第十六章 杀婴及虐待死亡
发布时间: 2010-03-22   浏览次数: 249

第十六章  杀婴及虐待死亡

 

第一节  杀婴

 

杀婴(infanticide)指非法使用暴力手段,加害分娩过程中或娩出后不久的已具有生活能力的新生儿生命的犯罪。胎儿或新生儿也可因其本身的疾病或母亲的疾病,或在分娩过程中遭受损伤而死亡,这类死亡,不属于杀婴的范围,属于自然死亡。

新生儿尸体的法医学检验,必须确定该婴尸是否新生儿、有无生活能力(包括胎生月数)、活产还是死产、分娩后存活时间、以及死亡原因。其中以有无生活能力和死亡原因最为重要。

 

一、新生儿存活时间的确定

 

根据分娩后存活婴儿的各种特征的出现或消失,可以确定为新生儿,并可推定其存活的时间。

1.皮肤  皮肤上粘附羊水和血液,肛门周围及大腿部有胎便,可证明是新生儿。但是,如胎儿娩出后已经洗浴,或尸体有损伤,其体表沾染血液,此项检查可能无意义,必须检查其他指征。新生儿皮肤还附着胎脂,胎脂由体表分泌的皮脂、脂肪酸结晶及上皮细胞构成,呈灰白色泥土样。当胎儿出生时因通过产道的摩擦,大部分胎脂已经脱落,但在腋窝、腹股沟、耳后、颈部等部位的皮肤皱褶处或关节屈侧尚有残留。成熟儿皮肤紧张、丰满,出生56小时后出现显著红晕,称新生儿红斑;12日后红斑消退,同时脱皮;23日出现轻度新生儿黄疸,即皮肤和巩膜上出现程度不等的黄染;第45日黄疸加深,皮肤呈棕黄色;第710日黄疸自然消褪,有时可延长,特别是未成熟儿黄疸较重者黄疸可迟至生后1430日消褪。

2.脐带  出生后不久死亡的新鲜尸体,脐带湿润柔软,有光泽,呈灰白色,蜡样,在脐带根部无明显分界线,这是法医学上判断新生儿的主要特征。约612小时脐带根部组织发生轻度炎症反应;2436小时出现一圈明显的红色分界线称炎症环;第23日此处显著发红肿胀,同时脐带从游离端的血管内膜逐渐增厚闭塞至脐根部,并逐渐干燥而皱缩呈黑色;至第58日脐带全部干燥萎缩、脱落;第1215日形成脐窝;经3周全部瘢痕化。检验时应仔细观察脐带的残端,是否有发炎和化脓等,必要时应做细菌培养。观察脐带的外表变化,可以推测出生至死亡的间隔时间。

3.产瘤  在分娩过程中,胎儿先露部的部分软组织受到强力压迫,使不受压的先露部发生淋巴液及血液淤积,形成局限性皮下组织水肿,出现瘤样突起,称产瘤(caput succedaneum),亦称胎头水肿。产瘤多见于颅顶部或顶枕部,亦可发生于臀部,触之如粘土样感。分娩后数小时开始缩小,12日或23日内消失。无血液循环的死产儿亦不发生产瘤。尸检时,切开产瘤部分,可见疏松的皮下组织充满液体,状似胶冻,周围界限不清,有波动感。产瘤不局限于一块颅骨,可越过骨缝或囟门而波及到其他颅骨,其骨膜下常伴有点状出血。

4.胎头血肿  当胎头通过产道受到强力压迫,或因胎头负压吸引和产钳手术等,致颅骨外的软组织与骨膜剥离,骨膜下的小血管破裂,血液淤积在骨膜下形成血肿,称为胎头血肿(cephalohaematoma)。血肿在刚分娩后不明显,产后数小时到二三天内逐渐增大,数周后消失。血肿的中心部有波动感,周围有堤状质硬的隆起,无移动性,并常以一块颅骨的边缘为界限,而不越过骨缝或囟门而波及另一块颅骨,此点有别于产瘤(图161,表16-1)。

16-1 (三版教材图19-1

 

 

 

 

16-1胎头产瘤与胎头血肿

1)胎头产瘤:1.血清;2.头皮;3.骨膜;4.颅骨

2)胎头血肿:1.血肿;2.头皮;3.骨膜;4.颅骨

 

16-1  胎头水肿与胎头血肿的鉴别

   

胎头水肿

胎头血肿

   

先露部皮下组织

骨膜下

   

不受骨缝限制

不越过骨缝

出现时间

娩出时即存在

产后23天最大

消失时间

产后23

产后38

局部特点

凹陷性水肿

波动感

 

5.胎便  新生儿的小肠下段及全部大肠充满黄褐色至暗绿色胎便,胎便粘稠如泥状,可以确定为新生儿。胎儿一般出生后10小时开始排便,4天才能排净。但必须注意勿把食物形成的粪便误认为胎便。显微镜检查,胎便的主要成分为肠粘膜分泌的粘液,特殊成分是胎便小体(meconium corpuscle)。胎便小体是圆形或卵圆形的褐绿色小体,直径2040μm,无明显结构,有时呈颗粒状。胎便中还含有胆汁及羊水成分,包含角化上皮细胞、毳毛、脂肪球等。

6.胃肠内容物  胃内如有血液或胎便,证明分娩时胎儿是活的。胃内如有乳汁,证明已经哺乳,存活一天以上时,注意勿将粘液误为奶汁。奶汁含脂肪而粘液无脂肪。开始呼吸时,胃内即咽入空气,30分钟后空气进入十二指肠,约6小时可越过小肠,进入全部大肠需24小时以上。

7.新生儿循环系统的变化  胎儿时期的血液循环系统与成人的血液循环系统之所以不同,是因胎儿在母体内两肺没有换气作用,肠管亦无消化吸收作用,胎儿的氧与营养全靠母血通过胎盘循环供给,胎儿的代谢产物(二氧化碳与其他废物)也借胎盘循环转运给母体排出,这种胎儿血液的气体交换与物质交换的过程全在胎盘内进行,所以叫做胎盘循环。胎儿出生后开始呼吸,肺循环代替了胎盘循环,脐静脉、脐动脉、动脉导管、静脉导管及卵圆孔开始发生器质性变化,经过数日、数周或数月,内腔缩小、闭锁,变成相应的韧带,分别称脐静脉索、脐动脉索、动脉导管索、静脉导管索。卵圆孔闭锁需要数月,甚至还有永久性开放的。

二、新生儿存活能力的确定

 

胎儿出生后能够继续维持生命的能力,称生活能力或生存能力。确定新生儿有无生活能力,关键在于胎儿的发育程度,即成熟程度。

(一)发育程度

新生儿有无生活能力,亦即胎儿在离开母体后能否继续生活,关键在胎儿的发育与成熟程度,能够继续生活就是具备了生活能力。通常是以妊娠月数或周数来表示胎儿发育程度。妊娠10个月(40)的胎儿便完全成熟,称成熟儿。但一般认为妊娠8个月(30)以后的胎儿,经适当的护理与哺育就有生活能力。凡胎龄超过28周而未满37周出生的活产婴儿为早产儿(preterm infant),又称未成熟儿(premature),其体重在100Og以下的出生后多不能存活。据世界卫生组织规定,不论妊娠月数,凡体重在2500g以下的早产儿或弱体质儿,总称为未成熟儿。作为生活能力界限的7个月未成熟儿的特征在法医学上较为重要。但胎儿如有严重畸形,则虽足月亦无生活能力,如无头儿、无脑儿、消化道闭锁以及其他生命重要器官的重度畸形等。

1.体表及皮肤特征

成熟的新生儿皮下脂肪发育良好,身体变圆,皮肤紧张、丰满,面部皱纹消失。头发长约23cm,后囟闭合,前囟开放。鼻软骨及耳软骨发育良好,触之硬、有弹性。指甲超越指尖,趾甲达于或超越趾端。男性睾丸已经下降至阴囊内,女性大阴唇发育良好,彼此接触,并掩盖小阴唇。胎粪出现于大肠下端。

未成熟儿皮下脂肪发育不充分,皮肤红而皱。头发短而稀少,毳毛丰富,分布全身。指甲未达指端。男性睾丸降至腹股沟管中或已降入阴囊内,小阴唇及阴蒂突出于大阴唇之间。

2.身长、体重和胎头径线  测量新生儿的身长及体重可推定其胎龄。

按照妇产科学理论,胎儿身长的增加速度比较恒定、均匀,故常以身长作为判断胎儿月龄的依据。法医学对推定新生儿的月龄,也认为测量身长比体重更准确。因为身长对死后变化影响小,而体重由于死后水分蒸发及腐败,每日可减轻625g;如死后放入水中在两周内吸收水分,可使体重增加14%。但是,由于腿的长度不同,因而测量坐高又比身长更准确。

胎头各径线(枕额径、双顶径、双颞径、枕颏径、枕下前囟径等)的增长一般与胎儿体重增长相一致,其中以胎头双顶径值较有意义。根据超声波测定妊娠2636周的双顶径值平均每周增加0.22cm,妊娠36周后增加速度逐渐减慢。双顶径值9.3cm为胎儿成熟的标志。

3.化骨核形成  化骨核(ossification center)是骨内开始化骨之处,又称骨化中心或骨化点。化骨核形成时间各不相同,胎儿在出生前约11周有化骨核806个,以后逐渐发育融合,等出生时已下降到约450个,到成人骨骼时仅有206个。由于化骨核的出现、发育和消失的过程有一定时间顺序,故法医学上个人识别常用放射照像法测定骨骼化骨中心的数目、大小和愈合情况,作为对骨骼成熟程度的评价,这是判断骨龄的较好指标。而确定新生儿成熟程度常以股骨化骨核形成作为最可靠的重要标志。10个月的胎儿股骨下端骨骺内可见到海绵状圆形或椭圆形的化骨核形成,直径约0.5cm(图162)。尤其在尸体腐败时,应用化骨核推定胎龄月数较有价值。跟骨在第5个月末、胸骨柄在第6个月末、距骨在第7个月末、股骨下端及骰骨在第9个月末出现化骨核。

16-2 (三版教材图19-2

 

 

 

 

16-2  新生儿股骨下端化骨核检查法

 

4. 胎龄估计:

妊娠8周末,胚胎初具人形,头大占整个胎体的一半。可分辨出眼、耳、鼻、口,四肢已具雏形。

妊娠12周末,胎儿身长约9厘米,体重约20。可以清楚看见胎儿的手和足。外形上可以辨别性别。

妊娠20周末,胎儿身长约25厘米,体重约300,皮肤暗红,全身有毳毛。

妊娠28周末,胎儿身长约35厘米,体重可达约1000。如果此时出生的胎儿,在特殊的护理下,有可能生存。

妊娠36周末,胎儿身长约45厘米,体重约2500。如果此时出生,基本可以生存。

妊娠40周末(280天),妊娠已足月,胎儿已发育成熟。身长约50厘米,体重约3000。外形丰满,皮下脂肪多,指(趾)甲已达指(趾)尖端。男性胎儿睾丸多已下降,女性胎儿大小阴唇发育良好。

(胎儿发育描述胎儿的发育特征以周(7天)计算)

5.肺的组织学特征  根据肺的组织学结构,也可推测胎儿月龄。Ham认为:胎儿前5个月肺组织象腺样,管壁衬以立方至柱状上皮细胞。第5个月后,肺泡发育成腺样结构。以后壁上出现毛细血管,肺泡逐渐变大,并成为多角形。这种发育发生于子宫内,此时肺泡内充满羊水。但分娩后开始宫外呼吸时,肺泡更形扩张,液体被空气取代。Ham认为:部分羊水经上呼吸道排出,部分从肺泡吸收。肺组织的显微镜检查对测定胎儿月龄有一定的意义。

(二)影响成熟儿生存的因素

影响成熟儿生存的因素很多,除各种暴力因素导致的堕胎和杀婴外,有时可因胎儿有足以致死的高度畸形,严重的疾病或重度分娩障碍,亦可影响其生存能力。有时在妊娠晚期或分娩前应用某些药物亦可对胎儿或新生儿造成不良影响,例如孕妇使用抗凝药双香豆素(dicumoral)及华法令(warfarin),以阻碍血中凝血酶原形成,治疗血管内栓塞,可引起胎儿死亡和脑出血;使用吗啡作为强镇痛剂,或治疗心脏性哮喘,可引起呼吸中枢抑制,致胎儿在分娩时发生重度窒息,甚至死亡。

 

三、活产与死产的鉴别

 

判断新生儿是活产或死产的标志,主要根据胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸,已呼吸过的为活产,未呼吸过的为死产。但不可将活产和生活能力相混淆。因为有足够生活能力的胎儿可以是死产,如因宫内呼吸窘迫致死;相反,无生活能力的胎儿,如畸形或未成熟儿,可以是活产,而后死亡。胎儿在母体子宫内生活时,含氧及营养物质的血液来自胎盘,肺无功能,故肺泡未扩张,肺组织似肝样呈实体状。出生后,胎盘循环中止,此时,胎儿即行呼吸动作,肺就发生重要而明显的改变。活产儿不但能将空气吸入肺内,同时也将空气咽入胃肠道内,使胃肠道发生改变。未呼吸过的肺容积小,呈萎缩状居于脊柱的两侧,或贴附于胸腔后壁,边缘锐薄,表面光滑,其性状颇似肝,无弹性,无捻发感,重量小,一般为2839g,呈均匀的暗紫红色,血量小时呈淡红色;切面颜色一致,压之流出小量血液。光镜下见支气管和肺泡均未扩张(图163)。宫内窘迫的肺表面尚有小出血点。

已呼吸肺肺容积增大,重量增加,重约62g,因呼吸建立时流入肺内的血液增多所致,两肺前缘遮盖部分心脏,边缘钝圆,颜色较浅,表面显大理石样纹,触之有弹性和捻发感;切面也呈大理石样,压迫时有血性气泡逸出。光镜下见支气管和肺泡已经扩张。肺泡壁变薄,肺泡壁毛细血管扩张,血液丰富(图164)。呼吸微弱的肺,部分支气管及肺泡扩张,呈散在性分布。

 

16-3 (三版教材图19-3

 

 

 

 

16-3死产

未呼吸的肺示肺泡未扩张

16-4  (三版教材图19-4

 

 

 

 

 

16-4活产

已呼吸的肺示支气管和肺泡已经扩张

 

确定新生儿曾否呼吸,最常用的方法是肺浮扬试验(hydrostatic test of lung)和胃肠浮扬试验(hydrostatic test of stomach and bowel)。同时,也应作肺的组织学检查,它不仅可以确定有无肺泡扩张及扩张的程度,以此证实有无呼吸,而且有时还可以查见病理改变以及肺内异物(如羊水成分或外界溺液成分)以助确定死因。

(一)肺浮扬试验

未呼吸的肺,因肺内不含空气,呈实体状,比重为1.0451.056,投入冷水中即下沉;已呼吸的肺含有空气,肺的体积增大,比重小于1,投入冷水中不下沉。应用这一原理判定有无呼吸,称肺浮扬试验。据此可以确定新生儿是否曾经有过呼吸运动。这是判断新生儿是否活产的重要依据。胎儿出生后开始呼吸,经过哭喊伴随的强度的深呼吸,全部肺泡扩张,肺表面膨隆。

1.检查方法  此法从17世纪起由德国法医学者首先采用。按常规解剖方法打开胸腹腔,分离颈部软组织。首先在喉头下方和膈肌上方分别结扎气管和食管,并在食管结扎上方切断。然后将舌、颈部器官连同心肺等一同取出,并投入冷水中,观察是否上浮、上浮的部位及其程度。如其下沉,则先切除心脏,在气管结扎上方切断颈部器官,将肺连同气管投入水中观察浮扬反应。然后再切离肺门部的支气管,将左右肺及其各叶切取的肺小块分别投入水中进行试验。再剪开支气管,检查粘膜和内容物,必要时取内容物作涂片检查。顺次分离各肺叶,并分别投入水中观察浮扬反应。最后将各肺叶的不同部位剪取数小块肺组织投入水中观察。将各肺叶作切面检查,已呼吸的肺切面有鲜红色、泡沫状血液溢出。再以手挤压使气体逸出(或将小块肺组织包在毛巾内,绞挤毛巾后,取出再投入水中观察反应),如为已呼吸的肺则虽被挤压,部分空气逸出,但仍上浮。如果浮起,还应注意尸体有无腐败,如已腐败则将肺小块用干纱布压挤后,再投入水中(16-5)

 

16-5(三版教材图19-5

 

 

 

 

16-5  肺浮扬试验

左:阳性(上浮)右:部分阳性(上浮),部分阴性(下沉)

 

2.结果的判定

1、全部阳性反应:新鲜的新生儿尸体,全部肺连心脏一起上浮,颈部脏器沉下,说明肺已充分呼吸,可以确证为活产。

2、部分阳性反应:新鲜的新生儿尸体,如全肺上浮,而个别部分的小块下沉;或全肺下沉,而个别部位的小块上浮。

对以上的结果判断应按具体情况进行综合分析判断。对以下原因要慎重。

1)活产儿

1)原发性肺膨胀不全:由于新生儿呼吸运动微弱,于出生后不久即死亡,以致部分肺尚未扩张。

2)继发性肺膨胀不全:新生儿曾有呼吸动作,但因支气管或细支气管被吸入的异物所堵塞,空气不能进入肺泡,肺泡内已有的气体被吸收而成萎陷状态,致使该局部浮沉试验呈阴性反应;或因肺炎等肺部疾病,使局部肺组织下沉。

2)死产儿

1)有时对死产儿进行人工呼吸,以致部分肺因含有气体而上浮。故需结合尸体其他检查所见及案情调查,加以分析判断。

2)未经呼吸的死产儿,因尸体腐败,肺内的腐败气体,亦可使肺上浮。此时,可先压挤肺脏,使腐败气体逸出,然后再投入水中,则肺下沉。同时,尸体其他部位亦可见腐败,肺泡壁已破裂时,则真假难辨。

3、全部阴性反应:新鲜的新生儿尸体,若全部肺下沉,说明空气尚未进入肺内,新生儿未曾呼吸过。这种情况,可以推测为死产儿。

如活产儿肺呈阴性反应,常见原因如下:

1)未成熟儿呼吸功能不全,出生后死亡者,即使曾经呼吸,但肺泡内仅有少量空气,于死后被组织所吸收。

2)坠落产新生儿吸入便桶内容物而窒息死亡者。应进行组织学检查,以便进行鉴别。

(二)胃肠浮扬试验

这是肺浮扬试验的辅助试验。由于新生儿呼吸运动时也将部分气体咽入胃内。随着时间的推移,空气逐渐由胃进入十二指肠和小肠,也可以检出。根据胃肠内有无空气,可辅助判断是活产还是死产。同时,根据空气分布的部位可以推测新生儿生存的时间。但是,如尸体已腐败则胃肠浮扬试验完全无价值。

1.检查方法  按常规剖开胸腹腔,依次结扎贲门、幽门、十二指肠上下端、空肠、回肠及结肠,然后分离肠系膜,将胃肠全部取出,投入水中,观察浮扬情况(图16-6)。如胃及部分肠管上浮,可将下沉部位的肠管作多段双重结扎,并分别剪下单独作浮扬试验。如此检查,可以得知空气进入哪一段肠管,进而可推定胎儿出生后的生活时间。假如胃肠全部下沉,在幽门部作双重结扎,将胃取下,投入水中,如仍然下沉,则 在水中将胃壁作一剪口,观察有无气泡逸出;同样在水中将各段肠管分别也各作一剪口。观察有无气泡逸出。

16-6 (三版教材图19-6

 

16-6 胃肠浮扬试验(阳性)

 

2.结果的判定  ①死亡不久的新生儿尸体的肺和胃肠浮扬试验均呈阳性反应,可证明是活产;②肺和胃肠都不含空气,试验均呈阴性反应,可推测是死产;③部分肺或整个肺含有空气,而胃肠内不含空气,结论是已呼吸过的活产,但生活时间很短即死亡;④肺全部下沉,而胃或部分肠管含气上浮,这种情况极少见。可能因异物堵塞呼吸道,致使肺脏发生继发性膨胀不全,原已吸入的少量空气被吸收,故肺浮扬试验呈阴性。此时,空气已经咽下,胃肠上浮,说明曾经呼吸过。 

(三)鼓室试验

胎儿出生时开始呼吸,空气可通过耳咽管进入鼓室,故在水中检查鼓室是否上浮也是判断有无呼吸的一种试验方法。但只能作为肺和胃肠浮扬试验的辅助试验。试验方法是在水中切开鼓室盖,当开放鼓室时,检查有无空气泡逸出。未呼吸儿的鼓室为粘膜组织所充实,并无空隙。呼吸后因空气进入鼓室,便形成空隙。所以鼓室内如有空隙,就说明是活产。但是,有人认为妊娠第5个月的胎儿,鼓室已形成空隙;相反,即使出生后呼吸运动已开始,空气也并不一定即进入鼓室,因此,鼓室试验只能作为辅助检查。

 

四、新生儿的死亡原因

 

新生儿的死亡鉴定关系到是杀婴或非法堕胎或自然死亡。新生儿的死因可分为非暴力死亡及暴力死亡两大类。

1.非暴力死亡  非暴力死亡又称自然死亡,可发生在分娩前,分娩中和分娩后。

(1)分娩前胎儿死亡原因:分娩前胎儿死亡多与母体疾病、胎盘或胎儿疾病有关。如母亲患严重的心脏病、急性传染病、妊娠高血压综合征、严重的肺结核病、艾滋病并发肺部感染、肾脏病或子宫疾病等。母体中毒或严重的腹部外伤等也可导致胎儿死亡。胎儿宫内窘迫及胎儿畸形是围产期死胎的主要原因。

(2)分娩中胎儿死亡原因:分娩过程中,由于脐带受压、脐带绕颈、脐带扭结、脐带过短、产程过长或胎盘早期剥离、胎盘纤维素样坏死、胎盘出血、胎盘重度钙化等,可使胎盘血液循环障碍,导致胎儿缺氧,发生宫内胎儿窘迫。有时胎儿经过产道即开始呼吸,吸入羊水、血液和胎便而窒息死亡。分娩中胎头在产道遭受强力压迫,可发生颅骨凹陷或骨折、颅内出血(颅内血肿)及小脑幕撕裂等引起胎儿死亡。

(3)分娩后新生儿死亡原因:分娩后的非暴力死亡可见于新生儿本身无生活能力、重要器官(脑、心、肺等)的严重畸形、新生儿肺炎、肺出血、新生儿肺透明膜病、胎粪吸入、吸入性肺炎、新生儿蛛网膜下腔出血、颅内出血、新生儿出血症、溶血症、败血症、新生儿产伤性疾病、新生儿衣原体感染、呼吸窘迫综合征的延续等。羊水或血液吸入及羊膜堵塞口鼻,亦可导致窒息死亡。

2.暴力死亡  暴力死亡可分为故意杀婴以及意外灾害两大类。

(1)故意杀婴:分为积极杀婴和消极杀婴。①积极杀婴是杀婴的主要形式。用机械的或化学的暴力使胎儿受到致命性伤害。常用机械性窒息手段杀害,如扼死、勒死、溺死、闷死和异物堵塞口鼻或呼吸道,也有采用机械性损伤手段杀害,如用钝器打击头部,用锐器刺入大囟门或心脏,少数用剧毒药注入囟门;②消极杀婴:胎儿分娩后,故意不采取保温或护理措施,任其冻死、饿死。也有切断脐带不进行结扎,有意撕断脐带,或任由胎盘、脐带与新生儿相连,不予处理,导致失血死亡。从尸体检查判明消极杀婴的死因是有困难的。

(2)意外灾害:新生儿不是因疾病死亡,也不是故意杀害,而是由于疏忽大意,造成的意外灾害。如父母熟睡时,手臂或大腿压在新生儿的胸部;母亲在睡眠状态下哺乳,可因乳房或棉被捂压婴儿口鼻而窒息死亡。有时经产妇分娩过程急速,又称坠落产,胎儿坠落在地上,发生头颅损伤或坠落在便桶内,吸入粪水而窒息死亡。坠落产多见于经产妇,初产妇极为罕见。但有的产妇故意将婴儿抛入粪桶内溺死,然后伪称上马桶时发生坠落产意外。故应注意鉴别(16-2)

16-2  坠落产与非坠落产的鉴别

坠落产

非坠落产

骨盆宽,未成熟儿

骨盆窄,头围正常的成熟儿

经产妇

初产妇

常见会阴裂创

会阴裂创少

无产瘤

可有产瘤

婴头变形少

婴头变形明显

脐带断端撕裂

脐带断端平齐

 

第二节             虐待死亡

 

我国刑法第260条规定,对共同生活的家庭成员经常以打骂、捆绑、冻饿、限制自由、凌辱人格、不给治病或者强迫作过度劳动等,从肉体上和精神上进行摧残迫害,情节恶劣的行为构成虐待罪。在现实生活中虐待行为一般都会程度不同地给被害人造成精神上、肉体上的痛苦和损害,其中有的后果严重,例如,由于虐待行为人使被害人患了精神分裂症、妇科病或者其他病症;虐待行为致使被害人身体瘫痪、肢体残疾;将被害人虐待致死或被害人因不堪虐待而自杀等情况发生。因虐待行为的手段,有时与故意杀人的手段十分相似,并且,虐待行为有时也会造成被害人死亡的后果,目前越来越受到社会的关注。

 

一、家庭暴力

 

家庭暴力的定义在各个国家有所不同,目前在学术界还没有一个统一的概念。许多家庭暴力干预工作者认为,它是肉体的、性的、心理的虐待的一种综合表现。它包括肉体暴力、威胁、恫吓、情感虐待、孤立、性虐待、操纵、把儿童当作人质、经济管制和维护男性特权等行为。其中,大多数行为是常见且普通的,仅有少数行为如肉体虐待和性攻击行为是违法的。20011224最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释(一)》规定:家庭暴力是指行为人以殴打、捆绑、残害、强行限制人身自由或其他手段,给家庭成员的身体、精神等方面造成一定伤害后果的行为。妇女、儿童和老人是家庭暴力的主要受害者

近年来, 随着医学技术的进步及人民生活水平的提高,影响人们身心健康的疾病已经得到了有效的控制。然而,作为影响家庭成员身心健康和社会稳定发展的家庭暴力(domestic violence)问题,却变得日益突出。美国在2O世纪7O年代就已经开始了有关家庭暴力的研究。据调查,美国曾经有22.1%的女性和7.4%的男性遭受过伴侣的肉体虐待;另外,美国每年有96万~100万女性遭到伴侣的暴力攻击。日本总理府的调查表明,在日本有15.4% 的妻子遭到过丈夫的殴打,3.7%的丈夫遭到过妻子的暴力侵犯。在我国,据广东省妇联2000年的调查显示,有29.2%的家庭存在不同程度的家庭暴力问题。

家庭暴力直接损害受害者的身心健康,造成爱害者长期精神紧张,忧虑和恐惧。特别是对未成年人的身心健康伤害更大。家庭暴力给社会带来很大危害,导致犯罪增多,成为社会的不安因素。而家庭暴力与其他暴力相比较,具有以下一些特点:

1.从主体看,家庭暴力是发生在家庭成员之间的不法侵害行为。受害者多为妇女、儿童和老人,其中妇女是主要的施暴对象,施暴者多数为男性。

2.手段多样化,家庭暴力中使用的手段是多种多样的,一般表现殴打、捆绑、凌辱、性虐待、限制人身自由等。

3.隐蔽性,这是家庭暴力的显著特征。多数施暴者在自己家里使用暴力,特别是性暴力,就更加隐蔽,不是万不得已,没有人愿意公开。

4.多发性,在时间上,家庭暴力可能发生一次、几次,也可能是多数的,甚至是长期的。

5.后果严重,由于家庭暴力具有突发性和隐蔽性,当受害者实在不堪忍受而寻求外界帮助时,或者外界得知家庭暴力存在欲采取措施时,往往已造成了严重的后果,这种后果不仅是对受害人身体的伤害,在精神上、心理上的伤害更是严重的。

6.举证难。由于家庭暴力是家庭成员之间的不法伤害,多是发生在家里,受害者在受到暴力伤害时,没有想到寻求法律解决,因而不会收集或保留证据。受害者在事过境迁后要举证证明家庭暴力的存在就有一定的困难。

 

二、虐待死

 

经常受到共同生活的家庭成员或照顾人有意造成的精神或肉体上的折磨、摧残和迫害称为虐待(abuse),其构成必须符合以下三点:①虐待者的行为是有意的或故意的;行为导致了被虐待者肉体和精神上的伤害;施虐者与被虐者必须是共同生活的家庭人员或者照顾人。由于虐待的类型、方式和情节可以多种多样,后果也各不相同,根据我国刑法有关精神规定,对虐待家庭成员情节轻微的,如经常有些轻微的打骂,或偶尔不准吃饱饭,尚未造成被虐者身心伤害的,不构成虐待罪,应以批评教育为主。只有情节恶劣的,如虐待的手段残酷、动机卑鄙、持续时间长、造成被虐待者重伤或死亡等严重后果的,可以根据《中华人民共和国刑法》第260条规定:“虐待家庭成员情节恶劣的,处二年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯此罪而引起被害人重伤、死亡的处二年以上七年以下有期徒刑”。因此,虐待的法医学鉴定应以明确判断被虐者伤、亡与虐待者行为之间的因果关系为重点。有关虐待类型和方式在《临床法医学》中有详细论述。

(一)虐待儿童死亡

1.虐待儿童的概念和分类

虐待儿童(child abusechild maltreatment)意味着对尚未自立的儿童所应有的权利的剥夺或侵犯,包括躯体虐待、忽视(躯体忽视、教育忽视、情绪忽视等)和性虐待等主要形式。受虐待的儿童所表现的症状和体征被称为虐待儿综合症(child abuse syndrome),因遭受虐待而发生死亡的称虐待死。

世界上不分国家、地区和种族均普遍存在着对儿童使用暴力的问题,这不单是单纯的医学问题,更是一个社会问题,同时也是法医学鉴定的内容之一。虐待儿童现象引起世界的重视并对其进行系统的科学研究,始于20世纪60年代初。1962年,Kempe等对749例因虐待致死或重伤的案例进行了研究,对虐待儿童影响因素(如父母人格障碍)进行初步探讨。他们首次使用了“被虐儿综合症”(battered child syndrome)一词,到19676月,美国所有的州都制定并实施“虐待儿童登记报告法”。1974年,美国颁布了《虐待儿童治疗和预防方案》,成为世界上第一部针对虐待儿童制定的法律。我国于199194通过了《中华人民共和国未成年人保护法》,于199211开始正式实施,并于同年10月对《全球儿童权利公约》做出了承诺,并于1993年底公布中国儿童权利报告。但目前,国内外对虐待儿童还尚无统一的界定,1999年世界卫生组织对虐待儿童做出了如下描述:虐待儿童是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人有意做出的足以对儿童健康、生存、生长发育及尊严造成实际的或潜在的伤害行为,包括各种形式的躯体虐待(physical abuse),性虐待(sexual abuse)及儿童忽视(child neglect)等。根据此定义,儿童的虐待应符合以下三点:①虐待者与被虐儿童之间有着密切的关系;虐待应达到一定严重程度;施虐的方式可以是肉体虐待、性虐待或忽视。美国的一项统计调查表明,每年约有两百万儿童遭受虐待,在各种虐待方式中50%为性虐待,34%为肉体虐待,16%为儿童忽视。在我国,尽管至今为止没有一个全国性的调查,但有人统计,受虐儿童至少不在百万之下。

2.虐待儿童案件的一般特征

由于受虐的儿童常不会诉说,加上大多数的虐待者精神正常,具有责任能力,因在采集病史或案情调查时,很难从这些人得到准确资料,给鉴定带来很大困难。因此,应对受虐儿童进行全面系统的全身检查,包括临床生化检查和仪器检测,必要时还须请儿科、眼科和放射科专家进行专科检查。虐待儿童的一般特征主要有如下几点:①受虐待儿童以3岁以下的婴幼儿为多见,因生活不能自理,必须由他人哺育照顾;②伤害属多次发生或重复的他伤而非自伤或偶然事故;③伤害属他伤,并具有显著的故意性;④致伤者是身边的父母或其他保护人、看护人,致伤条件方便,手段多种多样,伤害具有反复性和经常性的特点;⑤致伤因素有机械性暴力、高温、低温、电流等物理因素,还有断食所致营养不良或饥饿。上述因素既可单独致伤或致死,也可合并致伤或致死,以合并者多见。

3.虐待儿童损伤

由于施虐者条件方便,手段多种多样,而虐待儿童又无抵抗能力,因此损伤可见于身体各个部位,损伤形式也多种多样,可以是软组织损伤、骨折、内脏器官损伤以及面部五官损伤,其中以软组织损伤和骨折最为常见(详见《临床法医学》相关章节)。损伤严重者可以致死。

4.儿童性虐待

儿童性虐待(childhood sexual abuseCSA)存在于世界各地,它对儿童、青少年身心健康和社会适应能力造成的伤害可以持续到成年期,甚至影响被虐待者一生。据统计,美国约有20%的成年女性和5-10%的男性,在儿童期经历过不同形式的性虐待。

对儿童性虐待尚没有一个普遍接受的定义,不过一般仍沿用1978Schechter等所提出的“儿童性虐待是指对未独立的、发育不成熟的儿童和少年进行他()们不能理解和不能抗拒或违反家庭戒律的性活动”。一些人认为儿童性虐待不是一个诊断名称,而是发现儿童某些问题的原因或是描述成人的行为。性虐待的内容包括对生殖器、肛门的窥查、玩弄、手淫、性交、口-生殖器接触、口-肛门接触、有害的卫生护理(不卫生或过分卫生)等。较早的报告受虐待儿童均为大儿童,以后的报告年龄有所下降,Kempe等报告的05岁在近几年内由5%升至25%HObbs等报告的确诊性虐待337例的高峰年龄为35岁。在性别方面,女孩比例明显大于男孩。

儿童性虐待的临床表现主要在生殖器、肛门及其周围的损伤,主要表现为不同程度的创伤和创伤的不同阶段,具体可表现为行动困难、阴唇皮肤增厚或色素沉着、青春期前女孩阴道开口水平直径超过4mm、撕伤、出血或污秽、阴道分泌物、反复尿道感染、肛周或会阴的撞击伤、肛门的反射性扩张和括约肌松弛等。

5.受虐待儿法医病理学检查

1)尸表检查

一般情况 检查死者衣着是否单薄、褴褛、肮脏。详查身高、体重、发育、营养状态,是否干瘦或浮肿以及体表各部位皮肤、粘膜以及软组织损伤的程度、数目、部位、形状、大小、颜色、性状和深度等;有无瘢痕痉挛或肢体变形,骨关节脱位及骨折变形等。

2)尸体解剖

1)影像学检查  尸检前应拍射全身X线正、侧位片,尤其可疑的部位要重点拍摄。需要时还需做CT等检查。

2)尸体解剖  尸体剖验应系统、全面,进行四腔(颅腔、脊髓腔、胸腔、腹腔)解剖;在剖开胸腔前,应先做气胸试验。由浅及深地详细检查皮肤、粘膜、皮下软组织损伤、骨折、体腔内出血尤其颅内出血、胸腹腔器官破裂等。检查颅骨、脊椎骨、肋骨、四肢骨等骨折及其愈合阶段。

3)特殊检查  对特殊的案例除尸体剖验、X线检查外,还需提取检材做组织学检查、毒物分析以及牙痕鉴定等。

6.虐待儿的法医学鉴定

对虐待致死案例的鉴定,应详细调查案情,全面检查各种伤痕、分清损伤的次数、时间、损伤种类和程度,判断虐待手段及死亡原因。对虐待儿童致死的案例,要与意外事故造成死亡相鉴别。如由床上、椅子上或楼梯上摔下;将炉火上的沸水拉翻,造成烫伤或烧伤等。

 根据尸体解剖及X线检查,结合死前临床(或案情)资料,如果查出反复发生的新旧不等的损伤,包括多发性骨折、软组织损伤、内脏器官破裂以及颅脑损伤、硬脑膜下出血也可作为虐待儿综合征的鉴定。

虐待儿的死因常由多种虐待伤联合构成,而每一案例又有不同的主要死因。常见的有硬脑膜下出血、脑压迫、脑疝;肝、脾、胃肠等腹腔内脏器官破裂致失血性休克;肺破裂;闭合性气胸等导致窒息;软组织损伤并发感染;饥饿、寒冷或高温损伤;还有的死于内源性或外源性毒物中毒。

虐待儿损伤,还可与先天发育异常,自然性疾病或意外事故性伤害并存,也可能包含着性虐待(sexual abuse),在鉴定时应予以注意。

 

(三)虐待老人死亡

虐待老人长期以来一直被视为私人问题而躲避公众的关注,直到20世纪70年代儿童虐待和家庭暴力问题的提出,人们才开始重视虐待老人现象。最初它被看做是一个社会福利问题,后来又被认为是一个世界性的社会问题。虐待老人(mistreatment of older people)一词意思同“elder abuse”,最初出现在1975年英国的巴克尔医生在发表的《虐待祖母》(granny battering)一文中。至20世纪80年代,澳大利亚、加拿大、中国(香港特别行政区)、挪威、瑞典和美国都出现了针对虐待老人问题的科学研究和政府行动的报道。在之后的l0年之中,阿根廷、巴西、智利、印度、以色列、日本、南非、英国和欧洲其他一些国家也有类似的报道。虽然虐待老人最初出现在发达国家,现有的大部分研究也在这些国家开展,但是一些发展中国家的小道新闻或其他报道显示,在这些国家虐待老人也是一个普遍现象。现在虐待老人日益受到重视,这反映了全世界都越来越重视人权和性别平等,越来越关注家庭暴力和人口老龄化。

虐待老人现象已经成为一个世界性的社会问题。前任联合国秘书长安南2002226在联合国总部发表了题为《虐待老人现象大都逃避追究》的报告,呼吁采取全球性行动保护老年人权益。在加拿大,Podnieks等报告,虐待老人的发生率为4%;美国虐待老人的发生率为32%;在丹麦、芬兰和瑞士虐待老人的发生率为1%~8%;在德国虐待老人的发生率更高,为10%。尽管发展中国家缺少关于这一问题的研究和系统的数据收集,但是对印度农村进行的一项抽样调查结果也表明,每1,000老人中就有40人受到身体虐待。我国同样十分缺乏有关老年人受虐待的具体调查数据和专题研究。受“家丑不外扬”的传统观念束缚,有些老人在家受虐待,却不敢声张;一些司法部门对涉老案件也不够重视,执行乏力,致使有些受虐待老人虽然得到了公正的司法判决,却只能望判决而兴叹;有的基层干部将虐待老人行为看作是“家内事”而听之任之。凡此种种,导致了我国老人受虐待的事件不断发生。

1.虐待老人的概念和分类

一般来说,虐待老人被认为是一种犯罪行为或是对老人的忽视(omission) ,通常被称为漠视(neglect),可能是故意的,也可能是无意的。虐待可以是躯体上的,也可以是心理上的(包括精神上的和口头上的攻击),还可以是经济或其他物质上的虐待。不论何种形式的虐待,都会使老人遭受不必要的痛苦和伤害、人权受到侵犯。英国虐待老人研究组织给虐待老人下了定义,并被预防虐待老人国际组织采纳,该定义是:“虐待老人是指在本应相互信任的关系中发生的对老人的一次或多次不恰当的、并致使老年人受到伤害或处境困难的行为,或以不采取适当行动的方式致使老年人受到伤害或处境困难的行为”。同时,英国虐待老人研究组织还将虐待老人分为4种类型:①身体虐待,包括暴力行为、不适当的限制或禁闭、剥夺睡眠、饮食等;②精神虐待、心理虐待或长期口头侵犯,包括那些贬低老年人、伤害老年人、削弱老年人的个性、尊严和自我价值的言词和交往;③经济剥削或物质虐待,包括非法使用或不适当地使用或侵吞老年人的财产或资金;强追老年人更改遗嘱或其他法律文件;剥夺老年人使用其控制个人资金的权利;经济骗局以及诈骗性计划;④疏于照料,如不提供适当的食物、干净的衣服、安全、舒适的住所、良好的保健和个人卫生条件;不准与外人交往;不提供必要的辅助用品:未能防止老人受到身体上的伤害;未能进行必要的监护。

2.虐待老人的法医病理学改变

法医病理学对虐待老人的研究主要集中于身体虐待,其中主要包括暴力性损伤和饥饿。

 1.尸表检查

尸表可见:①暴力性损伤痕迹 如软组织损伤、骨折、内脏器官损伤以及面部五官损伤,其中以软组织损伤和骨折最为常见。并且损伤可见于身体各个部位;②饥饿致死的老人尸体,极度消瘦,重度营养不良,肌肉明显萎缩,皮下脂肪减少甚至完全消失,肌肉松弛可出现腹部膨隆,呈蛙状腹;③皮肤色泽变深、干燥起皱;④体重可减轻40%~50%。

2.尸体解剖

持续饥饿死亡的尸体解剖可见:①可出现全身浮肿或消瘦,严重者则可出现胸腔积液和腹水;②高度贫血,血液粘稠;③内脏器官、内分泌腺、骨髓和淋巴等萎缩;④肠胃空虚、壁簿,胃粘膜可有出血;⑤胃内有时可见泥沙、树叶等异物。

 

3.虐待老人的法医学鉴定

1 对怀疑暴力虐待老人致死的法医学鉴定,应详细询问案情,了解被虐待的事实,同时通过尸表及X线检查发现各种损伤,并分清损伤的新旧、损伤种类和程度,并与自然疾病或意外灾害的损伤相鉴别,从而判断虐待手段及死亡原因。

2)对怀疑以饥饿手段虐待老人致死法医学鉴定  对被虐老人出现的饥饿,除要询问监护人外,还要向知情者进行调查,并收集受虐老人的病例资料,明确被鉴定人有无器质性或精神性疾病,以及被鉴定人的个人营养情况。确定是否有饥饿、饥饿的程度以及饥饿的原因。对于饥饿死的尸体,应及时进行尸体解剖,以确定死因,明确死亡与疾病或饥饿的关系。

 

 

(四)虐待女性死亡

有关性别与家庭暴力的关系,在学术界已经争论了很长一段时间。争论的一方认为,女性和男性遭受家庭暴力的比例是相同的。而另一方则认为,女性遭受家庭暴力的危险性明显高于男性。最近美国的调查发现,无论是哪个时期,或是以何种方式,女性遭受家庭暴力的危险性明显高于男性。在我国,据中国妇女联合会权益部门的统计,丈夫对妻子实施家庭暴力的占绝大多数,家庭暴力受害者中9O%95%是女性。家庭暴力的这种性别差异,可能是男性在家庭中占据主导地位,且较女性有强健的体魄,易对女性造成伤害所致。

根据女性遭受虐待的部位和方式,可以将女性受虐待的分为三种情况:躯体虐待,性虐待以及精神虐待。法医病理学的研究重点一般为前两种情况。

1.虐待女性的法医病理学改变

1)躯体虐待致死尸体可见:①损伤类型主要表现为挫、擦伤,多为拳脚所致;②其次表现为挫裂伤和骨折,多系持家中存在的用品如菜刀、拖把、锄头等打击所致,损伤部位以头部、内脏器官、四肢最多见,甚至毁容。

2)性虐待致死尸体可见:①衣裤可能被撕破。同时衣裤上也可能沾有现场的泥土、稻草、树叶、血痕、精斑等,收集这些证物与现场进行比对,可以判断作案的原始现场;②被害人的大腿内侧、乳房、上臂、腕部和膝盖等处可能有指甲抓伤、咬伤或咬痕,受虐女性的乳房、会阴等性器官的损伤;③如打击头颈部,扼勒颈项部,捂压口鼻部致死亡,相应部位有特征性损伤(详见机械性窒息章);④检验处女膜是否破裂,对判断是否有过性行为很有价值,但不能证明是否被性侵犯或遭受性虐待。同时由于部分女性处女膜肥厚而坚韧、富于弹性,不易破裂,在遭受性侵犯时可能没有发生破裂,因此处女膜检验无破裂,不等于没有发生性交,不能排除是否遭受性虐待;⑤精液(斑)检验:一般情况下,性虐待均有射精,因此阴道内检出精液很重要。此外,往往在被害人的外阴部、大腿内侧、下腹部、裤裆、衣物、床单等处也可检到精液(斑)的遗留;⑥必要时也应对肛门和直肠进行检查,因性虐待时侵入受害者直肠可导致肛管裂伤、肛周擦伤及直肠张力降低。

 

 2. 虐待女性的法医学鉴定

1 被害人的检验

1躯体虐待的法医学鉴定  对受虐女性进行法医学鉴定,应详细调查案情,在进行全身尸体体检查时,要利用照相等方法把证据收集、固定、保存下来,同时还要对损伤的种类和程度、是否为反复伤以及致伤物进行鉴定,并要与自然疾病或意外灾害的损伤以及造作伤相鉴别。要确定真正的死亡原因。

2)性虐待的法医学鉴定   应详细调查案情,了解性虐待经过情况,如发生的现场、时间。同时应注意性虐待的证据采集,主要包括以下几方面:①)受害者在受到性攻击时衣服上的血迹、污物、可疑精液斑痕;②拍摄或绘图记录身体在受到性攻击时所发生的撕裂伤、擦伤和其他损伤;③收集可疑施暴者的阴毛等。

2 嫌疑人的检验   首先询问嫌疑人的一般情况,如姓名、年龄、职业以及与被害人的关系、作案的时间、地点、手段及过程等,与案情调查情况是否一致,然后对嫌疑人进行以下检查:① 一般检查:身高、发育、营养及体格等一般状态,有无明显体征,对比与调查情况中所述是否相符;②损伤检查:检查有无因被害人的防卫、抵抗而留下相应的损伤,如被害人的咬伤或咬痕、抓痕,一般多见于鼻尖、口唇,颜面、背部和外阴部等处,表现为具有特征性的表皮剥脱伴有皮下出血。检查嫌疑人的各部位的损伤对案件的判定有重要意义;③外阴部检查:检查嫌疑人外阴部的阴毛特征,以便与被害人身上可能发现的阴毛进行对比。同时,仔细检查外阴部有无与本人不同的毛发或其它异物,如血痕、纤维等,如有,应立即分别收集;④衣物检查:应仔细检查有无精斑、血痕和破损,如有血迹,应与被害人进行比对。

 

(王英元)