见有较多空泡而疑空气栓塞时,必须经脂肪染色(苏丹Ⅲ染色)证实,方可确定。

 

三、气胸、胸壁开放性损伤的检验

 

1.检验的目的意义  检查有无气胸,为判断是否气胸所致死亡提供证据。

2.需做气胸的案例  疑有肋骨骨折断端刺破肺膜和肺组织、大泡性肺气肿及肺脓肿破裂者或在颈、胸及上腹部进行过针刺治疗者。

3.检查方法  应在开颅、开腹及解剖颈部之前进行。方法是:在胸部正中做一纵形切口,将皮下组织剥离至两侧腋中线处,提起使其形成袋状,盛水后用刀在水面下刺破肋间间隙,若有气泡冒出水面,即可证实所胸的存在。如有胸壁的损伤,则证明是开放性胸壁损伤。

4.注射事项  剥离胸壁软组织时注意不要剥破肋间肌和胸膜,以免空气经破裂处进入胸腔造成假阳性结果。

 

四、心脏传导系统的检验

 

检查心传导系统病变,常须作大量切片染色,而且除完全房室传导阻滞外,其它传导紊乱不易查出。需要时可选切组织块作连续切片或间断连续切片检查。窦房结(SAN)位于上腔静脉与右心房交界的界沟或界嵴上方,也即右房最上方与上腔静脉连接处,其中心有右冠状动脉可助显示(见图19-9)。取组织块时,可在上述部位纵切含上腔静脉及右房各半,宽约3~4cm之组织,纵切成3~6个组织块包埋。

 

 

19-9第三版图22-9

 

 

 

 

 

 

 19-9  窦房结的位置      

1.上腔静脉    2.腔耳角    3.窦房结    4.界沟

5.固有心房    6.上腔静脉    7.右心耳

 

房室结及房室束:肉眼观不易辨识,死亡时间未超过90min者,用碘液涂抹室中膈表面后,可见左束支因含糖原而变蓝,但主干及右束支因位置深不变色,取组织块时可按区域切,其后界为冠状静脉窦口,前界约在右室动脉圆锥下之室上嵴,上距房中隔基底1cm,下在室中隔上部2cm(见图19-10),厚为房中隔室中隔全层。取下后纵分为2~4平行小块切片,或只上2/3段纵切显示房室结主干及右干,下1/3段宜横切以显示左支。房室病变的临床意义较大可作连续切片,每切15片留下1片,再从留片中隔2片取第3片染色镜检。一般病例取材可沿上述左心房至左心室之切线,在后室间沟附近切取,此块组织应包括左心房室心肌、心内外膜以及二尖瓣膜之部分组织。有风湿性心肌炎或其它心肌病时,Gross推荐在下列部位取组织块:①左心房下后壁部;②左心室后上壁;③左室乳头肌;④二尖瓣前页及相邻之主动脉瓣页;⑤肺动脉瓣及肺动脉;⑥右房与右室交界区,包括三尖瓣之室中隔瓣页;⑦⑧左右心耳。此切法包括各瓣膜,若怀疑心肌有缺血性梗死时,Reiner建议在下列部位切取组织块:①左室前壁及邻近之室中隔,在心尖上2cm处;②左室后壁;③左室后壁基底部及相邻之室中隔;④前乳头肌及其下之心肌;⑤右室后中段及邻接之室中隔;⑥右室前壁中段,在肺动脉下或包含肺动脉瓣;⑦右房后外壁;⑧左房后壁。如眼观有病变时,可随病变部位有变动取材。

 

 

 

   19-10第三版图22-10

 

 

 

 

 

 

                     19-10  房室结位置示意图

1.下腔静脉瓣  2.心最小静脉  3.冠状窦口  4.房室结

5.U”形曲   6.房室结动脉  7.右房室环  8.卵圆窝

9.冠状窦结    10.Todara   11.Koch三角 

12.中心纤维体   13.室间隔膜部  14.室间膈右房部

 

五、肺动脉栓塞及相关血管的检查

 

1.检验的目的意义  检查下肢及盆腔静脉有无血栓,为肺动脉栓塞致死者找到血栓来源。

2.需做此项检查的案例  生前长期卧床者;下肢外伤后死亡或并已发现有肺动脉栓塞死亡者。

3.检查方法

1)下肢静脉血栓的检验:尸体俯卧位。从足跟至月国窝直线切开皮肤,并向两侧分离,暴露月国窝静脉,剪开检查血栓。或切断腓肠肌跟腱,再自下而上将腓肠肌与骨分离,然后以2cm的间距对腓肠肌作横切面。从横断的静脉中如迅速突出坚实呈香肠样结构者为血栓,并注意血栓的部位、大小和长度;不迅速突出而呈松驰块状物为死后凝血块。也可在大腿内侧切开皮肤、肌肉,自股静脉断端开始纵形剪开,观察有无血栓及其部位、大小和长度。

2)盆腔静脉血栓的检验:尸体仰卧位。打开腹腔后,分离腹膜,检查卵巢静脉、子宫静脉、阴道静脉及髂内静脉有无呈条索状增粗、变实、质硬的血栓及炎症的改变。再从各韧带的外侧处切断子宫及附件与盆腔壁的连系,将子宫、附件及各韧带一起取出,仔细检查各主要静脉内有无血栓形成。

 

六、心肌肥厚的检验

 

肺心病或其他情况需要检查心肌肥厚常以心室壁厚度来表示。但是心室壁厚度并不是心肌肥厚的一个可靠指征,因为当心室腔扩张时,心肌肥厚可被掩盖,尤其对右心室轻度或中度肥厚更是如此,秤取整个心脏重量同样也不是心肌肥厚的可靠指征,事实上重量有大部分是心肌以外的结构而非心肌。欲求得心肌肥厚的正确程度,必须改进测定方法,多年来有许多人在从事这方面的研究,兹介绍其中比较可靠和可行的方法如下:

检查半月瓣后,在其上方约1cm处切断主动脉和肺动脉,然后从后面打开心房,把心房和心室腔内凝血块冲洗干净,检查二尖瓣和三尖瓣以及心房内部。把棉花充塞心腔,使心脏维持原形,在10%甲醛溶液中固定72~96小时(在甲醛中固定太久可丧失固有重量的10%,但4天内重量变化不大),剥离冠状动脉主干主支,并作切面检查。

 

第七节  法医特殊类型的尸体检查

 

法医在尸体检查时常会遇到一些特殊类型的尸体,如碎尸、尸体发掘(开棺验尸)、高度腐败的尸体、白骨化尸骨、传染病尸体以及群体死亡(车祸、空难、中毒)等,这类尸体的检查难度较大,又具有一定的特殊性,与常现尸检有所不同,因此,作为法医工作者应掌握这些特殊类型的尸体检查。

 

一、未知名尸体检查

 

1.概念  不知姓名又一时无主认领的尸体,称为无名尸体。无名尸体的检验多见于人口流动度大、交通繁忙的城镇、车站、码头及江河湖泊,偶见于边远山区或野外荒地。

2.检验的目的任务  除要解决一般法医尸解应解决的问题外,应重点注意发现个人特征,为查找尸源及认定死者提供线索和证据。

3.方法步骤

1)注意尸体所处环境、位置,确定是否原始现场。

2)分别拍摄死者的全身和面部照片。

3)详细检查衣着服饰特征及随身所带物品,尽可能发现有关线索。

4)除常规尸检项目和内容外,重点检查尸体外表的个人特征。包括性别、身长、体型、体重、营养及发育状况、有无畸形、残废、头发类型及特点、脸型、肤色、眉、胡须、齿列、有无龋齿和义齿,手足的职业特点、指甲长短和形状,唇、甲有无染色,皮肤有无文身、特异瘢痕和其他病理改变及某种类与分布特点,戴饰物的类型和特征,尸体及衣物的卫生状况等。

5)解剖中应特别注意胃内容物的种类、性状及消化程度,内脏器官有无寄生虫病,骨骼有无骨折及其部位损伤和愈合情况。

6)采取血液、毛发作血型及DNA测定;采取指纹备作对比。

7)女尸要检查有无妊娠及被奸情况。

8)采取必要适量的检材辅助检验。

最后根据案情调查、现场勘查、尸体检验和辅助检验等作综合分析,提出个人识别的依据,确定死因,推测死者的年龄和死亡时间,判断案件性质。

 

二、碎尸检查

 

1.概念  尸体受暴力作用而被分解成数段与数块,称为碎尸或肢体离断。既可见于刑事犯罪案例,亦可见于民事纠纷如工伤事件及交通事故,以及地震、洪涝等意外灾害时。偶见动物对尸体的毁坏、水中尸体如被轮船螺旋浆叶片切削或随急流冲击礁石等所致的碎尸。刑事案例中,法医检验碎尸的主要对象,是罪犯杀人作案后,为掩盖或毁灭罪行而移尸灭迹所致的碎尸。

2.检验的目的任务

1)种属鉴定,所发现的碎尸段块是否人的肢体和内脏器官组织。

2)是否属同一人。

3)推测或确定尸体的性别、年龄、身长、职业、血型、容貌及其他个人特征。

4)确定死亡原因。

5)推测死亡方式和死亡时间。

6)推测碎尸的时间、方法手段及其工具。

7)推测罪犯的职业及碎尸的目的。

8)收集其他有关犯罪证据。

3.检验的方法步骤

1)现场勘查:了解案情后,认真仔细地进行现场勘查。碎尸案例的现场可有杀人、碎尸和转移、丢弃碎尸段块的几种现场。故在勘查现场时,应尽量找全尸块,以便获得个体识别和扩大侦破案件的线索。

2)保留物证:检查转移、丢弃碎尸段块所用包装和容器的种类,常见的包装有衣服、布单、木箱、纸盒、纸箱、麻袋、塑料袋、尼龙袋及捆扎的绳索等。

3)检查碎尸:先对碎尸的各部分逐段逐块地检查。根据形态学特征确定部位,观察各部位死后变化的程度、分布特点,表面有无损伤、病变及其形态特征,注意离断面的损伤特征、有无病变。对不同部位的各种损伤要注意区别是生前伤还是死后伤;是分尸形成的还是其他暴力所致。然后按解剖部位拼拢,检查有无残缺。待拍照后再进一步检查。对较完整的段块及器官,应按一般法医学尸体解剖常规进行检验。

女尸要检查生殖器官,判断有无被强奸。新生儿尸体应注意是死产还是活产。

4)检查碎尸的附着物:观察各碎尸段块的表面和离断面有无附着物及其种类、大小、颜色、形状,并收集、分装、编号送检和留作物证。如有衣服或衣服碎片,应按检验其衣着特点。

5)采取必要足量的检材:如病理切片、生化或毒物化验检材等,但应视各个案例的具体情况而定。

6)采取各种文证、物证:如票证、卡片、纸块、血痕、毛发、牙齿、指纹等并及时送检。

 

三、新生儿尸体检查

 

(一)婴儿尸表检查

包括性别判定、体重、身体长度及各长度等测量、及发育程度的检查,初步判断是否为新生儿以及新生儿的发育程度。注意表有无畸形:如有无腭裂、肛门闭锁、脊柱裂、大头颅(脑积水)。

(二)尸体内部检查

1、头部剖验  头部剖验的方法很多,其中以篮状切开法比较实用,这种方法可以充分检查大脑镰及小脑幕的裂损。

自一侧耳后经颅顶向对侧耳后切开头皮,并将皮瓣分别向前、向后翻开。检查头皮下有无出血、血肿、骨膜下血肿及骨折等。用尖头剪刀的一刃插入人字缝后囟门的外侧角处(距矢状缝约5.0mm),沿水平线向外、向前,经颞骨直达额前近正中(距额缝约5.0mm)处剪开颅骨,剪刀转向上方经前囟门外侧角(距矢状缝约5.0mm),向上、向后,剪开额骨、顶骨,直达人字缝原始起点。再以同样的方法剪开对侧颅骨。至此可将剪开的骨片分离,暴露两侧大脑,中央仅留一条1.0cm宽的骨桥,形似篮状,见图19 -11

19-11

 

 

 

 

19-11 篮状切开法

A篮状切开法图示   B 篮状切开后脑组织

 

剪开颅骨时,注意勿损伤脑膜及脑组织。

观察有无硬脑膜外出血。仔细检查脑顶部、软脑膜静脉的末端进入上矢状窦处有无出血。向侧面推开大脑半球,检查大脑镰,在大脑镰与半球中部有无血肿,大脑镰的两层硬脑膜之间有无血肿。然后剪开上矢状窦,检查有无血栓形成。

剪开大脑镰前端附着处,将大脑额叶向上、后抬起,切断第2至第6对脑神经,并在小脑幕切迹处水平切断桥脑,取出大脑及上半部桥脑,暴露小脑幕。检查小脑幕有无撕伤、血肿等。

检查小脑幕后,沿枕骨外侧缘向颞骨边缘剪断小脑幕,切断第712对脑神经,再用细长刀尽可能深地切断脊髓。然后取出颅后窝的内容,即将小脑连同下半部桥脑、延髓及部分脊髓一并取出,分别检查。

剪开并检查各部位硬脑膜窦。各部位的检查方法基本上与成人的相同。

2、胸腹部剖验  胎儿血液循环与成人不同,因此,剖验新生儿尸体时要详细检查脐动脉和脐静脉,切开颈部、胸部皮肤与成人相同,但要改变腹部的切开法,切至脐的上方时,切口处分向两侧,直达左右髂骨处切开,先切左边,暴露脐静脉。将脐静脉分离至肝门,剪开观察静脉内容物。将腹部三角形皮瓣向下翻转,检查脐动脉及腹腔内脏器官。测量膈肌高度,肺未吸气时,婴儿右侧膈肌高度在第四肋,完全吸气后膈肌降至第五或第六肋间,左侧膈肌位于第六肋间。

前胸皮肤切开后,分离胸壁皮肤及皮下组织,向左右外翻,暴露胸廓,观察胸廓有无异常。距肋软骨交界处约1.0cm处斜向剪断肋软骨,分离胸锁关节。然后以左手持胸骨,右手用刀分离连于肋骨上的膈肌、结缔组织、缓缓揭去胸骨,暴露胸腔,检查胸腔内容物。观察肺脏颜色、质地、有无充气等。常规剪开心包腔,检查心包腔内有无积液及颜色,观察心脏表面有无出血点等。

将舌、咽、软腭及喉头与周围组织分离,两手伸入牵拉上述组织,在喉头下方结扎气管,在膈肌上方结扎食管,在食管结扎上方切断食管。然后将舌、颈部脏器连同心、肺等胸部器官一并取出。

3.动脉导管检查方法

在心脏和肺脏分离之前,先于心尖部剪开右心室,沿室间隔左侧剪开肺动脉。动脉导管位于主动脉与肺动脉之间,可用探针试其有无闭锁。

4.先天性心脏病的检查

在心、肺未分离时检查心脏。按常规剖开右心房与右心室,注意室间隔有无缺损,三尖瓣有无异常。然后可用探针插入肺动脉,观察有无狭窄情况,若探针出现于主动脉弓部,则可能是动脉导管未闭,也可能是移位的主动脉,需进一步检查分辨。剪开肺动脉后,若见半月瓣后动脉窦有冠状动脉开口,则证明为主动脉移位。按常规剖开左心腔,注意室间隔有无缺损,瓣膜有无异常。

 

 

四、老年人尸体检查

 

老年人由于年龄的增长,无论是细胞、组织或器官均发生一系列的变化。组织细胞会出现一系列的退行性病。如器官重量减轻,细胞数量减少,有些细胞内出现脂褐素沉积,间质增多和大分子蛋白的交联等。其次,老年人在长期的生活过程中难免发生过疾病,因而在体内留下多种病变的后果。老年人尸检时,必须对这些特点给以足够的重视,才能作出正确的诊断。

(一)区分衰老性变化和病理学改变

1.心、血管系统的衰老性变化  心脏是人体不因增龄而发生萎缩的器官;相反在80岁以前随着年龄的增加,重量反而增加。据我们的统计70多岁老年人,心脏重量在350g左右是正常的。这可能与老年人血管的弹性减退、血管扩张能力降低、外周阻力增加,加重了心脏负荷和能量消耗有关。

组织学上心肌内出现较多的脂褐素,间质和血管周围纤维组织增多,右室心肌间或收内膜下可出现少量灶性分布的脂肪组织。

在窦房结、房室结肌性成分减少,纤维组织增多,并常见脂肪组织。这可能是老年人易于发生心律失常的形态学基础。

心瓣膜轻度增厚,失去原有透明度和光泽。主动脉瓣常出现主动脉瓣小结增大,有时可出现毛刺样赘生物。于二尖瓣闭合线上缘变薄,并可出现大小不一的卵圆形小孔。在闭合线下缘因粘液变性而出现结节状增厚。50岁开始在瓣膜环常发生钙化,严重时可出现1~2cm大小的结节,将二尖瓣推向心房。

主动脉随年龄增大弹性减退,长度延长、管腔扩张、内膜增厚,尤以胸主动脉明显。其它中、小动脉的老年性变与高血压的血管变化不易区别。只有结合临床、年龄等各方面的因素综合考虑才能作出明确的判断。

2.肾脏的衰老变化  老年人尤其70岁上的老人肾脏,体积变小,重量减轻,表面可呈颗粒状,常可见微小的囊肿。镜下肾小球囊扩张,肾小球襻变小,部分明小球发生纤维化。远曲管扩张、肾髓质间质增宽并随年龄增长而逐渐明显。

3.肝脏  肝重量减轻,体积缩小,颜色变深。常出现多倍体细胞,表现为核增大、深染,以小叶中间区为多见。胞浆内有多量脂褐素沉积。

4.胰腺  老年人胰腺外分泌腺发生萎缩、脂肪组织增多,而胰岛不萎缩,有时甚至于增大,常可见部分胰岛位于脂肪组织内,即所谓胰岛的分离现象。

5.肺  老年肺的主要变化是呼吸性支气管、肺泡管和肺泡扩张。Heard测量了不同年龄的呼吸支气管和肺泡管的直径,发现成年人为0.4mm,而60岁以上的老人则接近1mm。如果超过1mm,则属于肺气肿范围。此时通常有肺实质的破坏。

(二)老年人发生多种疾病

老年人常患多种疾病。其中许多不影响健康的疾病,如牙齿脱落、老年斑等均不包括在内。由于老年人患多种疾病,因此诊断主要疾病和分析死亡原因时,必须全面考虑,才能作出正确判断。

老年人原发癌增多,原发癌最多见的是前列腺癌和肺癌。消化系统的肿瘤也十分常见。因此必须对可能患肿瘤的器官进行仔细的检查。

(三)老年人死亡原因的分析

老年人的死亡原因同主要疾病的诊断并不一定相同。有的主要疾病并非病人死亡的直接原因。如较广泛的脑梗死病例,其死亡原因往往是呼吸道感染,而不是脑梗死本身。又如许多高龄老人,尤其是90岁以上的长寿老人,由于对环境的适应能力减弱,当周围环境发生较大的改变时,即使较轻的感染,如感冒也可导致死亡。其次,老年人的组织和内脏器官功能衰退,当发生肺部感染或心律紊乱时均可引起心、肺、肾、胃、肠道等多器官衰竭而死亡。

老年人由于活动少,长期卧床,而红细胞、血小板凝聚功能和纤维蛋白原含量随年龄增高而有增长的趋势,因而易于发生血栓形成,造成肺动脉尤其肺内小动脉的血栓栓塞。所谓骨髓栓塞在老年人尸体解剖比较常见,但很少有实际意义,它的发生原因主要是由于作心外按摩时发生肋骨骨折所致。

 

五、尸体发掘

 

1.概念  对已埋葬的尸体挖出进行检验,称为尸体发掘(exhumation)。随着火葬的实行,尸体发掘现已较少见。

2.需进行尸体发掘的案例

1)对死因或死亡方式有争议又未进行法医学尸体检验者。

2)虽经检验,但未能澄清疑点或检验所获材料不齐或证据不足,需再次检验或复核检验者。

3.检验目的任务  获取有关罪与非罪的证据,解除各种怀疑和解决尸体发掘前提出的诸如死因、死亡方式等有关问题。

4.检验的方法步骤及其注意事

1)详细了解案情、尸体发掘的目的,分析尸体发掘的价值及其可行性。

2)遵守我国《尸体解剖规则》和当地的风俗习惯,全部发掘工作应在司法机关主持和有关人员的密切配合下进行。

3)做好充分的准备工作,包括组织、思想、检验条件和检查器材、工具的准备。对可能难以解决的问题和疑点应事先向委托单位及有关人员解释说明,尽可能通知死者家属和(或)死者所在居委会或行政村派负责干部到场。

4)尸体发掘前了解尸体埋葬的时间、地点、方式及埋葬处的水土情况:了解土埋尸体包装情况、棺葬者的棺材质地、衣着情况,有无随葬物品及其种类,并在尸体发掘时拍照、记录和检查。

5)观察尸体死后变化的程度及有无损伤、毁坏。可搬动的尸体应抬出棺外检验。白骨化者应取出全部尸骨,或者应就地检验。

6)具备解剖条件的尸体,应按一般法医尸体解剖常规进行,或者根据检验要求和尸体腐败程度,尽量进行检验。

7)除进行一般项目检验外,对不同死因的尸体,应按不同的检验方法和步骤进行。如疑为机械性损伤致死的尸体,应检查各部位有无损伤,若有损伤要详细检查损伤的部位、数目、种类、形状及特点,但应注意动物对尸体的毁坏情况和腐败对尸体的影响。

8)注意收集有关检材和物证。特别是对已腐败的尸体,应尽量采取可能发现的有价值的检材和物证。如骨骼的损伤、创腔内金属异物和肿瘤、结石、动脉粥样硬化等病变。对疑为中毒死亡的尸体,未腐败者可按常规取材,否则应根据尸体腐败的不同程度采取有关检材。除应收集尸体的毛发、骨骼、指甲和牙齿外,还应采取相应器官部位的肉泥或泥用作检验,同时采取棺外及附近的泥土作对照。

9)检验结束后,应按照有关规定和当地习俗组织人力处理好尸体及坟墓。

 

六、传染病尸体检查

 

传染病尸体检验,再法医尸检中时有遇到,由于传染病的传染特点及其对人类的危害性,故应引起法医工作者的高度重视。既要做好自身防护工作,也要防止传染他人。在做尸体解剖时,除应按常规进行尸解外,关键做好劳动保护。

1.了解案情时要详细了解有关临床病史和个人生活史,分析是否可能患有传染病。

2.对任何疑为传染病死亡的尸体进行法医学检验时,一定要做好有关防护准备工作。①准备消毒器具和药品。②应有良好的工作环境和检案条件,如尸体最好搬运到条件较好的解剖室(中央空调、通送风设备良好)进行尸检,配备必要的防护工具和有关物品,如面罩、防护眼镜、防护衣等。③尸检工作人员要戴面具、防护眼镜、口罩、双层手套、穿长袖衣服并加穿一次性塑料或尼龙工作服。④尸检期间禁止其他非工作人员进入检验场所或解剖室。⑤尸检后,尸检工作人员要彻底洗手,消毒;对用过的解剖工具、解剖台及地面等要进行彻底消毒;对所有用过的一次性用品应送规定地点销毁;对尸体处理应用一次性塑料尸体袋包装,防止血液、体液污染地面和运尸工具。

3.尸检者应精通业务、技术熟练、操作准确、动作轻柔,勿使液体及组织外溅、减少地面和空气污染,避免自身损伤;应尽量使用器械操作,减少不必要的接触;取出病变内脏器官组织时要小心谨慎,取出后很快进行称重、测量大小、作外表观察和检验后,可不切开,立即放入缸或桶内固定。若急等检验结果,可将标本放在盛有固定液的大缸或大桶内数分钟再切取小块组织检材固定、制片、镜检。

 

七、交通损伤尸体检查

 

随着交通事业的发展,交通损伤日趋增多,因而交通损伤的法医学尸体检验已较多见。群体性的重大交通损伤,由于情况复杂、伤亡人员多,给法医学尸体检验增加了检验难度和工作强度,应引起注意。

交通损伤按交通工具的种类及损伤发生的地点分为:①陆上道路交通损伤,包括火车、汽车、电车、摩托车、拖拉机、机动三轮车等机动车辆和自行车、人力三轮车、马车等非机动车辆所致的交通损伤;②水上交通损伤,包括各种客、货机动轮船、汽艇、汽垫船、木船、帆船等发生的交通损伤;③空中飞行意外,主要为客机失事、热气球意外等;④地下交通损伤,包括地铁、矿井运输车辆所致的交通损伤。其中,以汽车所致的道路交通损伤最常见;空中飞机失事时的法医尸体检验的难度和工作强度最大。

1.检验目的任务

1)确定是否交通损伤及是何种交通损伤。

2)确定伤亡人数及进行个人识别。

3)区别司机、驾驶员、飞行员和乘客或其他工作人员。

4)根据人体损伤形态特征和分布特点,结合案件、现场勘查情况及辅助检验结果分析案件的性质。

2.检验的方法步骤及注意事项

1)了解案情、收集有关资料。群体性交通损伤的尸体检验首先要了解所发生交通损伤的种类、事故发生的时间、地点及当时的气候情况,现场是否已被破坏;了解该起交通损伤所涉及伤亡人员的数量、性别、年龄、种族、国籍等情况,伤者是否已被送往救治,死者是否已被移尸。

2)赶赴事故现场前,应尽快做好检验的有关准备工作。

3)进入事故现场后观察现场的类型、大小范围及特点。注意伤亡人数及其分布特点。首先确定是否死亡,若未死亡,应立即就地抢救或送往附近医院急救。

4)尸检时,除按常规方法对各个尸体进行检验并进行个人识别外,还要将所收集的不同尸块按照解剖部位拼拢查对。若死亡人数多、尸块较小难以合拼时,应将不同尸块分别包装、编号存放,并绘简图标明发现地点,这对飞机失事案件尤为重要。

5)采取检材、物证时除应注意收集与查明死因、死亡方式有关的检材、物证外,还应注意发现和收集与交通损伤的性质有关的检材和物证。

3.检验注意事项

1)群体性交通损伤因伤亡人数多,工作量大,法医检验时要统一组织安排、分工合作。

2)交通损伤虽多属意外,但其中不排除有违章驾驶、不遵守交通规则和操作规程者,也有利用交通工具谋杀或自杀者,故要认真调查,仔细检验,寻找罪与非罪的证据,必要时重建事件的发生经过进行分析。

3)因群体性交通损伤情况复杂,不同人员在交通工具内或外的方位不同,身体所处状态不同(如坐、立、卧位或工作),故各人的受伤情况不一,因而死因可能各异,既可死于各种损伤,亦可能死于窒息、中毒、电击或烧死等。因此,应注意检验损伤的部位,致伤方式和原因。

4)对空难中损伤的法医学检验,还应注意服从现场的统一指挥。

 

八、医疗纠纷的尸体检查

 

在医疗工作中,由于医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生分歧而产生的纠纷称为医疗纠纷。如系医务人员之过称为医疗事故。根据我国2002年颁布的《医疗事故处理条例》规定,法医参与医疗纠纷所涉及尸体剖验鉴定的目的是协助各医疗事故鉴定委员会确定医疗纠纷的性质,即鉴定病员的伤亡是由医疗事故所致,还是非医疗事故所致。

对医疗纠纷尸体进行法医病理学鉴定有重要意义,通过检验可以明辨是非。如是医疗事故则可以揭发有过失的医护人员不负责任的工作态度,不良工作作风,发现医疗技术上的薄弱环节及医疗规章制度是否健全合理等,从而促使医护人员从思想上、业务水平上以及医院管理等方面进一步改善提高,从而减少并杜绝医疗事故的发生,充分保障病人的身体甚至生命免受不必要的侵害。如属非医疗事故,则可以保护医护人员的荣誉不受侵犯,保护他们行使正当医疗活动的权利,维护医院的正常秩序,同时通过尸体剖验还可以为临床医院提供丰富的资料,对提高疾病的诊断、治疗水平有着积极意义。

法医在参与医疗纠纷尸体鉴定时应注意以下几点:

1 首先在尸体解剖前应详细听取有关情况汇报,查阅所有与死者入院以后有关医疗、护理等临床病历资料,应用医学、法医学知识对死亡原因先作出初步诊断;如手术病人突然死于手术中则应考虑可能系手术或麻醉方面的意外,操作不当等等所致,则应重点检查有关部位等。在全面、规范、正确的尸体解剖基础上,重点检查有关的内脏器官组织。

2.对于因手术或麻醉中死亡病人,可将手术部位,麻醉部位(如硬外麻醉进针部位)等作为重点剖验。检查手术区的血管、器官组织、切口的缝合、结扎情况,注意结扎线、缝合线有无松动、滑脱,有无误扎或误切、误伤血管、器官,有无异物存留手术部位。如有出血,则需估计出血量,确定出血系正常手术出血还是因误伤血管所致,当积血过多一时不易寻找出血来源或因广泛感染(如肠破裂致弥漫性腹膜炎),宜采取内脏器官连合取出,然后仔细检查,条件许可情况下可以先大致检查后再固定2~3天后再次检查,固定时动作要轻柔以防造成人为损伤。硬膜外麻醉时,应沿进针部位解剖椎管,脊髓,确定是否穿刺针误入蛛网膜下腔,提取脑脊液测定麻醉药品含量,采用乙醚等吸入麻醉或采取药品静脉麻醉时,应采取血液体液测定药物浓度,采集血液时应注满试管,然后密封,及时、迅速化验。

3)对疑为因输液、输血错误引起过敏性休克等致死者;或因针刺不当引起空气或脂肪栓塞,解剖时应注意有关病理改变;值得提出的是在产科死于分娩中的产妇,应特别注意检查有无羊水栓塞等。

4)不应忽视尸表检查,有些尸体通过详细尸表检查往往可以对死因作出初步推断,如死于大失血者,往往尸斑浅淡,量少等。

5)解剖力争尽早进行,对于解剖时间距死亡后已达24小时以上者,应特别注意区别内脏器官(如胰腺)死后变化与病变的鉴别,不可将死后胰腺自溶误认为急性坏死性脂腺炎等。

6)当发现内脏器官有病变不可轻易作出误诊、漏诊的鉴定结论,应注意区别该器官病变是否可以出现明显的症状、体征,是否可以引起死亡。同时与医院内猝死相鉴别,如发现死者心冠状动脉粥样硬化,而医生并未作出冠心病的诊断时,应注意判断其病变程度是否在该医院现有条件下能做出诊断。

7)药物的化验对解决各类药物用药过量,错用等有重要意义。应采集病人剩余药品,用过的容器、安瓿、注射器、病人排泄物、体液以及用药部位的组织等及时进行药物化验。

8)医务人员应警惕,患者家属等利用医疗之机故意加害病人,如利用手术后投毒或输液过程中进行犯罪活动等。

 

第八节  法医病理学的取材、固定及送检

 

通过尸体解剖虽然在相当一部分案例中可以得出结果,但实际工作中,尤其是在损伤疾病需要鉴别的案例中,仅凭肉眼观察的尸检所见是不够的,而且有时不能解决问题,甚至产生错误的结论。因此,一个完整系统的尸体解剖除了肉眼检查外,组织病理学检查应是其中的一个重要的组织部分。原则上,每例尸检的各个器官和重要组织,无论大体检查有无病变,都应取材备查。

对于部分检案单位,限于条件,可能不能独立完成组织病理学检查工作,此时便涉及尸体解剖检材的采取、固定和送检等问题,而这一系列的工作的好坏,对于后期组织病理学检查的效果和鉴定质量都会带来较大的、有时是决定性的影响。

 

一、病理组织学检材的取材注意事项

 

病理组织学检材过程由两个步骤组织:①尸体解剖时从整个器官上可能在有病变或外伤处切下小的组织块,放入福尔马林中固定;②从固定后的组织块上再切出制片用的组织块,以适合于制片、染色的要求。

(一)尸体解剖时取材注意事项

1.组织标本的选择十分重要,取材时需主要鉴定者本人操作或临场指导,以便显微镜观察时进行对照。

2.检材包括各器官的不同组织。一般各器官都要在不同的部位切取组织块数块,备作切片检查。如某些器官的损伤或病变较复杂时,组织块的切取数目应相应增加,以便进行较全面的检查。

3.取材的部位应根据实际需要选择,所取组织一般应包括各器官的全部结构或全层,有浆膜的器官(如肺、肝等)组织块中要有一块带有浆膜;损伤与病灶区取材时要带周围的正常组织,如从创口取材,应与创口长轴相垂直并包含一定的创缘和创周组织,对索沟的取材应与索沟走行的方向垂直条状组织块(含索沟及两侧正常组织)制片检查。

4.切取的组织块的大小一般为2cm×2cm,必要时可取较大面积的组织块,可较全面地观察病变,又便于以后修削制片组织块;切取组织块的厚度不宜太厚(尤其是肝、脾、肾等实质性器官,如果切取太厚,由于固定液不能短时间渗入组织内部,往往表面虽已固定,内部却继续自溶),一般组织块厚度为0.2~0.3cm为宜。

5.组织器官的切面方向,在管状器官一般横切,也可纵切如小肠因有环行皱臂故以纵切较好;肾纵切,脑一般取与表面和脑沟成直角的方向作垂直切面;肝、脾、胰等纵横切均可。

(二)制片用组织块的取材注意事项

1.尸体解剖取出的完整器官一般在固定3天左右后,可进行组织病理学检验的检材采取;如果是尸检时已取的小组织块,可在固定1~2天后进行取材。

2.以不同形状或大小来区别双侧器官或同一器官的上下组织,如双侧器官,左边的切成四边形,右边的切成三角形,上端组织较下端组织取材大;如无法用形状或大小来区别时(如脑),可以编号、绘图标记或分别放置于不同的铜盒内。

3.尸体解剖时所取的小组织块,经固定后修削成制片用组织块的厚度一般不应超过0.3cm(具体情况可根据组织的致密度而定),一般制片用的组织取材大小不大于1.5cm×1.5 cm×0.3 cm

4.取材的刀刃要锋利,不能来回切割或挤压组织,一般不要用剪刀挟剪取材,以免造成人工改变,避免干燥;对于不需要的其他周围组织,如附着的脂肪组织,可以切去以利于制片;包埋面要平整或在组织块的边缘或不重要的区域扎一大头针,以大头针针头指示包埋面。

5.供包埋的检材共同装入玻璃瓶内,特殊编号者连同签号分装于组织盒内,编号一律用碳素墨水书写,瓶上及瓶内注明解剖号,点交病理切片室制片。

 

二、组织病理学检材的种类和数量

 

常规病理组织学检材取材和种类和数量各单位可能有所不同,但一般包括以下器官或组织:

1.心  需取7块组织:左、右心房、右心室、左心室的前壁、侧壁、乳头肌及室间隔,必要时加取心脏传导系统、冠状动脉各支及有病变的部位。

2.肺  需取5块组织:左、右肺每叶各一块。

3.脑  取材块数一般应与本章中“脑的切开与检验”中表19-1的要求一致,如中枢神经系统肉眼观察无明显病变,一般取大脑顶叶、基底节、桥脑、延髓及小脑各一块。

4.双侧器官  左、右器官各取一块。如肾、肾上腺、卵巢、输卵管、睾丸等。

5.其他器官  一般的情况下,肝、脾、胰腺、食管、胃、各段小肠、大肠、甲状腺、胸、胆囊、膀胱、前列腺、子宫、宫颈等各取一块,但在有病变或损伤时可根据需要决定。

根据具体情况,上述检材一般都要取,但不一定都作切片,可根据诊断的需要酌情决定;在尸体解剖结束时死因仍不明者,需将全部检材制片观察,具体到某一器官肉眼观察有病变时,应在病变区及病变区周围适量增加取材数量。

 

三、标本检材的固定及送检

 

对于不能单独完成组织病理学检查的单位,如果需要进行这方面的工作,就要将尸体解剖时所取的器官或组织送往有关单位,此时,送检前的标本处理(固定)及送检工作需要按规定正确进行,以利于后期的工作。

(一)固定

固定的作用和目的有:①防止组织自溶或腐败;②使细胞内的蛋白质、脂肪、糖、酶等各种成分沉淀保存下来,保持它原有的结构与存活时相仿;③因沉淀及凝固的关系使细胞内成分产生不同的折射,造成光学上的差异,使得在生活情况下原来看不清楚的结构变得清晰起来,并使得细胞各部分容易染色;④固定剂有硬化作用,使组织硬化,有利于固定后的处理。因此,固定是制片过程中的一个重要步骤。如果进行常规的HE染色,上述所取的检材应尽快放入固定剂中。固定剂有简单固定剂和混合固定剂之分。所谓简单固定剂(单一固定剂)是用一种药品作为固定剂的:如甲醛、乙醇、冰醋酸、升汞等等。其中无水乙醇固定肝可显示肝糖;升汞对蛋白质固定良好;冰醋酸可固定核蛋白等,但它们只是对细胞的某种成分固定得较好,而不能将所有成分都保存下来,如无水乙醇虽可固定肝糖,但不能固定脂肪,因脂肪易于溶于乙醇。混合固定剂是用几种药品配合起来的,可以使各自的优缺点相互补充成为较完美的固定剂,如用升汞、重铬酸钾、冰醋酸等配制的Zenker液;用苦味酸饱和液和甲醛配制的Bouin液;用纯酒精、冰酸酸及氯仿配制的Carnoy液等等。法医实际工作中常用的固定剂多为简单固定剂,其中最常用的为甲醛。

甲醛(formaldehyde):常温下为气体,溶于水成为甲醛溶液或称为福尔马林(formalin),一般市售者为37%~40%的甲醛溶液,称为福尔马林,易挥发,有强烈的刺激性气味。作为固定用溶液一般使用10%福尔马林,其中的甲醛含量仅为3.6%~4%;其配法是取市售37%~40%的甲醛溶液10ml90ml蒸馏水混合即可。实际工作中,可按标本体积的大小与固定液量的比例酌情将加水的比例调整到15~18。用10%福尔马林液固定小组织块(1.5cm×1.5 cm×0.2 cm)数小时即可,时间稍长也无关系。如需快速固定时,可加温至70~8010分钟组织就被固定。但不宜使用过浓的甲醛溶液,因它可使组织表面过于硬化,组织内部反而固定不好。经甲醛液短时间固定的组织,流水冲洗时间可缩短为10分钟至2小时,也可不洗即入酒精脱水。对于固定时间较长的标本,必须流水冲洗24小时,甚至48小时,否则会影响染色。用福尔马林固定过久的陈旧组织,在多血的器官中如脾和肝等,较易发生黑色或棕黑色的沉淀(粒状结晶),称福尔马林色素,可与含铁血黄素混淆,但它不含铁质,普鲁士蓝反应阴性,可以区别。

乙醇(酒精)(ethyl alcohol):也可作固定剂。作为固定剂的酒精浓度应为90%,酒精对标本有收缩和硬化作用,组织在高浓度的酒精中留置过久,会发脆,也使组织严重收缩,约可缩小原体积的20%。用70%的酒精可较久地保存组织。由于核蛋白和肝糖经酒精固定成水溶性状态,因此酒精固定的标本在固定后用水洗涤,则核着色不良,肝糖也将溶解;另外酒精能溶解脂肪、类脂质及血红素等,因此,对脂类、色素的证明,高尔基复合体、线粒体等的染色,不宜使用酒精作固定剂。

鉴于上述,在法医工作中,如果条件允许,应提倡用福尔马林作固定剂。组织块固定液最好能新鲜配制,放置过久的固定液由于受光线等方面的作用,其固定效果会逐渐下降。

在病理检验快速制片常用酒精福尔马林液,配法如下:福尔马林10ml95%酒精90ml。用此固定剂固定组织1~2小时,取出后可直接投入92%的酒精,不需要水洗及不经各级低度酒精,可以缩短脱水时间。

在某些需要作特殊染色、组织化学染色或免疫组织化学染色的案例,应根据不同方法的要求,选用相应的固定剂或不用固定剂而改用低温保存。

(二)送检

在一些尚不具备病理切片和染色实验条件的单位和地方,或某些案件需要送外地复核的器官组织,常需要将上述经固定的器官标本进行送检,在送检时应注意以下问题:

1.送检时应附详细而准确的案情材料,包括案件经过、受伤情况、死亡发生的经过和死亡时间等,如为医疗纠纷案例,还应有病历的复印件。

2.应同时送原尸体检验的记录,或记录摘要及有关照片。

3.解剖时提取的器官、组织应及时用足量的固定剂固定,一般不少于器官组织总体积的10倍,次日应更换新鲜固定液继续固定数日,以得到较好的效果;固定器官组织用的器皿勿太小,组织宜用广口磨砂玻璃瓶盛装,切忌将较大的组织块紧塞在小口的小瓶中,这样做必然使组织变形且固定不良;勿使组织贴于瓶底或瓶壁,以免影响固定剂的渗入。在固定较精细的检材或用纯酒精为固定剂时,标本瓶底可垫以棉花,使固定剂能均匀渗入组织内。

4.脑的固定应注意避免压迫而致变形,可用细线穿过基底动脉,单独放入一带盖的容器内,用容器盖压住细线两端,使脑呈悬浮状固定。对有空气的组织如肺等,可用线缚住重物使其下沉,避免其上浮而影响固定效果,也可将浸有固定剂的毛巾或棉花覆盖在肺上面,以利固定,或可从气管内以压力灌进固定液,使其得到良好的固定,细薄的组织如胃肠、皮肤等,为防止其弯曲扭转,应先展平于稍厚的纸片上,粘着后,再放入固定液中。

5.对有蛛网膜下腔出血的脑,应注意在固定前用流水冲洗,除去凝血后仔细检查脑底动脉环及邻近脑动脉,同时注意检查椎动脉有无破裂,送检材时一定要送带有脑底动脉的全脑。

6.在固定前将内脏实质器官(肝、脾、肾、胰等)以最大切面切开后再固定;心脏固定前需剪开;大脑如不用浮悬法固定则需在正中切开胼胝体有利固定液渗入,以防组织自溶。

7.送检的器官组织应全面,一般应送全心和全脑标本(包括大小脑、脑干有脑底动脉),一般提倡送所有器官的标本,但也可根据肉眼所见损伤或病变酌情选送部分器官和部分标本,但至少应送检肺各叶、心、肝、脾、肾、胰腺、肾上腺、甲状腺、胃、肠等组织块,一个器官可同时送几个组织块。

8.送检已固定好的标本时,应将固定液倒去用浸湿福尔马林液的药棉包裹,再以双层塑料袋包装(路途较近或亲自送检者,可不用药棉而直接装塑料袋送检),以简化送检程序。

9.组织器官在解剖取材后应立即加固定液,如曾采取冰冻保存,或先用冰冻存在后再用固定剂固定的组织,一定要向送检的有关单位说明,因冰冻的组织内会出现冰晶,如不说明可能会导致对观察结果的错误判断,并影响鉴定结论。

10.如组织器官标本须寄送有关部门,可用石蜡将标本瓶口封住,外用棉花及油纸等包好,再放入木盒中,木盒空隙均有软物塞紧再邮寄。寄送标本时,要同时写一份法医学尸体解剖记录单,记录单内须详细写明死者姓名、性别、年龄、职业、案情经过、尸体剖验所见、送检组织块数目及固定液种类(尤其不是用福尔马林固定者)等。供有关检验部门参考。

 

第九节  法医病理学尸检证据的保存

 

由于法医病理学是为法律的实施提供医学证据的一门科学,因此,一切证据的保存应显得尤为重要。尸体检验作为法医病理学鉴定的一个重要组成部分,应注意保存的证据包括有关文字材料、尸体检验的大标本、组织块、病理学检验的组织切片及蜡块、尸检的有关照片、录像带及鉴定报告书的文字材料和计算机的磁盘等。

 

一、文证的收集与保存

 

与尸体检验有关的文证材料有:案情介绍、现场勘验笔录、委托单位介绍信或家属的申请书、有关医院的门诊或住院病历复印件、原始尸体解剖记录、组织病理学取材及切片观察记录、有关专家的会诊意见、有关特殊化验检查结果等。这些文字材料均应及时收集,以免事后时过境迁而难以完整地收集;所收集的文证一定要妥善保存,以备复查和统计用,有些文证如病历、专家会诊意见等,不应复印后扩散,以免造成有关单位或当事人不必要的麻烦。

 

二、法医病理标本的收集与保存

 

尸体检验中提取的器官和组织,在经过法医学鉴定并已经得出明确结论时,对于科研、教学及其它用途有留存价值的,应进一步装瓶做成标本,部分标本如可以作为科研用,可以在做标本前拍照或制作成幻灯片。其余的大小检材可以保存0.5~1年,以便需要时复查;在鉴定书发出后,可将各器官或组织均取2 cm×2 cm3cm×3 cm×3 cm的小块,用双层塑料袋封装,并在袋内外注明解剖号(可以黑墨汁或碳素墨水书写法医解剖号于两块布条上,把布条放入溶解的石蜡内,浸透后取出,置于塑料袋内外各一),剩余的组织可以深埋或焚化,这样既可以较长时间地保存标本,又不至于用大量的储存空间或器皿。

用于组织病理学检查的切片,应注明解剖号,并晾干,每例的切片可竖立存放,不要水平堆放,避免切片因封因胶溢出因而相互粘贴在一起,制作切片的蜡块作好标记,将包埋面组织用蜡封闭,然后装入塑料袋,放入木柜或木盒内,并注意防止虫驻、鼠及蟑螂咬坏。重要的蜡块宜用铝盒保存。

 

三、        图片要求

 

尸体解剖的图片一定要注明解剖号,最好能在底片上反映出来(如在照相的视野范围内置一法医解剖号的标志),以便查找。照片上应有明确的解剖学部位的标志,以便判断上下左右。损伤的照片一定要在伤口附近放置比例尺,以便在放大照片上能正确反映损伤的大小。重要的阴性所见(如怀疑扼死,而颈部皮下肌肉无出血等异常者),最好也能照相,以留证据。用于教学、科研的新鲜标本拍照时,应清除标本周围的血迹,并在标本后置以带颜色(视不同情况可选用蓝色、白色或黑色等)的衬板,使照片质量更清晰。有些和特殊染色的组织病理学切片(如酶组织化学染色等),由于时间过久其切片上的颜色会逐渐减褪或消失,因此应及时显微照相保存。照片的底片可用专门装底片的塑料袋存放,并注明解剖号。有条件的,照片还可输入电脑进行必要的加工(色泽、对比度、截取视野)或刻录到光盘上保存。

 

四、        摄像要求

 

有条件的单位,可以采取摄像记录尸体解剖所见,但要注意由于在尸体解剖过程中,法医工作者或有关人员可能有一些不成熟的商量意见亦被同时录音,因此不要随意复制录像带并散发,以免造成不良后果;另外即使采用摄像记录,也还应进行照相,因为照片较适合附于鉴定书,也便于观察;尸体解剖记录的录像带应在磁带及带盒上注明解剖号、记录长度等。

 

五、        尸检档案资料的保存

 

一份完整的尸体检验档案应包括申请或委托书、询问笔录、有关文证材料如病历(包括门诊和住院病历)、尸体解剖原始记录、组织病理学观察记录、尸检鉴定报告、图照及有关化验检查报告(如毒物化验、物证检验)等。上述材料应按顺序装订成册保存。鉴于计算机的普及,应尽可能实行档案的计算机化管理,这样既可方便保存和查找,也可为今后各单位的数据统计、资源共享打下基础。

 

 

(李永宏)