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第十八章 医疗纠纷
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| 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 423 |
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第十八章 医疗纠纷 虽然医学发展迅速，但仍无法满足人们对医疗卫生的需求。因此，医疗纠纷不可能完全避免，而且呈日益增多的趋势，已成为影响医疗秩序和社会安定的一个因素。科学公正地处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益，是和谐社会与法制建设的要求。法医介入医疗纠纷的处理，已得到法律、医疗及患者各方的认可。医疗纠纷的检验与鉴定也成为法医病理学的主要任务之一，它要求法医必须具备较高的法医病理学及临床医学水平。 第一节 医疗纠纷与医疗事故概念 医疗纠纷（medical tangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及产生的原因与医方认识分歧而发生的纠纷，要求追究医方责任和给予赔偿，并向卫生行政部门提请行政处理或向法院提请诉讼的事件。 医疗纠纷具有以下特点： 1．患方怀疑其发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用，以及其它的人身伤害等不良医疗后果。 2．不良医疗后果主要发生于诊疗过程中，如门诊、住院期间，有时即使诊疗活动已经结束，患方只要怀疑其不良后果是诊疗过失，也会引起医疗纠纷。 3．不良后果发生的场所，包括各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、疾病控制中心、个体诊所，甚至也可以是未取得合法执照和营业许可证的非法行医诊所。 4．医患双方如不能通过协商、调解解决纠纷，则向卫生行政管理部门寻求处理或向司法机关提请司法诉讼。 按照 医疗事故必须具备下列构成条件： 1．医疗机构及其医务人员的主体必须具备合法性 指经过考核和卫生行政部门批准或承认，并取得相应资格和执业证书的各级、各类医疗机构及其医务人员，并且事件发生在其合法的医疗活动中。此外，也包括医疗机构管理及后勤服务人员，有时他们的过失行为，也直接或间接造成不良医疗后果。 2．医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有违法性？ 指其医疗行为违反了国家医疗卫生管理法律、国务院医疗卫生管理行政法规、卫生部医疗卫生管理规章及医疗机构诊疗护理技术操作规范、常规等。我国卫生管理法律、法规包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律，《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法规，《预防接种异常反应鉴定办法》、《麻醉药品管理办法》、《生物制品管理规定》、《医疗美容服务管理办法》等部门规章。卫生部对于医学各科或专业的绝大多数诊疗护理活动都有成文的规章制度，还包括约定俗成的医疗行为准则，这些均是各类医疗机构及各级医务人员应该遵守、执行的技术标准。 特别要强调的是，医疗事故中的医疗过失行为必须是非故意的或意外的，否则就是故意杀人或故意伤害，而不属于医疗事故。 3．医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有伤害性 指其医疗过失行为所致的不良医疗后果，必须造成患者一定程度功能或器质性的损害，如造成患者死亡、残废、组织器官损伤或功能障碍等明显的人身伤害。卫生部制定的《医疗事故分级标准（试行）》，对患者的伤害程度做出了科学的划分。 4．医疗过失行为与人身伤害之间必须有因果关系 因果关系是判断是否构成医疗事故的关键。仅有医疗过失或人身伤害，但两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故。有时患者的不良医疗后果或人身伤害并不是医疗过失行为引起，或者虽有医疗过失行为但未造成患者的不良医疗后果或人身伤害，均不属于医疗事故。医疗过失行为与人身伤害之间的因果关系，不能只看时间上的先后顺序，而应根据疾病的发生、发展直至死亡的全部进程，按照现代医学理论科学地分析、判断。医疗过失行为可能是导致患者人身伤害的唯一原因，也可能与患者其它疾病或其它因素构成联合原因，必须具体问题具体分析。 1．医疗纠纷不能等同于医疗事故 医疗纠纷是医患双方对不良医疗后果的原因认识不一而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定有医疗过失行为。 2．医疗事故不一定引起医疗纠纷 如果医患双方对医疗事故发生的原因认识一致，经协商调解，或患方未认识到其不良医疗后果系医疗事故所致，甚至明知是医疗事故，但患方放弃对医方的责任追究，均不构成医疗纠纷。 3．两者的主体不尽一致 医疗纠纷中涉及的主体要比医疗事故涉及的主体多。医疗事故涉及的主体限定为经过卫生行政部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员；而医疗纠纷中所涉及的主体，除合法的医疗机构及其医务人员外，也包括非法行医的诊所和人员。 4．两者的鉴定及处理机构不一致 按照有关规定，医疗事故的鉴定只能由中华医学会及其所属的省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会进行。而医疗纠纷，如患方只要求进行医疗损害民事赔偿，不要求追究医疗事故责任时，既可向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼。 第二节 医疗纠纷的类型和发生原因 按发生的原因或来源，医疗纠纷可分为医源性和非医源性医疗纠纷两大类。 国内资料表明，因死亡而导致的医疗纠纷主要发生在手术科室，包括外科、妇产科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科及医疗美容科等，而非手术科室，如内科、儿科、中医科、放射科、急诊科也有发生(见表18-1)。 表18-1. 医疗纠纷死亡的科室分布情况(%) 罗 斌 广州市 1997-2001 108 12.00 19.50 26.90 15.70 25.90 王 磊 贵阳市 1999-2004 86 24.40 23.40 13.90 13.90 24.40
医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）是指由于医疗机构及其医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。 1．医疗过失纠纷（tangle from medical fault） 即医疗事故所引起的医疗纠纷，它既可能是由于医疗机构及其医务人员诊疗护理措施失误，也可能是由于医院管理不当所致。 医疗纠纷可发生于不同规模的医院及任何一个科室。一般医院越小，越容易发生医疗纠纷，这不仅与医院的医疗设备和诊疗水平有关，更与患方对医院的信任度有关。最常引起医疗纠纷的科室，以外科、产科、麻醉科及儿科多见。 2．医方其他原因引起的纠纷 指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。 （1）医务人员服务态度不良引起的纠纷：由于医务人员对患方态度冷漠，对患方的要求不能解决又不耐心解释，使患方对医务人员失去信赖，怀疑其业务能力和技术水平，因而一旦出现不良医疗后果，自然将其归咎于医务人员而产生纠纷。 （2）医务人员语言不当引起的纠纷：医务人员不负责任地谈论患者的病情，尤其在病床前、手术台上、诊疗室及抢救过程中，患方在场时抱怨其他医院或医生，对不同的诊治方法随意发表评论，不仅干扰正常的诊疗过程，也容易引起医疗纠纷。即使不良医疗后果并不是诊疗过失引起，患方也会怀疑存在医疗过失。 （3）医务人员故意挑拨引起的纠纷：个别医务人员为了取得私利、发泄私愤或抬高自己，故意在患者和医院、医生之间挑拨是非，从而引起医疗纠纷。 （4）医务人员医德医风不良引起的纠纷：在诊疗护理过程中，少数医务人员收受患者钱财。如果患者出现不良医疗后果，即使没有诊疗过失，患方会认为没有给医务人员红包或对所收红包不满意而有意耽误治疗，因而产生医疗纠纷。 （5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷：有的医疗单位为了招揽病人而利用传媒或名人作虚假广告，由于实际医疗水平不能兑现广告承诺，患者因此提出经济索赔而引起纠纷。曾有一位“前列腺炎”患者，被个体诊所虚假广告蒙骗，花费大量医疗费后因治疗效果不佳而引起医疗纠纷，最终因矛盾激化刺死2名、刺伤4名诊所医务人员。 非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）指医疗纠纷不是由于医疗机构及其医务人员的原因引起，而是因为疾病发展，或因医疗以外的原因引起的纠纷。多数是由于患方不了解医学知识，不理解医院规章制度所致。一般包括无医疗过失纠纷和患方原因引起的纠纷两类。 1．无医疗过失纠纷 指不良医疗后果并不是由于医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中的失误引起的医疗纠纷，主要包括医疗意外、难以避免的并发症及疾病自然转归引起的纠纷。 按照《医疗事故处理条例》规定：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；无过错输血感染造成不良后果；因患方原因延误诊疗导致不良后果；因不可抗力造成不良后果，均不属于医疗事故。张益鹄及莫耀南等报道医疗纠纷的尸检中，无医疗过失纠纷占大多数，分别为53.9%和54.7%；有的学者报道比例更高。在引起死亡的医疗纠纷中，最常见死因为猝死及难以避免的并发症。 （1）医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medical accident），指受目前医学科学水平所限，或因患者病情异常或者体质特殊，在正常诊疗护理过程中发生意料之外的不良医疗后果。事件发生突然并出乎患者及其家属意料，是无医疗过失纠纷的最常见的原因，尤其多见于病情发展迅速而猝死的病例。 无法预防的药物过敏性休克所致死亡属于常见的医疗意外，这是由于患者的体质特异引起的。多见于常规不做过敏试验的药物，或按正常治疗剂量和途径给药后出现的过敏性休克。如经医务人员及时诊断和抢救，仍发生了不良后果，则不能视为医疗事故。青霉素皮试时发生的速发性过敏性休克，经过积极抢救仍然发生死亡，即属于医疗意外。 某些特异性体质的患者,在诊疗检查和外科手术时，如气管插管，肛门或阴道指诊，导尿，宫颈扩张或牵引，胸腔或腹腔穿刺，手术牵扯胸膜、腹膜、心包等，诱发迷走神经反射致心跳骤停，甚至发生死亡，即抑制性死亡，这也是一种难以预料及防范的医疗意外。 麻醉术时，按常规方法及剂量使用麻醉药，操作符合常规，麻醉设施运转正常，已采取力所能及的预防措施,但仍出现麻醉药物过敏反应，甚至发生呼吸循环功能衰竭而死亡，称之为麻醉意外，属于医疗意外而非医疗过失。但不能将麻醉引起的医疗事故都以“麻醉意外”搪塞。 医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，无法采取常规的急救措施所造成的不良医疗后果，也是医疗意外的一种特殊类型。如产科出血、难产及急诊手术等，患者虽经医务人员尽力抢救也未能奏效，术后仍出现严重后遗症，甚至在术中或术后发生死亡，不过术前应向患方进行告知可能出现的后果。 （2）难以避免的并发症导致的纠纷：指在诊疗护理过程中，患者发生的不良后果是当前医疗技术条件下，难以避免和防范的并发症。这种并发症多数无法预料，而且难以防范，与医务人员是否有失职或过失无因果关系，是无医疗过失纠纷中第二位常见的原因，肺羊水栓塞、骨折后继发肺动脉栓塞死亡多数均属于难以避免的并发症。 这类难以避免的并发症必须被医学界公认，并在权威性文献中有明确记载，而且确无诊疗过失，或者虽有一定过失，但与不良医疗后果之间无因果关系时，才被排除医疗事故。实际上，在不同患者之间、不同级别的医疗机构及医务人员之间，“无法预料”与“难以防范”只是相对的，应具体问题具体分析。而且，随着医学科学的进步，一些过去认为不能预料和难以预防的并发症，可以变得能够预料和预防。 （3）疾病自然转归导致的纠纷：虽然医学已经取得很大的进展，但仍然有一些疾病缺乏早期诊断或治疗方法；复杂或罕见的疾病未被正确诊治；就诊时病情不典型等原因，导致患者出现不良医疗后果或者死亡，均应认为是疾病的自然转归。由于患方缺乏相应的医学知识，常认为出现的不良医疗后果是医院或医务人员的过失所致，而引起医疗纠纷。 在这些疾病的诊治过程中，医务人员也可能存在某些失误，但死亡与医疗过失之间没有直接和必然的因果关系。这种纠纷在无医疗过失纠纷中也较为常见。 2．患方其他原因引起的纠纷 （1）患者及家属过失导致的纠纷：患方有意隐瞒病情、故意拖延或拒不交缴纳医疗费、拒绝在手术同意书及其它文件上签字、不遵守医嘱和不配合治疗、私自请其他人诊治等过失，导致诊疗延误及不良医疗后果而引起的纠纷。 （2）患者在诊疗护理期间因自杀、他杀及意外伤害引起的纠纷：国内已经报道多起类似案件，包括非精神病患者的自杀，患方认为医院管理存在漏洞而发生医疗纠纷。 （3）患方栽赃陷害而引起的纠纷：患方出于各种各样的目的，有意嫁祸医方，或拒付医疗费而故意挑起医疗纠纷，甚至有以医疗事故之名行敲诈勒索之实的行为。 案例：某男，26岁。因家庭纠纷被未婚妻用水果刀刺伤右侧颈部，送医院急诊手术，最终因急性失血性休克而死于手术台上，死亡原因诊断为“失血性休克；右颈内静脉、无名静脉破裂”。当地法医尸检在右颈部发现一动脉断裂。为减轻凶手罪行，家属以门诊病历记录“双侧颈总动脉博动弱”作为依据，认为死亡是医生误切右颈总动脉及医院抢救不力所致，再次解剖证实死者右颈总动脉完整，而右锁骨下动脉横断，系水果刀所致，澄清了事实的真相。 第三节 医疗事故的分级 按照国务院新颁布的《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗事故分级标准（试行）》，医疗事故被分为四级。其中医疗事故一级乙等至三级戊等分别对应伤残等级一至十级。 指造成患者死亡、重度残疾的。又分为两等： （一）一级甲等医疗事故 死亡。 （二）一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。如植物人状态；极重度智能障碍；临床判定不能恢复的昏迷；临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。 系指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。又分为四等： （一）二级甲等医疗事故 器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。 （二）二级乙等医疗事故 存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。 （三）二级丙等医疗事故 存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。 （四）二级丁等医疗事故 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。又分为五等： （一）三级甲等医疗事故 存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 （二）三级乙等医疗事故 器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 （三）三级丙等医疗事故 器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 （四）三级丁等医疗事故 器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 （五）三级戊等医疗事故 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 系指造成患者明显人身损害的其它后果的医疗事故。 详细内容可参阅有关文件。 第四节 医疗事故的类型和发生原因 涉及科室包括外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、麻醉科等。无论术前、术中及术后，还是诊断、治疗及护理失误，均可引起手术性医疗事故。手术性事故常常是多个环节失误所致，导致死亡的医疗事故中，以手术科室最常见。 1．手术前失误导致的医疗事故 术前诊断错误、准备不充分，导致手术决策错误、手术效果不良或患者死亡；混淆不同病人、弄错手术部位等也是较常见的术前失误。 一位股骨转子间骨折患者，在肝功能检测结果尚未出来之前就行“开放复位内固定术＋植骨术”，术后发现为肝癌骨转移引起的病理性骨折，患者最终因多器官功能衰竭而在术后迅速死亡，这是一例典型的术前诊断错误、准备不充分及术中判定失误等多环节失误导致的事故。也曾发生过儿童因腹痛被诊断为“阑尾炎”而行阑尾切除术，术中发现阑尾没有炎症表现，医师仍按原手术方案切除正常的阑尾，患儿死亡后，尸检见其回肠末端有一长 案例：某男，22岁。因纠纷头部及全身多处被打，伤后未就医，一个半月后“突发昏迷”住院治疗，CT示“左额颞顶叶硬膜下血肿，左颞叶脑挫裂伤”。住院第3天以“重型颅脑损伤”，行开颅去骨瓣减压＋左额颞顶叶硬膜下血肿清除术，术后CT示“左额颞叶脑内血肿、左脑室积血、脑肿胀”，建议再次手术，家属未同意，术后2天死亡。尸检见蛛网膜下腔出血，左额、颞、顶叶见
图18-1 白血病性脑内出血误诊为脑挫伤行开颅术后死亡 ① 术前CT片示中线右移，左颞叶脑出血及左额颞顶叶硬膜下血肿； ② 术后CT片示左颞骨手术缺损，左额颞叶血肿及左侧脑室积血； ③ 镜下大量白血病细胞在脑血管腔内聚集及围管性浸润。 2．手术中失误导致的医疗事故 术中失误在手术性医疗事故中最常见，包括违反操作规范和常规，对病变器官和组织判断、诊断失误，因疏忽错开手术部位；术中操作粗暴，误伤、误切、误扎（彩图52）或误摘组织器官；对病变器官和组织切除不完全；术前、术中未尽告知义务而切除患者器官。误伤（扎）胆总管，误扎输尿管，误切神经、血管等事故较为常见。 其它手术中常见的医疗事故，还有对一些解剖变异现象认识不清而随意处置、不规范操作致空气栓塞、手术创口或体腔内遗留纱布及手术器械的医疗事故（图18－2）。 图18-2
图18－2 剖腹产术后腹腔遗留纱布垫（黄光照供图） 图示遗留大小 术后7年第2次剖腹产手术时被发现。 一位胃穿孔患者，医师仅凭肉眼诊断为“胃溃疡穿孔”而行“胃穿孔修补术”，一个月后出现“消化道瘘”而再次行“空肠置管造瘘术”，3个月后死亡，尸检证实为胃幽门低分化腺癌继发胃穿孔。首次手术中医生过于自信，未取材进行病理学检验是导致漏诊及病情恶化的主要原因。 3．手术后疏忽导致的医疗事故 手术后不注意观察病人的生命体征、护理不佳，出现危急情况时未积极抢救，均可酿成医疗事故。术后血管结扎线脱落引起大出血并不少见，如果术后观察、护理不仔细，常出现病人已经死于病床上，而仍未被医务人员发现的情况。 麻醉术风险很高，麻醉相关死亡率在发达国家为1/10万，发展中国家死亡率为1/5千～1/万。全身麻醉及局部麻醉的术前、术中及术后失误，均可导致医疗事故。 麻醉术前准备不充分，如麻醉方式选择不当，有关检测仪器、药品、抢救器械准备不全，麻醉器械故障或活瓣失灵等均可导致医疗事故。 麻醉过程中操作失误，如气管插管失败，或插管过猛穿通气管；错用麻醉药物、麻醉药物过量或配伍不当；错误连接气源，将一氧化氮(笑气)作为氧气；局麻药误注入血管引起中毒；连续硬膜外麻醉平面过高、误注入蛛网膜下腔而致全脊髓麻醉（图18－3），或损伤神经丛；麻醉观察不仔细或擅自脱离岗位，未及时发现病人紧急情况、贻误抢救时机等，是麻醉过程中医疗事故的常见原因。 图18-3
图18－3 连续硬膜外麻醉，利多卡因误注入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉死亡 箭头示硬脊膜穿孔 麻醉术后对病人观察或监测失误，未能及时发现麻醉并发症，失去抢救时机；拔管过早和拔管后呕吐，易引起缺氧或窒息事故。 儿童或年老体弱者，出现麻醉死亡的可能性更高，使用氯胺酮静脉复合麻醉导致儿童中毒死亡的报道已发生多起。2008年福建省某市级医院连续出现4起麻醉事故，被鉴定为与医院围手术期管理不当有关。 案例：某女，23岁，因喉部异物而到医院就诊，耳鼻喉科医生用2%的卡因先对咽喉部喷药4次，间接喉镜检查未见异物，决定用食道镜检查，医生让患者分4次口服喷壶内的卡因，20分钟后患者突然昏倒，四肢抽搐、面色紫绀，经抢救无效而死亡。尸检及毒物化验确定为的卡因中毒死亡。文献报道，的卡因作表面麻醉时，浓度应为0.5％～1％，一次极量为100mg。的卡因浓度过高、医嘱不当是患者中毒死亡的主要原因。 输血输液导致的医疗事故包括两类，即输血事故和输液事故。 1．输血事故 见于定错血型、领（发）错血、Rh血型不合等异型输血事故及输入污染血制品、输血不良反应抢救失误等事故。 异型输血事故病情发展很快，病人很快出现溶血反应，如血红蛋白尿、黄疸、伤口出血不止、荨麻疹、无尿、昏迷等，可因休克及急性肾功能衰竭而死亡。尸检可见血红蛋白尿性肾病，肾小管管腔内有大量血红蛋白管型，髓襻升支、远曲小管及集合管上皮细胞变性坏死。 输入细菌污染的血液，病人迅速出现发冷、寒战及高热反应，严重者表现为呼吸困难及休克等。 如果对献血人员检查疏忽，受血者可发生输血相关传染病，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等。 输血事故发生后，必须核查所输血液的血型、有无细菌污染等。按《医疗事故处理条例》规定，怀疑因输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的物品，应当由双方共同指定的、依法具有检验鉴定资格的机构进行检验鉴定。 案例：某男，52岁。因“十二指肠球部溃疡”行“胃大部切除术”，术前查血型为“B”，术中输入300ml“B”型血后，发现伤口广泛出血，遂以“输血反应”停止输血；术后尿检见血红蛋白尿，复查证实患者为“O”型血。次日患者出现少尿、无尿等表现，术后第2天死亡。尸检见肾呈血红蛋白尿性肾病，髓质多数肾小管腔内见大量血红蛋白管型（彩图53）。死因诊断为异型输血致急性溶血反应及DIC，最终因急性肾功能衰竭而死亡。 2．输液事故 常见于输液器械或液体污染引起发热；输液中药物及电解质成分不适当，导致水电解质紊乱、酸中毒或碱中毒；输液过量、过快引起急性心功能衰竭、肺水肿；违反药物配伍禁忌或药物溶解不完全；误输外用药液（如酒精、新洁尔灭液）；加压输液引起空气栓塞等情况均属于输液事故。 各种输液反应中，以输液发热反应最为常见，重者可导致死亡；输液过量、过快，易导致儿童或重症心功能不全者发生死亡。 输液发热反应又称为热原反应，其参考诊断标准为，在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热达 输液发热反应的致热原主要来自人体外的微生物及其代谢产物、细菌内毒素，其中革兰氏阴性杆菌的内毒素具有较强的致热作用。引起输液发热反应的原因主要有：①液体被细菌污染或含有杂质；②输液用具消毒不彻底；③输液环境不洁；④病人年老体弱，机体抵抗力和对药物的耐受性差等。 案例：某女，32岁，发热3天就诊，查体温 违背有关诊疗、护理规范及常规，如：①对易引起严重过敏反应而需要进行皮试的药物不做皮试而贸然注射；②换批号或间隔多日重新注射不再次皮试；③皮试过程中将药物种类或浓度配错；④对皮试结果观察错误等原因导致的药物过敏性休克，则属于医疗事故。 引起过敏性休克的药物有近200种，主要为抗微生物类药物、中草药及生物制剂，尤其以具有β－内酰胺环的青霉素类与头孢类药物最多见。 由于药物过敏性休克常常发生在用药过程中,或用药后很短时间内,因此家属常常认为药物过敏性休克都是事故，实际上有的是事故，有的不是。 需要皮试的药物包括两种情况：一种是常规必须进行皮试的药物，包括青霉素类（注射和口服剂型）、链霉素、结核菌素、破伤风抗毒素血清、盐酸普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶；另一种是容易过敏而说明书中又未要求做皮试的药物，这类药物是否皮试由地方卫生部门或者各个医院掌握，包括头孢噻酚钠、头孢替唑钠、清开灵（冻干粉针）、糜蛋白酶、维生素B1及胸腺肽注射液等。 青霉素皮试要求比较严格，如青霉素皮试液的浓度为500单位/毫升，每次注射剂量为50单位；更换同类药物或不同批号、不同厂家的药物，需重新皮试；停药3天以上也要重新皮试；青霉素类药物不宜局部用药，确需使用也要皮试；小剂量用药不能替代皮试。皮试或用药后应严密观察患者反应，一旦出现异常反应，立即皮下注射肾上腺素。即使皮试阴性者，在首次用药或每次注射后半小时内，也应注意留观，防止过敏性休克的发生。 药物过敏性休克死者尸检时可见喉头、声门及会厌显著水肿，喉头、胃肠粘膜下及肺、脾等器官有时可见嗜酸性粒细胞浸润（彩图55）。 案例：某女，59岁，对青霉素超敏。因“泌尿系统感染”在医院肌注庆大霉素，第3天注射第5针“庆大霉素”后突然面色苍白、喉头发麻、呼吸困难，抢救25分后死亡，临床诊断“庆大霉素过敏性休克”。8天后尸检，尸体已轻度腐败，镜下见其喉头水肿，喉头、胃肠粘膜、肝、脾等部位少量嗜酸性粒细胞浸润。提取左、右臀部肌肉和腓肠肌进行药物检测，结果均检出青霉素，其中左臀部青霉素呈强阳性，而庆大霉素仅为痕迹量。死因诊断为误注青霉素致过敏性休克而死亡。事故原因为护士给患者肌注庆大霉素时，心不在焉，误注青霉素所致。 用药不当或用药过量导致的医疗事故，常见于药剂科和护理部。不仅西药制剂用药不当可引起医疗事故，而且中药制剂用药不当发生的医疗事故也屡见不鲜。 从医生开处方、药剂科取药、护士执行医嘱及用药后观察，各环节失误均可发生医疗事故，包括：医生开错处方或写错用法、药房药剂师配错处方或发错药品、护士执行医嘱错误或打错针、违反药物配伍禁忌用药、不按规定进行药物过敏试验、提前停药、使用伪劣过期失效药品、滥用有毒、麻醉、限量药品、未经批准、也未征得患者或家属同意擅自实施新药物。 用药过量的医疗事故多见于儿童,尤其见于使用成人制剂、按成人剂量给儿童用药，忽略用药减量原则。 联合用药错误也常导致患者的死亡，但由于患者及其家属对药物联合应用相关知识了解不多，即使出现严重不良反应或死亡，也往往被遗漏。中药注射剂与抗生素类药物联合应用较易发生毒副作用。 中药用药不当也常导致医疗事故，乌头、马钱子等剧毒中草药服用过量或炮制不当常导致死亡；服用含马兜铃酸的中草药（关木通、广防己、青木香、寻骨风等）而引起马兜铃酸肾病，在国内外引起的医疗事故已发生多起。 中药注射剂严重不良反应及过敏性休克的报告日益增多。国内因使用刺五加、茵栀黄、鱼腥草注射液而接连发生患者死亡的事故，曾有报道国内某药厂生产的2个批号的刺五加注射液在使用过程中，造成3人出现严重不良反应、3人死亡的事故，该药厂刺五加注射液被暂停销售。 2006年4月广州某医院对64名患者注射“亮菌甲素注射液”，导致13人因肾功能衰竭而死亡的事件，最后认定厂家在生产过程中，辅料丙二醇被二甘醇替代；同样，传统中药“龙胆泻肝丸”、“分清五淋丸”等在生产过程中，药用木通科木通被马兜铃科关木通替代，许多人在长期服药后出现马兜铃酸肾病，严重者也因肾功能衰竭而死亡。这些药物中毒事件为我国用药安全敲响了警钟。 案例：三名幼儿在某卫生院就诊，被诊断为急性痉挛性支气管炎或支气管肺炎。开处方前，一医生到药房问氨茶碱浓度？司药回答：“浓度大概是0.5%”。随后医生给患儿均开含氨茶碱的处方。一名患儿采用静脉注射氨茶碱，3~4分钟后，该患儿颜面潮红、烦躁不安、出汗，25分钟后死亡；两名患儿肌肉注射氨茶碱后回家，也出现同样症状，其中一名死亡。调查发现：该院的氨茶碱剂型为 误诊是对疾病的诊断错误，包括对疾病的判断错误、漏诊及延误诊断。漏诊是对同一患者同时存在不同种疾病，医生遗漏某种疾病的诊断；延误诊断是在应当对疾病做出诊断的时间内没有及时做出诊断，以上情况均属误诊范围。误诊、误治是非手术科室最常见医疗事故的原因。 医生误诊，轻者耽误病情及延误治疗，重者因误治或病情恶化而死亡。急诊科、儿科、内科、传染科疑难病例较多，尤其急诊科和儿科，患者多、病情变化快，医生要在短时间内凭观察和辅助检查进行诊断及治疗，容易发生误诊及误治。 急、危重病的误诊、误治；误诊导致手术延误；漏诊主要疾病等可导致患者的死亡。如冠心病急性发作被误诊为“急性胃炎”、急性坏死性胰腺炎被误诊为“阑尾炎”或者“胆囊炎”、输卵管异位妊娠破裂被误诊或漏诊、胎儿宫内窒息诊断延误、农药或药物中毒病例被误诊及误治，类似病例不胜枚举。 案例：某男，40岁，因上腹部疼痛、呕吐伴腹泻1天到医院就诊，自诉2天前曾给棉花喷洒过E605农药，随即被误诊为“E605中毒”，2小时内静脉推注阿托品12mg，后逐渐出现抽搐、高烧、面色潮红、说胡话、谵语、心律不齐及瞳孔散大，6小时后死亡。尸检见各器官淤血水肿，以脑水肿显著。心血胆碱脂酶在正常范围，血、胃内容物经GC－MS全扫描分析均未检出有机磷成分，血、尿阿托品浓度分别为3.34μg/ml及5.74μg/ml，远远超过致死浓度，死因诊断为急性阿托品中毒。 刘振声等学者对100例护理差错事故分析，98%发生在病房，其中用错药占50%，违反操作规程占12%，婴儿室护理工作事故占12%，灌肠操作占8%，输血事故占6%，制度不健全或其它因素占10%。 护理失误事故多数发生于执行医嘱过程中，主要原因为有章不循或违反操作规程，执行医嘱时不认真履行“三查七对”，导致用错药、或药物剂量错误、给药途径错误，致患者人身明显损害或死亡。如护士在执行医嘱时误将10％的氯化钾作为0.9％的氯化钠溶解氨苄青霉素，静脉注射导致患者死亡；将阿片酊当作棕色合剂或止咳糖浆给患者服用造成死亡；不仔细核对药物标签，误将“亚硝酸钠”当作“氯化钠”给病人灌肠发生死亡等。 护理工作中的其它失误包括：擅离职守，或违反测试、巡房、观察病情变化等护理常规，发生抢救不及时或引起并发症；擅自改变医嘱或无医嘱时自行处理；违反其它基础护理、专业护理或特殊治疗操作常规和技术规范，如注射部位不当、对小儿护理失误导致烫伤、摔伤；产房抱送错婴儿等。 诊疗技术包括为了诊断或治疗需要进行的局部穿刺、切开、注射、插管、洗胃、灌肠、电休克治疗等操作。如洗胃致胃破裂、灌肠致肛门、直肠损伤、新生儿高浓度长期吸氧致失明及肺损伤等均属于诊疗技术失误导致的医疗事故，诊疗技术失误导致死亡的事故常见于针刺不当、空气栓塞及妇产科诊疗失误。 1．针刺不当：在诊疗过程中由于针刺不当可发生意外损伤和并发症，如引起气胸、心包压塞、蛛网膜下腔出血、延髓损伤出血、消化道穿孔、肢体感染、电针及穴位注射不当，均可发生不良后果而引起医疗事故，重者可致患者死亡。 案例：某女，45岁，因左腋下疼痛一周而到个体诊所就诊，医生用针灸刺心俞穴（背部第5肋旁1寸半)，深约 图18-4
图18－4 针灸致气胸死亡 箭头示胸膜心俞穴刺入口对称性出血 2．空气栓塞：在某些诊疗过程中，操作不慎可引起静脉性或动脉性空气栓塞而危及生命。静脉性空气栓塞发生较多，见于加压输血、输液、手术误伤胸颈部静脉、人工气胸或气腹、肾周围或血管空气造影、输卵管通气术、吸引器人工流产、右心房插管及鼻窦穿刺等；动脉性空气栓塞见于胸部手术、胸腔穿刺伤及肺静脉、麻醉师错将体外循环机的主动脉管安放在占位器上。 案例：某女，22岁，妊娠两月用电动吸引器行人工流产术，马达开动5~10秒时，突然惊叫、心跳呼吸停止，抢救20分钟后死亡。5小时后尸检，切开胸腹壁见皮下小静脉有许多小气泡冒出；右心房及心室、冠状静脉、肺动脉、上、下腔静脉、肠系膜静脉内有空气泡。心包腔和腹腔内灌注清水，水下分别刺破右心房、下腔静脉，立即冒起大量气泡；切开肝及子宫壁，也有小气泡冒出。镜下肝、脾、肾、肾上腺及子宫静脉窦见数量不等的空气栓子（图19－5）。死因诊断为静脉空气栓塞。调查证实医务人员在清洗电动吸引器上的橡皮管后安插失误，致大量高压空气由子宫静脉窦进入血流。 图18-5
图18－5 静脉空气栓塞致死 图示脾窦内空气栓子（黄光照供图） 3．妇产科诊疗失误导致的医疗事故：妇产科是容易发生医疗事故的科室，多数事故与分娩及刮宫术相关。常见医疗事故，如刮宫误伤子宫壁或其它盆腔器官，造成子宫穿孔、肠穿孔、大出血及刮宫后破伤风感染；违反操作规程进行助产、催产素使用不当致子宫破裂或撕裂（图18－6）；新生儿吸入性窒息及脑损伤等诊疗失误。产妇肺羊水栓塞多数情况下是难以避免的并发症，但如果分娩过程中使用催产素不当、助产粗暴致子宫颈撕裂而发生的羊水栓塞，则需另作别论。 图18-6
图18－6 助产不当致子宫破裂（黄光照供图） 子宫下段前壁 根据《医疗美容服务管理办法》之规定，医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。如果由于违反有关技术操作常规，导致人体容貌毁损或机能障碍，称为美容医疗事故。 《医疗美容服务管理办法》对从事医疗美容的机构及执业医务人员的资格认定均有明确的规定。但国内迄今尚无一套医疗美容操作标准，手术全凭医生个人经验，而且投资小利润高，导致医疗美容行业管理混乱，引起的医疗纠纷也日益增多，已成为医疗事故鉴定的新类别。因美容导致死亡的医疗事故国内已发生多起，主要见于“吸脂减肥”及“硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶注射填充”等美容手术。 案例：某女，35岁。在某医院双腿注射奥美定（主要成分为聚丙烯酰胺水凝胶）隆腿手术，右腿注射完毕，在左腿注射过程中病人突然呼吸急促、双眼上翻，经抢救无效而迅速死亡。尸检见肺淤血、水肿、灶性出血，双肺血管腔内广泛异物栓塞（彩图56）。死因诊断为聚丙烯酰胺水凝胶肺栓塞。2006年奥美定已被国家食品药品监督管理局撤销医疗器械注册证。 预防接种是最有效、最经济的公共卫生干预措施之一，但没有一种疫苗是100%有效和安全的，疫苗大规模使用后，相应疾病的发病率大大降低，接种疫苗的危险性成为社会关注的重点。一次严重的预防接种不良事件可迅速损害大众接种疫苗的信心、降低接种率。 《预防接种异常反应鉴定办法》规定，因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案等原因给受种人造成损害，按照《医疗事故鉴定办法》向医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定；如果对疫苗质量或者疫苗检验结果有争议，按照《药品管理法》向药品监督管理部门申请处理。 卫生部颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》，对疫苗质量、储存与运输管理，规范化接种，注射器材的使用及其用完后的处理等整个过程的安全进行规范。 在预防接种导致的医疗纠纷处理过程中，应明确预防接种不良反应（adverse events following immunization，AEFI）与疫苗接种不良事件两个概念，它们之间在外延上存在明显差异，在内涵上相互重叠。 预防接种不良反应指预防接种后发生的，可能与预防接种有关的健康损害，包括：一般反应、异常反应、事故、偶合症、心因性反应等。国家药品不良反应检测中心数据显示，2007年全国预防接种不良反应约有3000例，占所有药品不良反应的0.8％左右。 疫苗接种不良事件指对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。涵盖接种疫苗后发生、与接种疫苗有关或无关的一切情况，甚至不是由疫苗引起但错误地与之联系起来的事件。 预防接种医疗事故仅占预防接种不良反应中的极少部分，是在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案等造成受种者机体、组织器官形态及功能损害。主要见于以下几种情况。 1．疫苗管理不规范：进货渠道不正规、使用劣质疫苗、疫苗不按冷链储运，导致疫苗失效或效价降低，不能达到免疫、保护受种人的作用。如一女性被犬咬伤手指，到乡村医生诊所先后注射5支狂犬病疫苗，26天后仍因狂犬病发作而死亡，虽然狂犬病疫苗不能起百分之百的预防作用，但该诊所存在从非正规渠道进货及疫苗保管不善等问题，仍被确定为医疗事故。 2．疫苗接种对象掌握不严：每种疫苗都有特定的预防接种对象，对年龄、既往病史、过敏史、预防接种史、妊娠情况、是否有发热及免疫系统疾病等均有严格的要求。如预防接种前未仔细询问受种人或其监护人，受种人选择不当、禁忌症掌握不严，少数人接种后可能发生严重不良反应，甚至死亡。 3．接种操作不规范：各种疫苗均有特定的注射部位、注射剂量，而且需要遵守安全注射规范。接种部位错误、剂量不正确、途径不妥、疫苗未摇匀等均可发生不良反应。疫苗不安全的注射可造成受种人发生血源性感染、脓肿、败血症等传染性疾病，以及毒性注射、过敏性休克、结核性淋巴炎等非传染性疾病。如一位乡村医生违反操作规范，同时接种乙肝疫苗与卡介苗，吸药时将两种疫苗同时打开又未仔细核对，结果0.5ml卡介苗被当作“乙肝疫苗”肌肉注射到一名儿童的右上臂三角肌，发生接种部位错误的医疗事故；还发生过百白破疫苗预防接种时，使用的玻璃注射器被有机磷农药E605污染，接种后多名儿童因农药中毒而死亡。 预防接种一般反应及异常反应不属于医疗事故。预防接种一般反应是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身固有特性引起、对机体只造成一过性生理功能障碍的反应，其临床表现和强度随疫苗而异，主要有发热、局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。而预防接种异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 有些疫苗预防接种后偶而发生严重的异常反应，其中以过敏反应最常见，也可出现高热、脑病等，虽然比例极低，但可危及受种人的生命。破伤风、乙肝及麻疹疫苗预防接种后均有因过敏性休克而死亡的报道，其发生率约为1/百万。 疫苗接种不良反应中的偶合症、心因性反应也不属于医疗事故。偶合症指受种者处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病，或受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，接种前受种者或其监护人未如实提供其健康状况、接种禁忌，接种后受种者原有疾病复发或者病情加重。心因性反应指在预防接种实施过程中或接种后因受种者心里因素发生的个体或群体性反应。心因性反应与受种者的精神或心理因素有关，不是疫苗引起的，其中流行性癔病，也称为群发性癔症，常引起社会的关注及恐慌。 随着现代医学的发展，越来越多的医疗器械被用于临床各个环节及特殊诊疗服务，由此引起的医疗事故时有发生，但尚未引起足够的重视。为加强医疗器械的监督管理，国家2000年颁布《医疗器械监督管理条例》， 医疗器械故障导致的医疗事故包括两种类型，即医疗器械本身故障和操作不当引起的医疗事故。据统计，美国1991～1992两年，因医疗器械而引发的严重医疗事故共56220起，死亡3838起。国外对医疗设备引起的医疗事故调查结果表明，医疗设备造成的医疗事故多数与使用者操作错误有关，尤其是生命支持系统、急救设备，如呼吸机、监护仪、人工心肺机、除颤起搏器、麻醉机等。 医疗器械故障导致的医疗事故中，以植入性医疗器械较多见。骨科内固定钢板、髓内钉、宫内节育器常常引起医疗纠纷；其它植入性医疗器械，如心脏起博器、冠状动脉支架、脑动脉瘤栓塞治疗弹簧圈引起的事故也时有发生。 医疗机构购买、使用的医疗器械必须具有合法性。如果医院从正当途径购买医疗器械，因其质量、固有属性及应用时发生的并发症而引起的医疗纠纷，则按现行《医疗事故处理条例》不能评定为医疗事故。如国内曾发生人造心脏瓣膜质量不合格，植入身体后发生断裂、瓣膜关闭失灵而造成患者死亡，则不属于医疗事故。过失购买、使用不合法的医疗器械及因医务人员医技不精、使用不当及责任心不强，造成患者人身明显损害的才构成医疗事故。 医疗设备的使用不当而发生的医疗事故较为多见。如一糖尿病患者在“乳腺癌根治术”后，医务人员多次用血糖仪检查其手指血糖，显示“血糖过高”，医生遂加大剂量使用胰岛素，但血糖仍不“降低”，9小时内共用胰岛素72单位，患者最终因低血糖性休克而死亡。调查发现血糖仪被调至“mg/dl”，医护人员均没有仔细核对，误将“mg/dl”数据当做“mmol/L”，数据放大了18倍，导致患者“高”血糖假象，甚至静脉血糖显示为0.25mmol/L时，仍未引起医务人员足够的警惕，被医疗事故鉴定委员会确定为一级医疗事故。 新设备及技术的应用，为一些过去无法治愈的疾病带来新的希望，同时这些技术多数具有创伤性，也容易引起医疗事故。如在冠状动脉支架成形术中，可发生支架选择、安放错误，或冠状动脉破裂而死亡的事故。 案例：某女，36岁。腭扁桃体癌患者，钴60全身照射16天后死亡。尸检见脾小体、肠系膜淋巴结的淋巴细胞稀疏、数目显著减少，散在肺脓肿及出血性坏死性肺炎。死因诊断为急性骨髓型放射病（极期）及心力衰竭。事故原因系钴60治疗机故障，放射源脱落到滤过板而未能及时发现，致20名肿瘤患者在12天连续放射治疗过程中发生超量辐射，其中3名患者死亡、17名患者出现不同程度急性放射病。 患者因医疗机构管理混乱而发生的不良医疗后果也属于医疗事故。事故的常见环节包括：在入院、转科、转院、会诊、转诊过程中，不认真检查和处理就推诿、拒收，导致诊疗延误和丧失抢救时机；医院领导、后勤服务人员工作失职、擅离职守，或在自己的工作职责范围内，不配合医疗护理工作，造成不良后果；医疗设备管理不善、维修不及时、急救设备不全，出现医疗设备故障、电器漏电或延误危重病人的抢救；医院后勤保障不完善，出现断水、断电，或医用氧气供应中断，并影响诊疗或急救；医疗机构及医务人员从事不具备或超过其资质的医疗服务；病员管理失误；乱涂乱改病历资料；知情书、手术同意书等告知义务手续不全等，均可发生医疗事故。 曾有某医院药剂科管理混乱，不严格执行毒、麻、限、剧药的分柜保管的管理制度，将有毒与无毒的药物混放，导致中药被砒霜污染，患者服药后发生死亡。也有内窥镜漏电、电刀电源插座无安全地线等器械维修及后勤保障失误，导致病人在内窥镜检查及手术中触电死亡的事故。 曾有报道在某大医院因院内感染致8名新生儿死亡，主要原因为医院领导对院内感染重视不够、内部管理松懈、医务人员责任心不强，以及事故发生后隐瞒事实等因素造成。 第五节 医疗纠纷的法医病理学鉴定 涉及死亡的医疗纠纷进行法医病理学鉴定是一个非常重要的环节，尸体检验应由经验丰富的法医病理学单位承担。无论医患双方选择何种方式解决这类事件，都应该首先查明死因。许多疾病通过现有临床观察和检查仍不能确诊，而尸检是查明死因最直接、最有效的手段，是确保医疗事故鉴定的质量、准确性及客观性的最重要环节。而且医疗纠纷中，多数患者死亡发生在门诊或住院不久，全面体检尚未或刚刚开始，死后也不能给出确切的死因。 张益鹄报道的139例医疗纠纷尸检中，33例临床诊断为死因不明；余下的106例中，临床死因诊断与尸检死因诊断符合的仅32例（30.19%）；基本符合的27例（25.47%）；有47例（44.34%）不符合，或者说临床死因有误。 《医疗事故处理条例》第十八条规定，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，尸检应当在死后四十八小时以内进行，冷冻尸体可以延长到七天。拒绝或者拖延尸检超过规定时间影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。需要强调的是,只要不影响死因判定，超过四十八小时或时间更长的冰冻尸体、甚至已经下葬的尸体也可以进行尸体解剖。对法医病理工作者来说，不应以此作为拒绝尸检的理由，但在尸检前应对医患双方进行必要的风险告知，毕竟组织自溶及尸体腐败对病理学检查结果有一定的干扰。如曾有死亡半年后开棺的案件，经毒物化验查出高浓度新洁尔灭，死因确定为误注新洁尔灭中毒。 尸检对医疗事故鉴定起着重要作用，不进行尸检将难以确定死因，甚至错误的死因，使医疗事故鉴定难以进行。所以医方应积极、主动动员家属进行尸检，如果家属放弃尸检，也应当履行告知义务，让其法定代理人签字备案。 我国目前医疗纠纷的尸检率还不高，除了思想保守之外，纠纷双方对尸检的重要性缺乏足够的认识，甚至害怕尸检结果于己不利而故意拒绝也是重要原因。 目前医院的病理科医师很少参与、甚至从未进行过系统尸体解剖，而法医病理学鉴定工作者一般具有丰富的尸检经验，所以法医病理解剖在医疗纠纷处理过程中具有特别重要的意义。 医疗纠纷的法医病理学鉴定程序，包括：调查材料及病历资料、尸体解剖及组织病理学检验、药(毒)物化验、分析说明及鉴定意见等步骤。 (一)调查材料及病历资料 在接到申请或委托后，首先向医患双方了解情况及争执焦点，以确定尸检的重点。 尸检前尽量获得全部的病历资料，浏览及并核对病历的可靠性。如门诊病历、住院病历及病程记录、会诊记录、长期及临时医嘱、护理记录、交接班记录、检验报告、影像学资料、处方等。其中护理记录有时可能提供比住院病历更重要的信息，因为它们描述更为详细、观察间隔时间较短；既往病史、发病情况、病情突变、临终前表现及影像学资料应重点了解。《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故或事件的医疗单位应指派专人妥善保管有关的各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。 解剖前应履行与法医学鉴定相关的司法程序，如签署协议书及告知事宜，尤其器官的提取、标本的保存及处理、鉴定时限、重新或再次鉴定程序等。 (二)尸体解剖及组织病理学检验 为客观、公正地处理医疗纠纷，在不影响尸体解剖的前提下，可以告知双方派代表见证尸检过程，以增加尸检透明度和双方对鉴定的信任度。 尸体解剖一般应解决的问题包括：查明死因、诊断主要疾病及并发症、发现潜在性疾病、有无中毒的病理变化。 尸体解剖要系统全面，根据不同病情制定相应的解剖方案，检查时既要有重点，又要避免遗漏。绝大多数情况下，通过系统尸体解剖能确定死因。 在详细了解临床救治经过的基础上，制订尸检计划。重点部位应详细解剖，进行照相或摄像；必要时应做气胸试验、空气栓塞检查、肺动脉、下肢及盆腔静脉栓塞或血栓形成等特殊检查。 注意正确提取检材，除提取作组织病理学检验的器官外，必要时还要提取相关标本进行细菌学、免疫学、理化或毒物检验。 多数尸体解剖检验后并不能立即确定死因，而必须进行病理组织学检验，因此病理组织学检验在尸检中具有重要的价值。除常规病理组织学检验外，有时要选择组织化学、免疫组织化学染色，甚至电子显微镜技术进行检验。 (三)药（毒）物化验 当怀疑死亡与药物有关时，就必须进行药品化验，尤其死亡发生在麻醉及药物治疗环节。应及时收集剩余药品及其容器、呕吐物、排泄物、血、尿和部分器官进行分析；同时注意附送相关药品的样品或对照品；根据药品在体内的含量，确定药物与死亡是否相关、是否存在药物中毒、用错药，甚至投毒的可能。 (四)分析说明及鉴定意见 经过上述程序后，最后通过综合分析，确定患者的死亡原因。 在作出鉴定意见前，除注意与医疗意外及并发症鉴别之外，还应区分或鉴别以下几个问题： 1.注意与潜在性疾病偶合发作导致猝死的鉴别 在临床诊疗过程中，常见因冠心病、心肌炎、肺动脉栓塞、肺炎等猝死的病例，如果患者死亡与麻醉、注射、手术等医疗过程偶合，则更容易引起医疗纠纷。 2.注意排除刑事犯罪行为 患者家属，甚至个别医务人员利用诊疗及护理之机故意加害患者，造成不良后果甚至死亡，则属于刑事犯罪而不属于医疗事故。曾发生过用杀鼠剂“大隆”投毒杀妻，妻子中毒后全身散布出血点及出血斑，住院数小时后死亡，其丈夫又以“医疗事故”投诉医院，以达到骗取钱财及转移矛盾的目的。 3.在工伤、交通事故或一些伤害案件中，由于伤者多以急诊形式到医院就诊，如果急诊处置不当，很容易引起医疗纠纷，此时一定要注意分析损伤和医源性介入因素在死因中的参与作用，以防伤害当事双方或转嫁责任。 高水平的法医病理学检验是医疗纠纷的客观、正确解决奠定基础。医疗纠纷法医病理学检验要点包括：尸体解剖前详细调查案情及病历资料，制订详尽的解剖方案；全面系统的尸体解剖及组织学检验。此外，检验工作中还应注意下列问题： 1．及时提取相关标本，包括剩余药品、输血或输液的器具、注射器、呕吐物、血样等生前物证及血、尿、大便、脑脊液等尸检标本。尽早提取心血或外周血并分离血清，在诊断药物过敏性休克、心肌梗死，以及预防接种事故中有极大的参考价值。 2．急性失血休克尸检时，应注意仔细寻找出血的血管，包括病变、外伤、误切、结扎线脱落的血管，这类血管周围一般有血栓附着，流水冲洗不易脱落。 3．术后死亡，尤其在接受新诊疗技术及专科手术后发生的死亡，在鉴定时建议：①尸检前向专科医生咨询，必要时邀请相关临床专家对尸检进行指导；②重点检查手术部位有无医源性损伤、错扎血管、误切器官等失误；③探查血管、胆管系统或输尿管等易损伤的组织，最好在人体手术部位原位检查，经福尔马林固定后则难以探查及分辨。 4．手术或诊疗过程中用过麻醉药物，应取脑脊液或血液检测麻醉药的含量。连续硬脊膜外麻醉术后死亡者，应注意锯开脊柱检查硬脊膜有无穿孔；参照临床腰穿或取脑脊液的方法，从远离麻醉部位的小脑延髓池、腰椎间隙、侧脑室提取脑脊液。 5．怀疑输血事故致死，应注意核对血型。提取死者头发、指甲及肋软骨以确定血型；同时注意对留存的血样进行细菌培养，检验血液是否被污染。 6．怀疑输液发热反应致死，应注意保存疑有致热源的液体，包括未输完的液体及同批号的液体，对输液用具也应作致热原检查；还应提取血样进行细菌培养。 7．怀疑药物过敏性休克死亡，注意检查喉头、声门、会厌是否有重度水肿；喉头、胃肠粘膜、肺、脾等器官嗜酸性粒细胞是否增多，但要注意与支气管哮喘及寄生虫病鉴别；血清IgE、类胰蛋白酶水平及肥大细胞脱颗粒试验对药物过敏性休克的诊断也有极大的参考价值。 8．感染性休克者，除感染局部有明显炎性反应外，主要器官血管内可见大量中性粒细胞；注意死后及时取血，进行血培养，并与死后腐败菌落相区别；弥散性血管内凝血（DIC）死者，全身皮肤、粘膜和器官出血，部分器官可见小梗死灶，肾小球毛细血管丛及肺毛细血管可有透明血栓形成。 9．怀疑预防接种导致死亡，应由设区的市级或省级预防接种异常反应调查诊断专家组组织调查；解剖前应与当地疾病预防控制机构联系，商量具有针对性的解剖方案，按疫苗特性提取、保藏有价值的组织、分泌物标本。 10．如疑为传染病死亡，应当遵守《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，解剖标本的采集、保藏、携带和运输应当执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定。 11．医疗纠纷尸检应合理使用临床各项现代化检查技术及设备，如血管造影术、MRI、CT片、病毒培养及鉴定等。怀疑空气栓塞、气胸、骨折或在尸体上观察插管和导管位置时，争取做X线检查。曾报道一例在尸检过程中应用了血管造影术，证实本应注入肝右动脉进行栓塞的抗癌药物，被误注入第一腰动脉，导致患者截瘫、4个月后死亡的医疗事故。 12．尸检后应注意器官标本和/或血、尿等其它检材的保存，器官的处理和保存时限应以协议书形式明确告知死者家属，并完成签字手续；当接收其它机构送检案件时，需当面核对标本数量及种类，尤其注意血液、皮肤等体积小、易丢失的重要检材，并需注明标本固定及自溶情况。 13．未从事过或很少进行医疗纠纷尸体解剖的人员，在尸检后常难以准确判定死因，甚至将死后现象误认为病理现象，得出错误的结论。如：一例医疗纠纷解剖，病理医师在死者气管及支气管发现4条活的蛔虫，未加分析即将这种死后现象误诊为“异物堵塞致死”，该结论甚至通过了省级医疗事故鉴定委员会的鉴定，最后经再次司法鉴定才得以纠正；也有将支气管哮喘误诊为过敏性休克，或将过敏性休克误诊为冠心病猝死的案例。 14．多数医疗纠纷通过尸检可以查明死因，但也有少数案例，即使经过详细的解剖、组织病理学检查及毒物化验，也不能找到确切的死因，被称为“阴性解剖”，如迷走神经抑制、先天性长QT间期综合征(long QT syndrome,LQTS)和Brugada综合征诱发的致死性心律失常，冠状动脉痉挛、喉痉挛等导致的猝死。但尸检仍然是必要的，至少可以排除某些死因。 1．确定死因 死亡原因的确定往往是解决医疗纠纷的关键所在，也是法医病理学鉴定的主要任务，为医疗纠纷的行政或司法诉讼技术鉴定提供依据。 2．判断有无医疗失误 判断是否存在医疗失误不是法医病理学鉴定的主要内容，如果没有专门的委托法医病理学鉴定书中不作有无医疗失误的结论。有时通过尸体解剖，即可直接发现或排除有无诊疗及护理过失。当然，如果受人民法院委托，法医病理学鉴定可以对诊疗、护理是否有失误，失误与死亡之间有无关联进行分析说明。 3．医疗纠纷的活体鉴定 涉及医疗纠纷损伤后果中的损伤程度鉴定，也是法医学鉴定的一项内容，可参见《临床法医学》教材的有关章节。 4．其它 尸检的鉴定结果应及时向医务人员反馈信息，便于总结经验教训，提高医疗水平，促进医学发展；如果猝死的疾病发现有遗传倾向，如原发性肥厚型心肌病，则可给予患者家属必要的医学提示；尸体解剖后器官标本、切片可保存较长时间，即使出现尸体因腐败及火化的毁损，也能进行复核鉴定或再次鉴定。 第六节 医疗纠纷的处理与鉴定 处理医疗纠纷是医疗机构及卫生行政部门不可回避的一项经常性工作，也是医疗行政部门对医院进行管理的重要组成部分。医疗纠纷双方可按照《医疗事故处理条例》规定，向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门主持和监督下，由医学会组织进行医疗事故鉴定工作。 1．发生医疗纠纷的当事人，自知道或应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，在双方协调调解过程中，或协商调解不成时，可向当地县级以上卫生行政部门提出行政处理申请；卫生行政部门应在接到申请后10日内进行审查，做出是否受理的决定。 2．需要进行医疗事故技术鉴定的医疗纠纷，在决定受理之日起5日内，将有关材料送交负责医疗事故技术鉴定的医学会组织鉴定。当事人对首次鉴定不服的，可在收到鉴定书之日起15日内，向原受理的卫生行政部门提出再次鉴定申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。法医可以鉴定委员的身份参加鉴定，并根据本专业的特点提出自己的看法。 3．卫生行政部门应当依照《医疗事故处理条例》和有关法律、行政法规、部门规章，根据医疗事故发生的等级和情节，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员做出行政处分或行政处罚。 4．医疗事故赔偿应根据医疗事故等级、医疗过失行为在损害后果中的责任程度、损害后果及患者原有疾病状况之间的关系，确定一次性赔偿数额。 目前由医学会主持进行的医疗事故技术鉴定是卫生行政部门对医疗纠纷处理的主要根据。较以往卫生行政部门主持下的鉴定体制有很大的进步，在一定程度上增加了鉴定的透明度及公正性，但某些方面仍然有待改进。 医疗纠纷双方如果不愿协商、调解或行政处理，或者对医疗事故鉴定结果或处理不服时，可以向人民法院提起诉讼。民事诉讼是解决医疗纠纷的最有力的法定途径。 患方可依法直接向法院提出“医疗损害赔偿纠纷”的民事诉讼，法院根据《民法通则》、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《民事案件案由规定》等法律及法规，直接受理患方的民事诉讼请求，是否经过医疗事故鉴定不是法院是否受理的前提。但当患方向法院提出诉讼后，卫生行政部门将不再接受患方的行政处理申请，已经接受者应当终止处理。 按照《民法通则》、《民事诉讼法》及《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》等有关规定，法院认为需要作司法技术鉴定时，可委托医学会组织鉴定，也可委托有资质的法医学机构进行司法技术鉴定，这两种技术鉴定本质虽然相同，但仍存在许多差别。 民事诉讼案件的法医学技术鉴定与医学会的医疗事故医学技术鉴定的区别主要表现在以下几点：①法医学技术鉴定是主要接受司法机关委托、为司法审判服务的鉴定，负责鉴定的法医鉴定人与医疗纠纷双方没有利害关系，鉴定结论容易做到客观、公正，也容易受到纠纷双方，尤其是患方的信任；②法医学鉴定人是自然人，采取的是鉴定人负责制，对鉴定结论的真实、科学和公正性负责，并对鉴定结论的差错承担责任；③法医鉴定人既懂医又知法，鉴定结论符合司法审判机关的要求，并且能够出庭接受法庭和当事双方的质证，而医疗事故医学技术鉴定是由专家组出具的鉴定，不承担出庭的义务，其结论常被患方质疑；④法医学鉴定的受理范围比医学技术鉴定要宽，可对人民法院委托的所有涉及医疗损伤赔偿纠纷的技术问题进行鉴定，不局限于是否有医疗过失的分析判断上。⑤法医学鉴定机构的司法技术鉴定，不判定医疗过失是否属于医疗事故，而医学会可以做出是否属于医疗事故的判定。 1．医疗纠纷的协商解决 医疗纠纷发生后，医患双方可在调查核实情况的基础上协商解决，并制作协议书。协议书应阐明双方当事人的基本情况，医疗事故的原因，双方共同认定的医疗事故等级，以及协商确定的赔偿数额等。 2．医疗纠纷的赔偿解决 即使对已确定为医疗事故的医疗纠纷，卫生行政部门也可应医患双方的请求进行事故赔偿调解。遵循双方自愿的原则，按《医疗事故处理条例》的有关规定计算赔偿数额，制作调解书。 除卫生行政部门以外，调解还可以在双方当事人同意的前提下，进行以下调解：①律师调解；②仲裁机构调解；③诉讼调解。后两种调解形式按照法定程序，由仲裁机构和司法机关进行。 (周亦武) |
