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第十三章 机械性窒息
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| 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 2651 |
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第十三章 机械性窒息 机体与外界环境之间的气体交换过程，称为呼吸。通过呼吸，机体摄取氧气，并排出所产生的二氧化碳。因此，呼吸是维持人生命的基本生理过程之一。 人体的呼吸过程由三个环节组成：一是外呼吸，包括肺通气（肺与外界空气之间的气体交换过程）和肺换气（肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）；二是血液中气体的运输；三是内呼吸，包括血液与组织、细胞之间的气体交换过程，以及细胞内的氧化过程。上述任何一个呼吸过程受阻或异常，将会导致全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留，从而引起组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损害，整个过程称为窒息（asphyxia）。 根据呼吸过程不同环节的功能障碍，可将窒息分为外窒息和内窒息。因外呼吸障碍所引起的窒息称为外窒息；因血液中气体的运输或内呼吸障碍所引起的窒息称为内窒息。前者多见于呼吸道受压迫或阻塞所引起的呼吸功能障碍，而后者主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。因窒息而导致的死亡称为窒息死（asphyxial death）。 根据窒息的发生原因、机制和病理过程，可将窒息分为以下五类： 1．机械性窒息（mechanical asphyxia） 因机械性暴力作用引起的呼吸障碍所导致的窒息，如压迫颈部或胸腹部，异物阻塞呼吸道等引起的窒息。肋间肌及膈肌运动受阻等也可引起窒息。 2．电性窒息（electrical asphyxia） 指电流作用于人体，使呼吸肌或呼吸中枢功能麻痹而引起的窒息。 3．中毒性窒息（toxic asphyxia） 因毒物作用使血红蛋白变性或功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低、消失，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧的运输能力降低及组织细胞对氧的摄取和利用障碍，使呼吸肌、呼吸中枢功能发生障碍而产生的窒息。 4．空气中缺氧性窒息（asphyxia due to ambient hypoxia） 指空气中氧气不足而引起的窒息，如置身于高原地区；被关进密闭的箱柜；或被困于塌陷的矿井坑道内等。 5．病理性窒息（pathological asphyxia） 指由疾病引起的窒息，如过敏所致的喉头水肿及呼吸道疾病、血液病等疾病所致的窒息；颈部或颌面外科手术引起颈部血肿压迫呼吸道。在分娩过程中因脐带受压、胎盘早剥等导致的新生儿窒息以及新生儿颅内出血、羊水吸入性肺炎等所致的窒息也应归属于病理性窒息范畴。 在上述各类窒息中，以机械性窒息在法医学实践中最常见和重要，本章主要论述机械性窒息。根据暴力作用的方式和部位的不同，可将其分为五类（图13-1）： 1．压迫颈部所致的窒息 包括缢颈、勒颈、扼颈而引起的窒息。 2．闭塞呼吸道口所致的窒息 包括用手或柔软物体同时压闭口和鼻孔引起的窒息。 3．异物阻塞呼吸道内部所致的窒息 如各种固体或有形异物阻塞咽喉或气管、支气管而引起的窒息；胃内容物返流误吸入呼吸道而引起的窒息。 4．液体吸入呼吸道所致的窒息 因水、酒类、油类、血液等液体物被吸入呼吸道和肺泡内引起的窒息。 5．压迫胸腹部所致的窒息 如人体被挤压在坍塌的建筑物中，或被埋在砂土中，或被拥挤的人群挤压或踩踏等引起的窒息。 图13-1 （三版教材，255页，图15－1）
图13-1 机械性窒息暴力作用的方式 1．闭塞口鼻部；2．缢颈；3．扼颈；4．勒颈； 5．阻塞气道；6．压迫胸部；7．血胸；8．溺水 从机械性窒息的因素作用于人体开始，直至人体死亡的过程中，机体的各器官组织会发生一系列的变化，包括功能和形态学改变。其变化的程度取决于机械性窒息因素的性质、作用方式、窒息发生的速度、程度、持续时间等。主要的改变包括：①呼吸系统功能障碍；②神经系统功能障碍；③血液循环系统功能障碍；④肌肉功能障碍。其中以呼吸系统功能障碍表现最为明显。 机械性窒息所致的呼吸功能障碍是一个连续的过程，根据其发展过程中表现的不同，可分为六期： （一）窒息前期 呼吸道受阻使氧气吸入障碍后，由于体内尚有剩余的氧可供组织细胞利用，也由于机体的代偿作用，此期可不表现出任何症状，一般可持续0.5分钟。此期持续的长短差异较大，体质好，受过训练的人，如擅长游泳者可持续1～1.5分钟。 （二）吸气性呼吸困难期 此期由于体内缺氧和二氧化碳潴留刺激延髓呼吸中枢，呼吸加深，频率加快，吸气强于呼气，同时心率增加，血压升高。因呼吸运动加剧，胸腔负压增大，回心血量增多，使静脉系统淤血，表现为颜面和手指发绀，眼球突出等。一般可持续约1～1.5分钟。 （三）呼气性呼吸困难期 此期由于体内二氧化碳持续增多，刺激迷走神经，反射性地加剧呼吸运动，使呼气强于吸气。全身骨骼肌可出现痉挛，开始呈阵发性，逐渐发展为强直性，甚至出现角弓反张。由于脑组织严重缺氧，意识逐渐丧失，心率下降，瞳孔缩小，还可出现流涎、排便或排精现象。此过程一般不超过1分钟。 （四）呼吸暂停期 呼吸中枢因严重缺氧而深度抑制，呼吸浅而慢，最后停止。此期中枢神经系统功能逐渐丧失，肌肉松弛，全身痉挛消失，心搏微弱，血压下降，状如假死。此过程持续约1～2分钟。 （五）终末呼吸期 此时呼吸中枢已近衰竭，出现潮式呼吸，呈间歇性张口呼吸，鼻翼扇动，颈部肌肉也参与呼吸运动。一般有数次间歇性深呼吸，间隔逐渐延长。同时瞳孔散大，肌肉松弛。此期约持续一至数分钟。 （六）呼吸停止期 此期呼吸已停止，但仍可有微弱的心搏，持续时间因人而异，由数分钟至十数分钟，最后心跳停止而死亡。 上述各期持续时间的长短及表现的程度，因个体的年龄、身体状况而异，年老体弱者持续时间较短。窒息全过程所经历的时间约5～6分钟。 中枢神经系统的血液供应非常丰富，脑平均重量仅占体重的2.0%～2.2%，但其血流量约为全身血流量的15%（50～60ml/ 窒息初期，通过神经反射出现脑血管代偿性扩张，可使脑部血流量增加约50%。脑耗氧量最多的皮质对缺氧最敏感，因而该处的血管扩张最明显，血供量也最多。当脑持续性缺氧缺血时，即出现神经系统的功能紊乱，出现判断力下降，运动不协调。严重时，可导致烦躁、惊厥，渐次出现阵发性痉挛，或发展为全身强直性痉挛。身强体壮者惊厥显著，而年老体弱或被麻醉者则较微弱甚至不发生。窒息发生后1～2分钟内，意识即可丧失，不能再作有意识的活动，渐次出现昏迷乃至死亡。 在吸气性呼吸困难期，因剧烈的吸气运动，使胸腔内负压加剧，回心血量增多，肺内血管及右心均充盈血液，大静脉高度淤血，颈静脉怒张，出现颜面肿胀紫绀，此时心搏开始变慢。至呼气性呼吸困难期，肺内部分血液注入左心和大动脉，血压上升。胸腔器官，如肺、心可因毛细血管破裂而发生出血，被膜下可见淤点性出血。此后心肌陷于疲劳，并由于持续性缺氧，心搏逐渐减弱，心率变慢，血压明显下降。心肌对于缺氧相当敏感，仅次于中枢神经系统。健康成人在静息状态时，冠状动脉血流量为心输出量的4%～5%，表明心肌氧耗量较大，利用氧的能力也强。窒息时，冠状血管代偿性扩张，可使心肌血流量增加4～5倍。但当动脉血氧饱和度低于80%时，心肌细胞可因供氧不足而导致代谢功能障碍，心肌细胞膜电位降低，出现心电图改变，如ST段降低、T波低平、双向或倒置、传导性降低、心率不齐等。当失代偿时，心肌细胞可出现不可逆性的缺氧性损害。窒息过程中，舒张压一般降低，但收缩压则持续升高，直至机体死亡时则急剧下降。 机械性窒息时，因脑缺氧，意识可迅速丧失，肌肉松弛，不能做有意识的动作。在呼气性呼吸困难时，呼吸肌收缩增强，还可发生全身性的惊厥。 上述窒息表现，从开始至死亡所经历的时间，一般约为5～6分钟，称为急性窒息死亡。但有时机械性外力使气道并未完全闭塞，仍可呼吸少量空气，或气道闭塞短时间后又缓解，恢复呼吸后再度闭塞，从而使窒息死亡的时间延长者，称为亚急性窒息死亡。若窒息后未立即死亡，而存活一段时间后又因继发合并症而死亡者称为迟发性窒息死亡。 第三节 机械性窒息死亡尸体的一般征象 机械性窒息死亡者的尸体体表和内部征象大多较为显著。各类机械性窒息死者的尸体征象因窒息性质不同可表现出各自的特殊改变，但也有一些共有的征象表现，其改变程度可受个体差异、窒息方式、持续时间等因素的影响。 1．颜面部淤血发绀、肿胀 颜面部淤血发绀及肿胀与否及其程度因机械性窒息的原因而异。因勒颈、扼颈或压迫胸腹部而死亡者，由于头面部静脉回流受阻，血液淤滞严重，加之血液中还原血红蛋白含量增多，使颜面部发绀及肿胀明显，尤以面部、口唇、耳廓等处为著。但紫绀只有在死后不久观察到才有意义。因为其他因非机械性窒息死亡者，如果死后时间较长，也可因体内血液中氧耗尽而出现类似发绀表现。一般当血液中还原血红蛋白的含量超过 2．瘀点性出血 颜面部和眼睑结膜近穹隆部、球结膜的内外眦部常可见圆形、针尖大小的出血点，可孤立存在或聚集融合，严重者可呈淤斑状，特别是头部呈低位状态时更易形成（13-2）。在实际检案工作中绝大多数案例，球睑结膜的瘀点性出血呈双侧性；部分案例中，在颈部受压处以上部位的皮肤，甚至口腔粘膜均可见出血点。瘀点性出血的发生与小静脉淤血、窒息缺氧所致的血管通透性增强、毛细血管破裂、应激状态下的肾上腺素分泌增多、血压升高等因素有关，常在窒息发生当时或15～30秒内发生。 3．尸斑出现较早，显著、分布较广泛 因窒息而死亡者，由于缺氧使末梢血管扩张，通透性增强，且血液不凝，呈流动性，加之还原血红蛋白含量高，因此，死后不久便可出现较弥漫而显著的尸斑，呈暗紫红色，可在尸斑显著部位伴有点状出血。 4．尸冷缓慢 窒息过程中常因缺氧而发生惊厥，产热增加使体温升高，因此，死后尸冷过程也相应延缓。 5．牙齿出血（玫瑰齿） 窒息死者的牙齿，在牙颈表面可出现玫瑰色或淡棕红色，经过酒精浸泡后色泽更加鲜艳。其形成机制可能是窒息过程中缺氧所致的牙龈粘膜毛细血管出血而浸染牙齿。玫瑰齿对于推断腐败尸体有无窒息有一定的参考价值，但并非特异性指征。 6．其他改变 窒息过程中发生惊厥时，可致平滑肌收缩或痉挛，因此，窒息死者可有大小便失禁、精液排出。还可见口涎和鼻涕流出，有时可染有血色。有时可见眼球突出、舌咬痕等。 1．内部器官淤血 在机械性窒息过程中，因呼吸困难，胸腔内负压急骤增加，使肺、右心房、右心室及全身的静脉系统淤血，因此，各内脏器官呈明显的淤血状态。而脾常呈贫血状，体积缩小，包膜皱缩。其机制可能是窒息时因缺氧，脾代偿性收缩，脾内大量的红细胞进入血液循环中以增加输氧能力。 2．器官被膜下、粘膜瘀点性出血（petechial hemorrhage） 机械性窒息死者除在眼球睑结膜及颈部受压部位以上的皮肤出现瘀点性出血外，在肺表面，包括肺叶间浆膜下、心膈面及主动脉起始部外膜下、甲状腺、颌下腺、睾丸和婴儿胸腺被膜下以及脑蛛网膜等处，口腔、咽喉、气管、胃肠、肾盂、膀胱、子宫外口等处的粘膜均可见出血点（图13-2）。此种现象在19世纪由法国警察外科医师A. A. Tardieu在检验扼死者尸体上首先描述，故称之为Tardieu斑（Tardieu’s spots）。其形成机制与前述的体表瘀点性出血相同。曾被认为是窒息死者的特有征象，但后来发现此种脏器的瘀点性出血并非窒息者所特有，在各种原因所致猝死、败血症、某些毒物中毒，如磷中毒、砷中毒及急性酒精中毒等死者尸体中也可见到。 图13-2三版教材，258页，图15－3
图13-2 窒息死的瘀点性出血 1．颜面；2．眼结膜；3．胸腺、肺、心 3．肺气肿、肺水肿 机械性窒息过程中，因呼吸困难，胸腔内负压增高，出现肺气肿，甚至肺泡破裂而发生气胸。窒息过程中因肺严重淤血，可产生淤血性肺水肿或伴有肺泡内出血。如果窒息过程持续时间较长，水肿液与呼吸道内的粘液及空气相混合，形成泡沫，经气管涌出，附着在口、鼻孔处。如果肺内细支气管粘膜血管破裂，泡沫可呈淡红色。 4．胰腺出血 部分案例中可见胰腺被膜下和/或实质内片灶状出血，也可能伴有腺泡细胞或脂肪坏死。但无炎细胞浸润，不能将其误认为急性出血坏死性胰腺炎。 5．其他 以往文献中均提及机械性窒息死者尸体血液呈暗红色流动性，其原因主要是缺氧使血管内皮细胞损害而释放出纤溶酶原激活物所致。实际上不论何种原因死亡者，在死后经过一段时间，因组织细胞将剩余的氧耗尽，血液均呈暗红色。而死亡后不久血液先发生凝集，继之内皮细胞因缺氧性损害释放出纤溶酶原激活物，使纤维蛋白原及纤维蛋白降解，凝集的血液发生溶解而呈流动性。因此，这种现象不是窒息死者所特有。 目前我国有的法医学书藉中对机械性窒息死亡者尸检时对尸体外表和内部器官的征象仍沿用上述描述，但国际上现代法医学著作中已不再将颜面部紫绀、内脏器官淤血、淤点性出血和血液呈暗红色流动性等四种改变列为机械性窒息死者所特有的征象，因为各种自然性疾病所致的死亡尸体中均可见到这些类似改变。因此，单凭上述改变并不能完全认定系因窒息死亡，必须仔细检查尸体颜面部，特别是口鼻部、颈部、躯干等部位有无能导致缺氧窒息的机械性外力作用的损伤痕迹；口唇、齿龈及颊粘膜有无损伤；咽喉部、气管及支气管内是否有异物，并结合毒物检测及案情调查，综合分析、判断死亡是否系因某种机械性窒息所致。 机械性窒息死者各内脏器官的组织细胞主要表现为缺氧性改变，其中以脑、心、肺及肝等的变化较为明显。 （一）脑 脑对缺氧非常敏感，完全缺氧5～8分钟后，神经细胞即可出现不可逆性的退行性改变。以大脑皮质、小脑皮质、海马回及皮质下神经核团，如苍白球、丘脑、下丘脑、齿状核等部位受累最为严重。大脑皮质第Ⅲ～Ⅴ层的锥体细胞、小脑蒲金野细胞可表现为细胞肿胀变圆、尼氏小体溶解消失、胞浆液化、脂肪变性或空泡形成。核偏位，核仁消失，或发生核固缩、核破碎乃至消失。神经细胞呈嗜酸性染色，可见噬神经细胞现象。细胞和血管周围间隙扩大，小血管和毛细血管扩张充血，并可见灶状出血。尚可见毛细血管内皮细胞肿胀、脂肪变性而使血管腔狭窄。电镜下最早期的变化为神经细胞染色质凝集在核膜下，以后线粒体、内质网、高尔基复合体、核蛋白体等细胞器出现不同程度的退行性改变。 （二）心肌 心肌对缺氧的敏感性仅次于中枢神经细胞。缺氧5～6分钟后，心肌细胞水肿，颗粒样变性，核内和胞浆内有空泡形成。心肌间小血管周围结缔组织疏松肿胀，小血管扩张充血，毛细血管内皮细胞肿胀。有些心肌细胞出现均匀一致的嗜酸性（或嗜碱性）改变，核周嗜碱性物质呈晕状排列。心肌持续性缺氧30分钟以上，产生不可逆性损伤。电镜显示：心肌细胞肿胀，染色质凝集在核膜下；胞浆中糖原颗粒消失；毛细血管内皮细胞肿胀，周围心肌细胞坏死；线粒体基质密度降低，嵴肿胀，结构不清楚。 （三）肺 机械性窒息过程中肺内压力的急剧变化，尸检常见死者肺呈气肿改变。年轻死者常见间质性肺气肿，肺前缘出现大泡。肺间质小静脉及肺泡壁毛细血管扩张淤血，肺泡腔内有大量水肿液。间质可见出血灶。迁延30分钟至12小时死亡者的肺泡中可出现大单核细胞、吞噬细胞和多核巨细胞。 （四）肝 肝细胞缺氧3～10分钟后，胞浆及核周围出现空泡，散在性分布，为可逆性改变。电镜观察：在血流阻断10分钟后，肝细胞空泡变性，其中含有脂滴。30分钟后，线粒体及内质网膨胀，糖原消失，细胞膜破裂。在迁延性死亡者的肝细胞胞浆中，可见散在均质、圆形玻璃样变性小体，直径2～4μm，PAS染色呈弱阳性。相差显微镜下显示，其周围有清晰的膜样界限。小体产生的机制尚不清楚，可能是窒息缺氧后肝细胞膜通透性紊乱，胞浆蛋白质凝聚而成小体。其中可能尚含有血红蛋白成分。 （五）肾 肾组织淤血，间质水肿，近曲小管上皮细胞空泡变性，但不如心肌和肝细胞的变化明显。电镜显示：肾小球血管袢内皮细胞空泡变性，直径100nm。在慢性缺氧14天后，肾小球球旁器细胞的颗粒指数增高，被认为是肾素分泌增多的标志。 利用自身全部或部分体重，使颈部压迫套在颈部的绳索或其他类似物而引起的死亡称为缢死（death from hanging），俗称吊死。 （一）缢索 用于缢颈的绳索或类似物称为缢索。根据缢索的性质，可将其分为以下三种： 1．软缢索 是质地较柔软的条状或带状物，如床单、围巾、束带、尼龙丝袜、软橡胶管、塑料绳、发辫等。 2．硬缢索 一般是质地较硬，但可折曲的条索状金属类物，如各种金属线、电线、钢丝绳、链条等。 3．半坚硬缢索 是质地界于软缢索和硬缢索之间的条索状物，如麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳、皮带等。 此外，在野外还可用野藤条、植物茎枝、树叉等缢颈；在室内颈部压迫在桌椅横挡或沙发扶手上、床或木板边缘等，均可达到缢死的目的。还有报道在汽车内，使用驾驶员和乘客安全带自缢的案例。 （二）缢套 缢颈前，通常将软缢索或半坚硬缢索打结做成索套，其式样不一，但根据索套周径大小是否可变动，将索套分为固定型索套和滑动型索套。 1．固定性索套 又称死套（loop with a fixed knot）。索套的绳结固定，为死结。当缢吊者颈部套入，身体随体重下坠时，索套的周径大小基本不变。本型又可分为开放式和闭锁式。开放式的索套周径较大，仅颈部受压部位与缢索相接触，索套呈U字形，称为开放式死套，此型最常见。闭锁式是缢索全周与颈部紧密接触，并结成死结，索套呈O字形，绳端固定于高处；或缢索打死结后又从项部绕至颈前交叉，两端再左右分开，分别沿两侧下颌角、乳突向后斜向上升。 2．滑动型索套 又称活套（loop with a slip knot）。缢索的一端先打结形成一小套，再将缢索另一端穿进小套，形成一个大套；或将缢索两端对折后，再穿入另一端所形成的套内，做成双股的索套。索套周径的大小可随体重压力的增加而缩小，并收紧压迫颈项部。滑动型索套容易形成闭锁式。 除上述二型外，还可有一些复杂或特殊类型的索套。索套的圈数可有单套、双套、三套或多套等，以单套和双套较常见。 （三）绳结 绳结（knot）是缢索上所系的结扣，一般用软缢索或半坚硬缢索缢颈时常有绳结。绳结的种类较多，包括活结、死结、帆结、瓶口结、领带结、外科结等（图13-3）。绳结的式样和系结的方法常能反映作案人的职业或其系结的习惯方式，具有重要的法医学物证价值。因此在现场勘察时必须保留绳结的原状，不能解开，以便为进一步检验鉴定做参考。 图13-3三版教材，261页，图15－4
图13-3 各种缢索与绳结 1．单绳套；2．活套；3．双活套；4．死套；5．牛桩结； 6．软缢索活套；7．固定型绳套；8．多匝绳套；9．皮带套 缢死可在悬位，即双足离地；也可双足不离地而取立、蹲、跪、坐、卧等任何体位（图13-4）。缢颈时体位的不同，颈部通过缢索而承受的压力也不同。一般认为，悬位缢颈者颈部承受体重100%的压力；立位和蹲位者约为体重的70%～80%；坐位者约为体重的15%～20%；卧位者约占体重的15%～40%。在这些体位实施缢吊时都能使颈部的血管和气道压闭而引起窒息死亡。根据缢颈者体位不同，将双足离地的悬位缢颈者称为完全性缢颈，其他体位缢颈者称为不完全性缢颈。根据实验，颈部各血管受压闭塞只需要不足十几公斤的力。故即使不完全性缢颈，身体部分重力已足够压闭血管引起死亡。 图13-4 三版教材，262页，图15－5
图13-4 缢死的各种体位 1．卧位；2．半卧位；3．坐位； 4．悬位；5．站位；6．悬位 按照颈部受缢索压迫的部位不同，将缢型分为典型和非典型两类。前者又称为前位缢型，后者又可分为侧位缢型和后位缢型（图13-5）。 （一）典型缢型 缢颈时，绳索在颈前，一般在舌骨与甲状软骨之间对称性地向两侧绕行，沿下颌角经耳后越过乳突，并斜向后上方悬吊，或在枕骨中部上方打结后悬吊，头向前倾垂。由于着力点在颈前部，故又称为前位缢型（图13-6、7）。 （二）非典型缢型 1．侧位缢型 缢索在颈部左侧或右侧，相当于甲状软骨上下水平，一侧缢索经同侧下颌角绕向耳后及枕部，另一侧缢索向颈前绕经甲状软骨、对侧下颌角、乳突向上，双侧缢索在对侧悬吊。由于缢索主要着力部位在颈部的左侧或右侧，头向颈部受力侧呈侧位倾斜，故称为侧位缢型（图13-8、彩图38（原三版彩图33））。 图13-5三版教材，263页，图15－6 图13-5 各类缢型示意图 1．前位缢型；2．八字不交； 3．侧位缢型；4．后位缢型 图13-6三版教材，263页，图15－7 图13-7 三版教材，263页，图15－8
图13-6 前位缢型 图13-7 前位缢型 缢索：电线 缢索：软布带 图13-9 三版教材，264页，图15－10 图13-8 三版教材，264页，图15－9 图13-8 侧位缢型 图13-9 后位缢型 缢索：橡胶包被电线 缢索：软绳 缢索通过缢颈者自身体重作用于其颈部时，可压迫气管影响气体交换；压迫颈部血管，如颈部的动静脉、椎动脉而影响脑部供血；刺激颈动脉窦、迷走神经及其分支而影响心脏功能，甚至损伤脊髓等。根据缢型的不同，死亡可由这些因素中的一种或几种协同作用所致。 （一）呼吸道受压、闭塞影响气体交换 前位缢型缢吊时，缢索常位于舌骨与甲状软骨之间。当身体下坠时，受缢索的作用舌根被推向后上方并紧贴咽后壁，闭塞咽腔；同时，舌骨大角和甲状软骨上角被压向椎体，使会厌盖住喉头而闭塞呼吸道。侧位缢型缢吊时，缢索可直接压迫喉头或气管而闭塞呼吸道。后位缢型者缢索压迫项部使椎体向前突出，间接压迫呼吸道。实验证明，压闭呼吸道只需要 （二）颈部血管受压致脑缺血 缢颈时，颈部的静脉、动脉及椎动脉均可受压迫使脑部供血发生障碍。通过典型缢型缢吊，特别是完全性典型缢吊者，其颈部受压力较大，可使颈部的静脉、动脉，甚至椎动脉均被压闭，导致脑部供血中断。非典型缢型缢吊者，一般颈静脉受压闭塞，而颈动脉可能没有完全被压闭，使脑组织淤血，产生严重脑水肿，脑功能障碍，意识逐渐丧失。一些研究证明，颈部受到 （三）颈部神经受压引起反射性心脏停搏 支配心脏的副交感神经节前纤维起自延髓的迷走神经背核和疑核的神经元胞体，神经纤维发出后，在颈部与颈动脉和颈静脉相伴行，进入胸腔内与心交感神经一起组成心脏神经丛进入心脏，支配窦房节、心房肌、房室交界、房室束及其分支；颈动脉窦是感受压力的反射性感受装置。缢吊过程中，缢索压迫迷走神经或颈动脉窦，引起反射性心搏变慢乃至停止。同时，缢索压迫可刺激迷走神经、喉上神经引起反射性呼吸骤停。此外，缢索压迫还可刺激颈部感觉神经纤维，反射性地引起大脑皮质抑制（图13-10）。 图13-10 （三版教材，265页，图15－11）
图13-10 缢索压迫颈部血管、神经示意图 1．椎动脉；2．迷走神经；3．喉上神经；4．颈动脉 （四）颈椎和颈髓损伤 一般缢颈时不常见到此种损伤，多见于某些国家实施绞刑处死或身体突然坠落悬空缢吊时，因颈部突然受到缢索的剧烈牵拉，导致环枕关节脱位而挫压颈髓。有时枢椎齿突向后脱位，使颈髓挫碎。常可见颈髓完全横断，也可见第2～3或3～4颈椎分离，并可发生颈椎骨折和脊髓撕裂。缢颈者可迅速意识丧失，但心跳和肌肉痉挛可持续相当一段时间。 （一）颈部改变 1．缢沟的性状 缢沟（hanging groove，furrow）是缢索压迫颈部，在颈部皮肤上所形成的缢索印痕，是缢死者的重要外部改变。它能反映出缢索的性质、缢索和缢套的形态、颈部受力的部位和缢型种类。颈部着力最重的部位缢沟最深，其两侧分别斜向上走行而逐渐变浅，最后消失；其两端不相交，无缢沟处称为提空。这种不交叉而具有开口的缢沟在我国古代法医学书籍中被描述为“八字不交”、“不周项”、“项痕匝”等。 （1）缢沟的位置和方向：以固定性开放式索套缢颈时，①前位缢型者，缢沟在颈前部位最深，一般位于甲状软骨与舌骨之间，再分向左右两侧分别斜行向后上方绕下颌角，经耳后进入发际，并逐渐变浅，在枕外隆突两侧消失；②侧位缢型者，缢沟在颈的左侧或右侧最深，相当于甲状软骨水平，其前方经下颌，后部经项部分别斜行向上绕至对侧，逐渐变浅，在耳部下方或耳后形成提空；③后位缢型者，缢沟以项部最深，再分别经颈部两侧绕过下颌角，并逐渐变浅，至颈前部提空消失。 以固定性闭锁式索套缢颈者，由于颈部皮肤及软组织被压陷，使缢索的周径相对富余，其缢沟在上提处常有提空现象，该处缢沟不甚明显。 以滑动性缢套缢颈时，无论是典型或非典型（侧位或后位）缢死者，缢沟在缢索上提处变浅，无提空现象，缢沟两侧相接成角，缢沟呈闭合性，在相接处常留有绳结的压痕。 （2）缢沟的数目：缢颈时，缢索可能是单根、双根或多根，但由于缢索可发生重叠或交叉，因此，缢沟的数目只与受体重牵引而直接压迫颈部的缢索匝数有关。一条缢沟常由单缢套形成。双缢套时，如果两条缢索平行受力压迫颈部，可形成两条缢沟。实践中缢沟数目以一条缢沟者常见。两条以上缢沟的平行、分离、交叉印痕，常说明直接作用于颈部的缢索的平行、分离或交叉状态。有些情况下，不能单纯根据缢沟的数目来认定缢索的匝数。如果在缢吊过程中缢索在颈部有滑动，一条缢索可形成轻重不同的两条缢沟。 （3）缢沟的宽度和深度：一般缢沟的宽度与缢索的粗细相仿或略窄。其深度与缢索的软硬、粗细和缢型、体位、体重以及缢吊时间的长短有关。质地柔软而宽的缢索形成的缢沟浅而宽，一般缢沟局部表皮剥脱缺如，或很轻，称之为软缢沟；质硬而细或表面粗糙的缢索形成的缢沟窄而深，常伴有缢沟局部表皮剥脱，甚至缢沟边缘的皮内或皮下出血，称之为硬缢沟。但有时质地较软的缢索也可形成明显的缢沟（图13-11）。如果缢索与颈部之间有衬垫物，如衣领、毛巾或其他物品，此处缢沟浅、不明显或缺如。一般缢索着力部位处缢沟最深，两侧逐渐变浅，到提空处消失。完全性缢吊者的缢沟比不完全缢吊者深；肥胖体重者缢沟比瘦小体轻者深；缢吊时间长者缢沟较深。 图13-11 （三版教材，266页，图15－12）
图13-11 缢沟、缢索及皮下软组织 a：前位缢型缢沟；b：软布带缢索；c：皮下软组织改变不明显 （沈阳市公安局提供） （4）缢沟的颜色与皮肤损伤：缢沟的颜色与缢沟处皮肤受缢索损伤的程度有关。宽软光滑缢索所形成的缢沟压痕一般不伴有表皮剥脱，初期呈苍白色，逐渐变为淡褐色。细硬，特别是表面粗糙的缢索形成的缢沟，由于皮肤受摩擦常伴有表皮剥脱和皮下出血，并有局部组织液渗出。当渗出的组织液蒸发后，缢沟颜色变深呈黄褐色或暗红褐色，并逐渐干燥形成皮革样外观（彩图39（三版彩图34））。缢沟处皮肤受缢索的压迫，局部组织液和血液被挤压向缢沟上下缘两侧，血浆可渗出毛细血管聚集在表皮下，形成粟粒大小的水疱，内含淡黄色或血性液体。双股缢索同时平行压迫时，缢索间的皮肤常呈嵴样突起，伴有点状出血。如果缢颈者被解救复苏，缢沟处皮肤因受压缺血后发生充血或出血，呈暗红色，伴有出血点。 （5）缢沟印痕与附着物：缢沟处皮肤常能留下缢索表面纹理的花纹样印痕。缢吊时间越长，花纹样印痕越清晰。如果缢吊后短时间内解除缢索，因皮肤组织尚有弹性，印痕可逐渐变得不明显，甚至消失。因此，应及早检验。通过花纹印痕的检验，可检验现场的缢索与缢沟是否相符。如果现场未发现缢索，可借助缢沟的花纹印痕追查缢索。有时缢索上附着的异物，如沙粒、漆片或纤维等物可遗留在缢沟内皮肤表面。有时缢索上附着皮肤组织成分，这同样对认定或查找缢索具有重要的法医学意义。 2．缢沟皮肤的组织学改变 由于颈部借助体重作用压迫在缢索上同时与缢索发生或多或少的相互摩擦，缢沟处皮肤表皮角化层缺损，皮肤全层致密变薄。 光镜H.E染色切片中，缢沟处上皮角化层消失，表皮各层细胞紧密，细胞及核伸长，与表面呈平行排列，细胞核质浓染；真皮乳头变平，胶原纤维呈均质嗜伊红增强；毛囊、汗腺、皮脂腺，甚至血管等结构呈索条状；缢沟周边区皮内小血管充血，有时可见局灶性出血。对于缢沟不明显的案例，通过特殊组织学染色有助于认定皮肤是否受压，如用改良的Poley酸性复红-甲基绿染色，受压皮肤的表皮和真皮结缔组织呈粉红色，正常组织呈绿色；用Mallory染色，受压皮肤和真皮结缔组织呈桔红色，正常组织呈紫蓝色。但这些方法只能说明皮肤是否受到外力的压迫，而不能区别是生前还是死后所形成。一般认为应用弹力纤维染色或苦味酸靛胭脂红染色可区别缢沟是生前或死后形成。经弹力纤维染色，生前缢沟组织弹力纤维排列紊乱，因收缩而变得较为短粗，断端呈钝圆或块状，或呈弯曲状；死后形成的缢沟，弹力纤维呈直线状，排列规则，其断端无明显变化。 扫描电镜下，缢沟皮肤的主要形态学改变包括：①鳞状上皮排列紊乱、松懈，细胞翻卷、折叠和移位变形；②表皮局灶性剥脱，在压平（或压陷）的细胞间嵌有成群或单个剥脱的表皮细胞；③表皮损伤处或裸露的真皮层有散在或成团的红细胞，并有纤维蛋白和血小板残片附着其间；④表皮细胞剥脱处可见裸露的血管和纤维；⑤在表皮损伤或裸露的真皮表面可见毛发的倒伏、折裂、脱落。在这些改变中，以缢沟表皮和真皮内有散在或成团的红细胞，并附着有纤维蛋白和血小板残片，对诊断生前缢沟最有价值。 3．颈深部组织和器官的改变 （1）颈部肌肉的损伤：因颈部压迫于缢索，特别是硬缢索上，可使胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌出现相应的压陷痕迹，也称为内部缢沟。压陷的局部出现玻璃样变，或伴有局限性出血，但罕见有断裂。而用宽软缢索缢颈时，内部缢沟处肌群受压痕迹不明显，但有时颈部皮肤的缢沟可能较明显（图13-11）。有时在胸锁乳突肌的起始部和锁骨附着处可见出血点。缢沟周边组织中的血管和神经周围可见局灶性出血。缢沟深部的脂肪组织，因受挫压而呈乳化状，并可出现脂肪颗粒。位于喉头上方的缢沟，从着力部位至舌根间的组织常有出血。 （2）颈部浅、深淋巴结出血：局部肌肉挫伤出血的同时，还可引起颈浅淋巴结挫伤出血和沿颈内静脉排列的颈深淋巴结淤血和出血，在缢沟下方的淋巴结较明显。颈部软组织出血后，红细胞可沿毛细淋巴管流向附近的淋巴结。显微镜下可见淋巴结被膜周围及其皮、髓质局灶性出血或淋巴结边缘窦、皮质窦和髓窦内充满红细胞。这些改变是认定生前缢沟的重要依据。 （3）颈动脉损伤：在缢死者尸检中，约5%的案例，特别是老年缢死者中可见颈总动脉的颈内和颈外动脉分支处下方的内膜有1～2条横向裂纹，并伴有局部内膜下出血，主要是颈动脉受缢索的牵拉作用所致。如果牵拉力较大，颈动脉中膜也可发生破裂。 （4）舌骨大角、甲状软骨骨折：舌骨位于颌骨下后方，呈马蹄铁形，中间部称体，向后外延伸的长突为大角，向上的短突为小角。大角和体均可在体表扪到。缢颈时，缢索可将舌骨大角和甲状软骨推压至颈椎而发生骨折。舌骨大角骨折多发生于舌骨大角外1/3和内2/3交界处。骨折可为单侧性或双侧性，并有出血。典型缢型死者中约60%可见舌骨骨折，非典型缢型死者中约30%可见舌骨骨折。舌骨骨折可分为三型：①内向骨折：舌骨大角外1/3处因受内向压力而骨折，其外侧面骨膜撕裂，而内侧面者尚未撕裂，仍连结；②外向骨折：舌骨大角受前向后的压力而骨折，其内侧面骨膜撕裂，而外侧面骨膜未撕裂；③牵引性骨折：舌骨大角内1/3处因周围软组织受压被牵引而骨折（图13-12）。若缢索强烈压迫舌骨和甲状软骨之间的韧带，舌骨大角和甲状软骨上角可同时发生骨折（图13-13）。舌骨大角、甲状软骨骨折与缢型无相关性，而主要与年龄因素有关，多见于40岁以上的缢颈者，这是由于舌骨关节多已硬化，甲状软骨骨化，骨质变脆的缘故。 图13-12 （三版教材，267页，图15－13）
图13-12 舌骨骨折示意图 上图：内向骨折；中图：外向骨折；下图：牵引性骨折 1．舌骨大角；2．舌骨小角；3．舌骨体 图13-13 （三版教材，268页，图15－14）
图13-13 甲状软骨上角骨折示意图 左图：甲状软骨上角骨折放大示意图 1．舌骨大角；2．会厌；3．甲状软骨上角； 4．甲状软骨；5．甲状软骨上角骨折 Simonsen J（1988）对80例缢死者甲状软骨和舌骨大角的骨折情况进行了分析。约45%的缢死者其甲状软骨或舌骨大角或两者出现骨折，25岁以下者未见有骨折。骨折多发生在男性，且发生率随年龄的增加略有升高。在缢型方面，以典型缢死者的骨折发生率最高。而骨折的发生率也随着缢吊时间的延长有增加的趋势。Khokhlov VD（1997）通过用肉眼、X光检查和实体显微镜观察三种方法对137例缢死者甲状软骨和舌骨大角骨折的发生率进行了研究，发现通过实体显微镜的观察，约76.6%自杀性缢死者有甲状软骨和舌骨大角的骨折，而用肉眼或X光检查，骨折的发现率不足60%。建议在检查甲状软骨和舌骨大角是否有骨折时，应使用实体显微镜进行观察。 （二）缢死的其他改变 1．颜面部 （1）面色及面部淤点性出血：缢死者的面色取决于颈部动、静脉是否受压和压闭的程度。前位缢型者，由于颈部动、静脉完全被压闭，头面部呈缺血状态，因此，面色苍白，俗称“白缢死”。侧位缢型者，仅缢索压迫侧的颈部血管被压闭，而对侧一般仅压闭静脉，使头面部的血液回流受阻，但仍有部分动脉供血。因此，颜面部淤血肿胀，呈青紫色，俗称“青缢死”。后位缢型者，因双侧静脉被压闭，而动脉尚有血液供应，其面色与侧位缢型者相似。非典型缢死者的面部、前额、眼结膜下常有散在性出血点，鼻粘膜和耳鼓膜有出血。但实践中也可见非典型缢死者颜面部淤血肿胀不明显的案例。 （2）鼻腔及口腔涕涎流注：缢颈时，由于下颌压迫在缢索上而刺激颌下腺使之分泌增多。前位缢型者，因头部向前倾，涎液常可流注到胸前衣襟处。鼻粘膜分泌增多，形成涕液流注。死后短时间内缢尸者也可形成此类现象。 （3）舌尖露出齿列外：取决于颈部受压的部位。如果缢索位于喉结的上方，舌抵牙而不伸出。若颈部受压部位在甲状软骨下方，舌根被推向上方，而舌体被推向前上方，舌尖可露于齿列外 2．体表及手足损伤 一般自缢死者的躯干和四肢体表无损伤，但如果缢吊过程中发生阵发性全身痉挛，或因缢索扭转使身体摆动，可能会与周围的硬物体，如墙壁、家具或其他物体发生碰撞或摩擦，而在体表和手足出现擦伤和皮下出血等损伤，应注意与他杀损伤的鉴别。 3．尸斑和尸僵 缢吊的尸体由于血液的坠积，在前臂、手足、小腿等部位出现尸斑或伴有散在瘀点性出血。在腰带压迫的以上部位出现围腰带状尸斑，但腰带压迫处呈围腰的带状苍白区。完全性缢死者，在缢颈时两足离地，死后足尖下垂，尸僵出现后仍保持下垂状态。他杀后立即伪装自缢悬吊的尸体，尸斑分布和尸僵特点与自缢者相类同。缢死者可有大小便流注或精液排出。 4．内部器官的改变 心、肺、肝、肾及胃肠淤血，浆膜下有瘀点性出血。脑组织的改变因缢型的不同而有差异。前位缢型者脑组织多呈贫血状；后位或侧位缢型者脑膜、脑组织和垂体前叶均有不同程度的淤血，脑实质内可有稀疏点状出血。缢吊时间较长时，内脏器官低下部位血液坠积明显。 缢索是缢颈者所用的主要工具，具有重要的法医学物证意义，实际检案时必须注意保存缢索。 1．搜集、保留现场的缢索，并拍照记录。 2．检查缢索的性状、索套的圈数要与缢沟的性状、条数、印痕等相互验证。若不相符应另行追查。 3．保留绳结。一般绳结能反映出作案人的职业性质和其日常生活中最熟悉、最习惯的打结方法。因此，勘验现场时，不可解开绳结，应在绳结之外的部位剪断缢索，取下后用色线连接断端，并固定索套交叉重叠处，使绳结、索套保持原状（图13-14）。 图13-14 （三版教材，270页，图15－15）
图13-14 绳结的保留方法 上图：多匝缢索用色线固定； 中图：外科结用色线固定； 下图：缢索的剪断及固定 4．用放大镜检查缢索上的附着物，如粉尘、油污、金属屑等，是否与缢沟上的相符。 5．如果勘查现场时缢索不在现场，在追查到可疑缢索后，除对可疑缢索的性状与缢沟的特征以及对两者的附着物进行对比观察外，还可仔细检查或在立体显微镜下观察可疑缢索上是否附着有人体组织成分，主要是皮肤的表皮组织碎片。应用多聚酶链反应（PCR）技术，可进行DNA多态性检验或mtDNA序列分析，与死者的组织样品的检测结果做对比分析，以认定是否是缢颈者的缢索。 缢死多为自杀，大多数为成年人，少数为儿童。他杀者少见，但可见于当被害人处于沉睡、醉酒、昏迷或失去抵抗能力的情况下，被罪犯缢死。意外性缢死多见于儿童，如因玩耍中不慎被绳索缠绕颈部，或被突出物钩住衣领而缢死或婴儿滑落入床与墙的夹缝中压迫颈部致“缢死”。 （一）缢死与死后缢尸的鉴别 1．窒息征象 缢死的尸体具有窒息死亡的一般征象：①全身血液呈暗红色流动性（死后不久）；②内脏器官淤血；③眼球睑结膜、口腔、气管和胃肠粘膜、器官浆膜下可见瘀点性出血。 2．颜面部改变 前位缢型死者面色苍白；非典型缢死者颜面肿胀发绀，前额有瘀点性出血。 3．缢沟的生活反应 缢死或死后悬尸的鉴别，主要依靠缢沟及颈深部组织的宏观及微观组织学检查是否有生活反应。生前缢沟有表皮剥脱，缢沟间皮肤的出血点，颈深部内部缢沟处的肌肉挫压性出血，颈浅、深淋巴结出血，舌骨大角骨折伴出血等改变。死后悬尸无上述生活反应。还可通过生物化学方法测定5－羟色胺和组胺含量。生前缢沟皮肤的组胺总量并不增高，但游离组胺含量比正常者可增高275％，死后缢沟则不增高。生前缢沟处的5－羟色胺和游离组胺含量均较邻近正常组织中的明显增高，分别高达2.0倍和1.5倍以上。但死后缢沟，两者均不增高。 （二）自缢 缢死者绝大多数为自杀，自缢者必有自杀的原因和动机，多为成人，偶有两人一起缢死。 1．现场 现场平静，现场或死者衣兜内可能留有遗书。室内自缢者家中门窗多闭锁；室外自缢者现场无搏斗迹象，仅有死者的脚印，死者衣装整洁。 2．缢吊体位、缢索及悬吊点 除常见的缢吊体位外，自缢者可因不同文化修养，心理活动复杂，或受不同的宗教信仰、社会传说、封建迷信以及环境等因素的影响，其缢吊的方式和方法可多样而呈现出各种体位，一般以前位缢型为多见。缢索多选用布绳、麻绳、尼龙绳等容易得到的绳索,或将衣服、床单撕成布条，甚至用电线、铁丝做缢索。悬吊点多选择在最方便之处，如室内屋梁、管道、门框等。甚至将绳索挂在墙上的钉子、床栏或门把手上。有的在缢索和颈部之间放有衬垫物，如毛巾、手帕、衣领等。 3．尸体改变 自缢者的全身和局部，除有缢死的改变外，并无其他致命性损伤。如在缢吊过程中身体抽搐，碰撞周围物体，可在手足或身体突出部位形成表皮剥脱或伴有皮下出血。如被虐待、折磨、酷打后自缢者，则有明确的外伤；可有经自刎、自刺、服毒未遂后自缢者；有精神病患者自缢死亡的报导。曾有自己堵塞口腔，自缚手足而后自缢死的案例，但多见于性心理和性行为变态者。自缢的情况有时较为复杂，应谨慎鉴定。 4．其他 尸检中采取心血及胃内容做常规毒物检测，结果为阴性。 （三）他缢 一般一个成年人被他人缢死较为罕见，只有当被害人处于沉睡、醉酒、昏迷而无力抵抗的情况下，才有可能被缢颈致死。另有俗称“背娘舅”、“套白狼”的抢劫行为，也是一种他杀缢死。通常凶手身高体大，从被害者的身后，突然迅速地将绳索套住其颈部，背起被害者而将其缢死。也有凶手用其他手段将被害人杀死后，悬尸造成自缢的假象，企图掩盖罪行。死后悬尸多为完全性缢颈，现场常有搏斗迹象，留有被害人以外的脚印，如果加害者受到损伤，也可在现场遗留血迹。被害者体表可有严重外伤和防卫伤，这种损伤常不能用被害者自己形成来解释。缢沟的位置、走向、深浅、印痕可能与自缢者相似，但无生活反应。总之，要综合分析案情、现场和尸检资料后做出鉴定。 有些国家处死罪犯的方法是在罪犯颈部套一绳套，然后突然取去其脚下的地板使身体急剧下坠，藉体重将颈部压在绳上致窒息死亡，是为缢刑。有人误称其为绞死（刑），应予纠正。此种死亡的方式属于合法他杀。 （四）意外性缢死 可发生于幼儿。因意外跌倒，颈部被绳索绊套而缢死；或被钉子钩住衣领而缢死；或见幼儿从床与墙的间隙中滑落，颈部卡住在床沿以致缢死；曾有儿童游戏，模仿自缢失误而不幸死亡。成人有的酒醉跌倒，颈部卡在桌脚横档上或沙发扶手上而致缢死。Karger B（2008）曾报导一例患有老年性痴呆的患者被用束带将身体固定于床上，发现患者时见其身体滑落于床下，束带卡在颈部而导致窒息性死亡。性窒息者采用缢颈方式所致的死亡亦属意外性缢死，在第十一节中阐述。 或称之为缢颈后迟发性死亡（delayed death after hanging）。绝大多数人在缢颈后即可出现意识丧失而不能自救，但并不立即死亡，常于缢颈后5分钟～20分钟发生死亡。因此，如能及早发现，并予以积极的抢救，尚有复苏，甚至生存的可能。迄今为止，国内外已有近20例有关缢颈后被抢救而复苏的案例报道。但其中约半数以上被抢救复苏者，生存一段时间后死亡。生存时间多为1周～2周，最短者18小时，最长者39天。少部分复苏者经积极的治疗而得以生存，可遗留有头晕、头痛、记忆力减退、四肢乏力以及肢体震颤等，严重者可致癫痫。 导致缢颈后迟发性死亡的主要原因是感染和缺血缺氧引起的脑损害，包括吸入性肺炎、肺或喉头水肿、缺血缺氧性脑病、脑梗死和脑软化等。临床上，使这种病人最终康复的关键是及时采取措施，尽快使其复苏。复苏后给予高频通气、高压氧治疗，控制出入液体量以及采取支持疗法，预防颅内压升高及其他继发合并症等，并严密监护，直至病情平稳。 勒死（ligature strangulation）又称绞死，是以绳索类物缠绕颈部，由他人或勒颈者本人的手，或通过某种机械作用等自身以外的力量，使绳索类物勒紧并压迫颈项部而导致的死亡。 （一）勒索 绞勒颈部时所用的绳索类物称为勒索。所有的带状物均可被用作勒索，常见有各种质地的绳索、尼龙袜、毛巾、围巾、领带、衣服碎条、皮带、电线等，一般是软质或半坚硬的绳索类物。 （二）勒颈的匝数和结扣 勒索缠绕颈部的匝数不定。一般他杀案件中，由于作案者意在迅速使被害人死亡，时间仓促，且被害人往往挣扎抵抗，故以一匝、二匝者居多（图13-15）。自杀案件中，由于自杀者决心已定，可能勒索缠绕颈部的匝数较多。结扣的形式因人而异，有半结、死结等，也有多匝勒索而无结扣者。他杀者结扣多在项部或颈的侧面，自杀勒颈者多在颈前部或一侧（图13-16）。 图13-15 （三版教材，272页，图15－16）
图13-15 他杀勒死 死者面部沾满血迹；勒索：胶皮电线，结扣位于颈前部 （沈阳市公安局提供） 图13-16 （三版教材，272页，图15－17）
图13-16 他杀勒死 勒索：铁丝；勒索结扣位于项部 （沈阳市公安局提供） （三）勒颈的方式 最常见的勒颈方式是将勒索的两端交叉，以双手向两侧相反的方向用力拉紧勒索或打结，压迫颈部。有些自勒者先用勒索缠绕颈部打结后，再将木棒状物插入勒套中，并扭转以达到窒息死亡的目的。偶尔也有将勒索的一端固定在某一物体上，用力收紧勒索的另一端，或将勒索的两端分别系以重物等，压迫颈部。个别性窒息者将勒索一端固定后，另一端用脚收紧，绞勒颈部。 勒死的机制与缢死相似，但勒颈时勒索在颈部的位置、施加力的方式和强度与缢死者有所不同，主要有以下三个方面： （一）呼吸道受压 勒颈时由于勒索多位于甲状软骨或气管的部位，位置较低，且颈部全周基本上均匀地受到勒索的压迫，特别是在他勒案例中，被害人常挣扎抵抗，加害者的用力也紧一阵松一阵，呼吸道只是部分或间断受阻，所以窒息过程较长。 （二）颈部血管受压 由于颈部喉软骨和气管软骨的支撑作用和颈部全周均匀受勒索的压迫，因此，一般只造成颈部静脉的完全闭塞，颈动脉部分受阻，椎动脉仍通畅，或被害人的挣扎抵抗，颈部受力不均匀，使勒索的压力时松时紧。故勒颈时脑组织仍能得到部分供血，而延缓了脑组织的缺氧过程。同时，由于静脉回流受阻，脑内淤血，可使脑组织的缺氧逐渐加剧，加重脑组织的损害。 （三）颈部神经受压 勒颈时常可压迫刺激迷走神经的分支喉返神经，导致反射性呼吸抑制而死亡。也可因勒索压迫颈动脉窦，导致反射性心跳骤停而亡死，或因血压下降引起休克致死。 （一）颈部改变 1．勒沟的特征 勒索压迫颈部所形成的沟状痕迹称为勒沟。勒沟是认定勒死的重要证据。 （1）勒沟的位置和方向：典型的勒沟多位于喉头的下方，呈水平环绕颈项部，呈闭锁状态，但也有位于颈部其他部位者。如果勒索与颈部之间有衬垫物，如衣领、围巾或手指等，勒沟呈不连续性。 （2）勒沟的数目：以1～2条勒沟者多见，多条勒沟者少见。勒沟的数目只反映直接压迫颈部的勒索的圈数。当勒索绕颈时相互重叠时，不能完全反映出勒索绕颈的圈数。 （3）勒沟的宽度和深度：勒沟的宽度一般与勒索的粗细相当，其深度比较一致。用宽软布带勒颈时，如果死后又很快除去勒索，则勒沟不明显。而细硬勒索形成的勒沟较深。 （4）勒沟的颜色和损伤：细硬勒索勒颈时，勒沟窄而深，常伴有表皮剥脱，干燥后常呈暗褐色皮革样化，勒沟上下缘可有散在点状出血。用暴力勒压颈部或被勒颈者挣扎抵抗时，勒沟处皮肤有明显擦伤，勒沟边缘不整齐。颈部还可伴有其他形态的擦伤或挫伤。 （5）勒沟的印痕：勒沟表面的花纹印痕，可以反映出压迫颈部的勒索的纹理结构。勒索交叉打结处可形成结扣的印痕。如果勒索与颈部之间有衬垫物，如衣领、围巾或手指等，在相应部位遗留衬垫物的印痕。如用金属类的电线等拧紧勒颈时，常在拧结处的皮肤上留有绞拧的痕迹。 2．勒沟深部组织的改变 勒沟深部组织的改变与缢沟相仿，但皮下组织和肌层常有出血。甲状腺、喉头粘膜、咽部粘膜、扁桃体及舌根部可有明显的淤血和灶状出血，甲状软骨也可发生骨折。当勒索位置在甲状软骨以上时，舌骨大角可发生骨折和出血。当勒索在甲状软骨以下部位时，可发生气管软骨骨折。有时因暴力绞勒颈部时，还可发生颈椎棘突骨折。 （二）颜面部改变 因勒颈时静脉回流受阻，而颈动脉和椎动脉不能完全闭塞，且窒息过程较长，故颜面淤血肿胀明显，呈青紫色。眼睑结膜、颈部勒沟以上部位的皮肤、颜面部常可出现瘀点性出血，有时融合成斑片状。有时结膜水肿，可见外耳道和鼻出血。有时口鼻部有血性泡沫性液体。有的死者还可见眼球和舌尖突出。 （三）体表及手足损伤 在他杀勒颈的案件中，由于受害者挣扎和抵抗，其头面部、手足及其他突出部位常有机械性损伤形成，以擦伤和皮下出血为常见。 （四）内部器官改变 因颈静脉回流受阻，勒死者脑膜及脑组织淤血明显，并有出血点。肝、肾、心等实质器官淤血。肺淤血、水肿，并可见散在性肺大泡形成。气管、支气管、喉头及声门等水肿、出血。 根据现场勘查、系统尸体检验，结合案情调查并排除其他死因等，鉴定勒死并不困难。但主要问题是鉴别他勒和自勒。勒死者多为他杀，自勒少见，偶见意外性勒死。 （一）他勒 1．现场 常有搏斗和物品凌乱现象，并留有他人的足迹。如现场位于室内，门常被反锁。无挣扎抵抗能力者，如婴幼儿、醉酒、沉睡或昏迷者，或被凶手从背后突然用勒索套住颈部勒死者，现场可无搏斗抵抗迹象。有的被害者常被伪装成自缢或自溺而死。 2．尸体的特征 （1）衣着：衣着不整或有破损。 （2）头面部：有些口中被塞有异物，口唇粘膜破损，口周围表皮剥脱及皮下出血，一般系在勒颈过程中防止被害人呼喊，因捂嘴或添塞异物时所致（图13-17）。 图13-17 （三版教材，274页，图15－18）
图13-17 他杀勒死 勒索为胶皮及尼龙外皮电线，死者口中 被塞有布团，面部沾有血迹 （沈阳市公安局提供） （3）颈部：颈部勒索缠绕匝数多为一圈，少数为多圈。勒索的来源可疑或非死者所有，结扣特殊，重复打结，越打越紧，结扣多位于项部或侧位（图13-18）。在勒索与颈部之间夹有杂草、死者衣领，甚至死者的下颌、耳朵等也被勒于其中。颈部及前胸部常有抓伤，勒沟明显，较深。勒沟深部的软组织出血广泛而明显。甲状软骨骨折，或伴有舌骨骨折，甚至气管环状软骨也有骨折。勒死后不久如颈部勒索被拿走，勒沟可能不明显，但经详细检查，仍能发现颈深层组织的勒痕，肌肉出血及骨折较显著。 图13-18 （三版教材，275页，图15－19）
图13-18 他杀勒死 勒索为细尼龙绳，勒索结扣位于项部 （沈阳市公安局提供） （4）四肢：为限制被害人反抗或防止其苏醒等，有的将其双手及两腿捆绑，尤其是双手反绑很紧。 （5）其他：被害者头面部及肢体常有挣扎抵抗伤。死者手中可抓有加害人的衣服碎片，指甲内表皮组织残片及血迹等。 他勒致死者一般窒息征象较为明显，但若被害人勒颈前已昏迷而失去抵抗能力，或体质虚弱，则窒息征象可不明显。 （二）自勒 1．现场 现场多位于室内，门窗常紧闭，现场平静，无打斗破坏的痕迹。常有自杀的迹象或遗书。一般无他人的足迹。 2．尸体的特征 自勒者多呈仰卧位，颈部结扣较少。如为重复打结，则第二结扣较松。结扣多位于颈前部，少见于侧方，罕见于项部。自勒者采取勒颈的方式多种多样，有时，自勒者可保持两手拉住勒索或勒索绕手拉紧的姿势。还可见用短棒、螺丝刀等插入勒套中，绞拧固定。有些精神异常者或性窒息者采用奇特的勒颈方式，如将勒索的两端系于脚上，借伸腿的力量收紧勒索；还有在勒索的两端系上重物。将柔软物衬垫在勒索与颈部之间，常提示自勒。少数自勒者因初期采用其他自杀方式，如刎颈、切腕等未达到目的而后自勒，尸体上可留有勒颈前自杀所致的损伤。自勒者勒沟较浅，可为1～2圈，也有多圈者，勒索多留在颈部。如果颈部有衬垫物，可出现勒沟中断或深浅不一。自勒者因窒息过程较长，窒息征象常比他勒明显。自勒尸体上无搏斗及抵抗所致的损伤。 （三）意外勒死 意外勒死又称为灾害性勒死，较为罕见。偶有受害者头颈部披着的围巾、头巾或上衣等被转动的机器或齿轮绞转，或被机动车拖转，导致颈部被勒而死亡。也有人不慎被车床皮带卷住勒死。新生儿颈部因脐带绕颈窒息死亡也属意外性勒死。 （四）缢死与勒死的鉴别 见表13-1。 表13-1 缢死与勒死的鉴别 （同第三版P276表15-1）
（五）自勒与他勒的鉴别 见表13-2。 表13-2 自勒与他勒的鉴别 （同第三版P276表15-2）
扼死（manual strangulation）是用单手或双手、上肢等扼压颈部而引起的窒息死亡，又称掐死。有时可见用肘部、前臂或器械压迫颈部所致的死亡，也属扼死。 扼死均为他杀，偶有误伤致死。自扼死亡是不可能的，因为自扼颈部者，当意识开始丧失时，肢体肌张力也迅速消失，不可能继续扼压颈部致死。 常见扼颈的方式有以下几种： 1．单手扼颈 常见凶手位于被害人的正面，用一只手扼住受害者，拇指压在颈部的一侧，其余四指压在颈部的另一侧，以手掌虎口部的力量将喉头、气管等颈部器官压向后上方，造成呼吸道闭塞。 2．双手同时扼颈 此时凶手面对被害人，将拇指与四指分开，双手拇指压在被害人的喉部，同时两手其余手指抓住受害者颈部的两侧和项部，将喉头压向后方。如果凶手位于被害人的背后，其两手的手指抓住被害人喉头用力向后上方压迫，而拇指则压迫颈部两侧及项部。以上几种方式多能在颈部见到手指压迫后留下的痕迹或指甲所致的损伤。 3．以肘部或前臂扼颈（choke hold, arm-lock） 有时凶手可能用前臂在受害者的背后以肘部或前臂的桡侧部扼压被害人的颈部。也有时凶手面对被害人，用肘后面压住被害人的颈部并将其背部顶在墙壁或地面上，以增强扼颈的压力，造成被害人颈部受压致死，这些情况下受害者的颈部见不到手指和指甲所致的扼痕。 4．用器械扼颈 凶手以短木棍、铁棍或其他棒状质硬的物体作为凶器，双手握棍的两端，用力压扼被害人的颈部，致人死亡。也有用单手握器械用力顶压被害人颈部的案例报道。 5．其他扼颈方式 凶手用脚踩住被害人的颈部，使颈部抵住墙壁或地面，造成被害人颈部受压而致死。 在扼死的案件中，罪犯在实施上述扼颈方式时，因害怕被害人的呼救以及达到加速被害人的死亡，常在被害人口中堵塞如毛巾、衣服、手帕之类的柔软物体。 有的罪犯先诱骗被害人误服安眠药、麻醉剂使其昏迷后将其扼死；或将被害人击伤、击昏后再施扼颈也时有发生。 扼死的机制与勒死者相似，主要是颈部气管、血管受压迫及颈部神经受刺激等。 （一）呼吸道受压 用手或肘部压迫受害人的颈部，因压力的大小以及扼压的部位的不同，均能导致气道不同程度的压闭。一般情况下，由于被害人挣扎抵抗，颈部呼吸道不易被完全压闭，但仍能使被害人缺氧。因缺氧逐渐加剧而发生昏迷，失去反抗能力。扼死过程的长短，决定于呼吸道被压闭塞的程度。有时也因扼颈时将舌骨、喉头或气管推向后上方，堵闭咽后壁而发生呼吸障碍致死。 （二）颈部血管受压 以手扼颈，由于拇指与四指分开，从颈的两侧压挤，可使颈静脉完全闭塞，颈动脉不易完全闭塞，特别是椎动脉更不易受压或压闭。因此扼颈时能造成颅脑的淤血，脑组织也发生缺氧。因此被害人窒息过程较长，意识丧失及死亡发生较缓慢，窒息征象较明显。 （三）颈部神经受压 喉上神经受压刺激可引起反射性呼吸抑制。而颈动脉窦受压可引起反射性心跳、呼吸停止，此时窒息征象不明显。在正常个体中，颈动脉窦受压可引起心率变慢（<60次/分），而血压降低很少（<10mmHg）。但对某些人来讲，则对颈动脉窦的刺激极为敏感，可出现各种心律失常，甚至心跳骤停和血压急剧降低。有报道表明某些人在转动颈部或高衣领紧压颈部时可产生晕厥和虚脱。还有报道当颈动脉窦受刺激时，可引起心动过缓，并逐渐演变成心跳停止而死亡。 以上三种扼死发生的机制常共同发挥作用而导致死亡，但决定死亡速度的重要因素是扼颈力量的大小以及扼颈的部位。 （一）颈部改变 一般被扼死者颈部皮肤表面及其深部组织均可见到一些明显由手指、指甲等所致的损伤。这些具有一定特征性的损伤是认定扼死的重要依据。 1．扼痕 扼压颈部时，凶手的手指、指甲、虎口、手掌、肘部以及前臂压迫被害人颈部所形成的具有一定特征性的损伤，称为扼痕（throttling marks）。 （1）扼痕的形态：从下颌下缘到锁骨上缘之间的颈部都可留下扼痕，是扼死尸体的重要依据。指端扼压颈部可形成圆形或椭圆形的皮肤擦伤和挫伤（指压痕）；指甲可形成新月形或短线状的表皮剥脱（指甲痕）（图13-19）。单手扼颈时会在颈正中部位形成横形的虎口扼痕。肘背或脚压颈会在颈部形成类圆形的不规则皮下出血。前臂桡侧扼颈会在颈部形成长圆形或梭形的不规则的皮下出血。 图13-19 （三版教材，278页，图15－20）
图13-19 扼死 颈部扼痕呈片状表皮剥脱，局部紫红变色 （沈阳市公安局提供） Harm和Rajs（1981）将被扼颈者颈部的指甲损伤分为3种：指甲压痕（impression marks）、指甲抓痕（claw marks）和指甲挠痕（scratch marks）。指甲压痕呈弧形，逗号状、惊叹号状、短线状或椭圆形、三角形、四角形样表皮损伤，长度 （2）扼痕的分布：扼痕一般多分布于喉头两侧或颈侧部位，少见于项部。用右手扼压颈部时，可在左侧颈部皮肤上留有3～4个扼痕，右侧有一个；如用左手扼颈，则位置相反。如用双手扼压时，颈部两侧可各有3～4个扼痕。但因被害人挣扎抵抗及罪犯扼压动作的改变，扼痕的部位、数目常有改变，形态多不规则。颈部若垫有衣领、围巾、或其他衣物时，则扼痕可以不明显，甚至缺如。 （3）扼痕的颜色变化：新鲜的扼痕，如为单纯表皮剥脱，呈淡黄褐色；如伴有皮下出血，多为深红色，切开皮肤可见皮下软组织内血浸染；表皮剥脱部位经12至24小时后，发生皮革样变，形成干燥的质地较硬的暗红色斑。 2．颈内部改变 （1）皮下软组织出血：在扼痕部位常见皮下及肌层，包括胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌等出血。甲状腺、颌下腺、扁桃体以及颈部淋巴结等可见有灶状出血。其他还可见声带充血、出血、水肿；舌根、咽后壁出血等。 （2）骨折：当颈部受到较强力扼压时，甲状软骨、环状软骨、舌骨可发生骨折，以甲状软骨上角多见，舌骨大角多为内向性骨折，且多见于拇指扼压的一侧。一般多见于30岁以上的受害者。但不能将生理性舌骨大角与舌骨体之间的分离及甲状软骨上角与甲状软骨板之间的软骨性分离误认为骨折。婴幼儿由于软骨和骨的弹性好，较少发生骨折。舌骨大角骨折约占35％左右。舌骨体骨折较少见。个别案例也有发生环状软骨骨折的。 （二）颜面部改变 由于扼颈时一般只造成颈部静脉的闭塞，颈部动脉仍能持续供血，因此，被害人颜面部窒息征象较明显，发绀而肿胀，呈青紫色。眼结膜和口腔粘膜可见散在点状出血。有时舌尖微露于齿列外，伴有咬伤。若扼颈时捂嘴，还可造成被害人口唇周围软组织损伤、出血以及口腔粘膜的损伤，面颊部也可见损伤（彩图40（三版彩图35））。对于年幼体弱者，因抵抗力低，窒息过程短，窒息征象轻，甚至缺如。如果先用电击，打击头部或某种毒物等致被害人昏迷后再扼颈时，上述窒息征象也可不明显。 （三）手足及体表损伤 因受害者常挣扎抵抗，在其胸部、背部和四肢等处常可见表皮剥脱或皮下出血。在某些案件中，如强奸案件，罪犯扼颈后或同时实施强奸，造成被害人会阴部及大腿内侧损伤。如果被害人在被扼颈前头部遭受钝力打击，还可见有颅脑或其他部位的机械性损伤。此外，受害者的手中常抓有加害人的毛发、衣片、钮扣等，指甲内嵌有皮肉、血痕等。 （四）内脏器官改变 内脏器官以淤血改变为主。脑膜和脑实质内可见淤血、水肿及点灶状出血。肺组织可见浆膜面点状出血、肺气肿、水肿及灶状出血。 扼死都属于他杀，多见于强奸和抢劫等他杀案件，有时也见于杀婴。但犯罪分子作案后常对尸体和现场伪装，给法医鉴定工作带来一定的困难。因此，对尸体检查时应注意对尸体的原始状况以及全身作详细的检查，尤其是对颈的检查特别要仔细，并应尽早对尸体进行检查，结合毒物分析、现场勘验和案情调查作出鉴定结论。 （一）现场勘查 现场勘查验对确定案件的情况非常重要，法医应会同其他刑侦技术人员对现场进行详细勘验。注意勘查尸体的位置，与周围物体的关系。一般现场常有搏斗动乱的迹象，尸体多处于异常体位和姿态，手足呈挣扎抵抗的姿态。手足和头面部常有暴力所致的损伤或抵抗伤，其衣服不整，衣着散乱破碎。被害者口中有时被毛巾、衣片或纸团等异物填塞。如果被害人在醉酒、沉睡或昏迷状态下被扼死，常无抵抗伤。如系女性尸体，应注意有无被强奸的迹象。应详细检查现场留有的指纹、足印、血痕和死者手中抓取的物证等。但犯罪分子在作案后常对尸体和现场进行伪装，如伪装成自缢时，应详细检查尸体足下有无攀登物，缢索固定部位的痕迹以及固定部位是否遗留有指纹等。其他还可将受害者伪装成病死，或将尸体投入水中伪装成意外性溺死，或将现场伪装成意外火灾，焚尸灭迹等。 （二）尸体检验 应尽早仔细地检查尸体的原始状况，并进行系统的尸体剖验。对于怀疑扼死者的颈部检查时，为了避免将死后解剖所致的肌肉和软组织血液浸染误认为是扼痕或掩盖扼痕，在解剖时应首先剖开胸腔和颅腔，取出内脏器官和脑，尽量放出颈部血液，使颈部处于相对缺血状态。检查颈前部时，应将颈部肌群逐层分离，观察肌肉、甲状腺、甲状软骨、舌骨的损伤等。由于扼颈是一种很常见的杀人手段，因此，对颈前部和颈侧面任何一种可疑痕迹和扼痕都应仔细检查。 1．扼痕 部分扼颈案件中，颈部扼痕常不典型，有时甚至缺乏颈部表面损伤。注意颈部的损伤，检查扼痕的部位、大小、性状、排列、方向，并以此确定犯罪分子是用右手还是左手；确定加害人作案时所处的位置；确定他是单手还是双手扼颈，是利用肘部还是用前臂桡侧扼颈。当扼痕不典型或不明显时，应考虑扼颈时颈部有垫衬物的可能。 2．抵抗伤 一般在四肢多见，尤其是双手和前臂，有时肩胛部、肘后、膝部也有抵抗伤存在。老年，体质虚弱者和婴幼儿常没有抵抗伤存在。当被害人熟睡时或投下安眠药、麻醉药后再扼颈，也可以没有抵抗伤的存在。 3．其他损伤 在扼死的案件中常常伴有颈部和抵抗伤以外的其他损伤。如扼颈时，由于受害人的反抗、挣扎，常在四肢、肩部形成相应的损伤。如加害人用膝部顶住受害人的胸部可造成肋骨骨折，甚至肺损伤。其他还包括犯罪分子在扼颈前将被害人击伤，击昏，便于实施扼颈。常见有颅脑损伤、胸腹部损伤，可以是钝器伤，也可以是锐器。 （三）毒物检测 尸体检验中应提取血液及胃内容物做常规毒物的检验筛查，以判断是否有中毒的可能性。 （四）案情调查 法医人员应详细了解整个案件的情况，包括尸体的发现、原始现场的情况及尸体被发现时的位置、状况等。应对整个案件做全面了解，以便作出合理的法医学鉴定。 （五）嫌疑人的检查 对作案的嫌疑人应尽早检查，特别要检查其身体裸露部位有无抓伤、咬伤等痕迹，并提取嫌疑人的血液、唾液等进行检验，并与现场提取物的检验结果进行对比。 在扼颈或勒颈案件中，因被害人挣扎抵抗，使凶手常可受到损伤。 Harm和Rajs（1981）对20例扼死、12例勒死和5例因同时被扼颈和勒颈而死亡案例中的犯罪嫌疑人损伤特点进行了分析。对此37例案件的32例中，犯罪嫌疑人被抓获，并对其中的20名犯罪嫌疑人的损伤情况进行了检查并与相应受害者身体上的损伤情况进行了对比。在这20名犯罪嫌疑人中，有13名（65%）的身体上共发现98处在作案时受到的损伤。但被害人身体上损伤的有无与嫌疑人身体上损伤的有无并没有相关性。虽然该13名犯罪嫌疑人身体上有明显的损伤，但在相应的13名被害人中，只有6人的手和上肢可见有抵抗伤，而另外7名被害人身体上未发现有损伤。表明不能单纯从被害人身体上损伤的有无来判定被害人死前是否有挣扎和抵抗。这13名嫌疑人身体上的损伤和案件的审理过程说明，虽然7名被害人身体上未发现损伤，但死前确有挣扎和抵抗。 扼颈时由于受害人的挣扎、抵抗，一般窒息时间较长，如被害人未被扼死，抢救及时，尚可能复苏。复苏者常有结膜出血和逆行性遗忘症、失音症、吞咽障碍等。如果大脑皮质缺氧时间过长，导致皮质坏死，可形成植物人状态。因受害人受到强烈的精神刺激，也可遗留痉挛、神经过敏、恐怖性精神病等后遗症。 压迫胸腹部所致的窒息（asphyxia due to overlay）是指胸部或腹部受到强烈的挤压，严重阻碍了胸廓和膈肌的呼吸运动所致的窒息。国外专业书中称之为创伤性窒息（traumatic asphyxia），由此所引起的死亡又称为挤压性窒息死。 压迫胸腹部所致的窒息性死亡以意外性或灾害性事故最为常见，如房屋倒塌、矿井或坑道塌陷、车辆翻覆、山体滑坡或雪崩、人群挤压和大树折断后树干压迫胸腹部等。也见于熟睡中母亲的手臂或腿压在婴儿的胸腹部。偶见胸腹部被蟒蛇缠身而导致窒息死亡。还有报道1名12岁的女孩用绳带缠绕在季肋部，另一端系在较粗的树枝上进行悠荡玩耍，后被人发现躯干呈水平位悬吊，人已死亡。尸检中见平季肋部有一环绕身体的带状皮下出血，局部已皮革样化。死因系绳带压迫，阻碍呼吸运动而死亡。 国外曾报导（Karger B，2008），压迫胸腹部所致的窒息也可发生在医院治疗期间的患者，主要见于患有老年性精神病的患者。治疗期间一般需要将患者用医用束带固定于床上，当患者滑落于床下时，因身体体重的作用，造成束带压迫胸部而限制胸廓的呼吸运动，引起窒息。 压迫胸腹部导致死亡的机制主要是胸腹部受压使肋骨不能上举，膈肌不能下降，严重地限制了呼吸运动，致人体较长时间缺氧，窒息而死亡。一般成年人胸腹部受到 （一）尸体外表改变 胸腹部受压部位可因死者身体大小、胖瘦、年龄以及压迫物体的质地、重量及作用方式的不同，形成不同的压痕，或无明显痕迹。质地柔软的物品，如被褥、厚重的衣物等裹压儿童而致死者，体表可无明显压痕。如硬而重的物体，特别是突然挤压或坠落而压迫在胸腹部时，常可使受压部位发生表皮剥脱、皮下出血，甚至出现挫裂伤和重物压陷的痕迹。 因挤压性窒息而死亡者，体表的窒息征象较为明显。颜面部及颈部淤血、肿胀，发绀，包括受压部位以上的体表皮肤、颜面部、球睑结膜可见有淤点性出血，甚至可伴有视网膜出血。 （二）内部改变 主要表现为各内脏器官淤血。脑蛛网膜下腔及脑实质内可见片灶状出血。如窒息过程较长，可发生肺水肿，心、肺浆膜可见瘀点性出血。一般无明显的外伤，严重者可见肋骨骨折、心、肺、肝等器官的挫伤。 大多数挤压性窒息死属于意外性或灾害性事故所致。其法医学鉴定要确定是否是挤压性窒息死亡。往往在意外性或灾害性事故中，受害者胸腹部受到挤压后不一定死于窒息，可能是因暴力性挤压后导致内脏器官破裂，因大失血等而死亡。还应注意鉴别是意外性灾害事故死亡还是他杀。鉴定挤压性窒息死须注意死者身体各部位所受到的损伤是否符合挤压伤的病理形态特征；现场的情况，如建筑物的倒塌、塌方、车辆的翻覆与挤压损伤形成的特点是否一致。 在鉴别灾害性挤压性窒息死与他杀时应注意损伤特征与挤压伤是否相符；死者有无抵抗伤；有无明显的窒息征象；有无伪装现象；生前伤与死后伤的鉴别等。 捂死（smothering）是以手或其他柔软物体同时压闭口、鼻孔，阻碍呼吸运动，影响气体交换而引起的窒息性死亡。 除用手掌压闭口、鼻孔外，还可借助其他柔软物品，如手帕、毛巾、衣服、棉花、被褥、枕头、泥团和塑料袋等。 闷死（suffocation）是由于局部环境缺氧所发生的窒息性死亡。 （一）捂死的方式 1．用手捂压口鼻孔 捂死为他杀的一种方式。凶手常用一侧或双手捂压被害人的口鼻孔，使被害人不能呼吸，逐渐因缺氧导致窒息而死亡。被害人多见于婴幼儿或年老、体弱者。 2．用柔软物品捂压口鼻孔 凶手常用毛巾、衣服、被褥、泥土、塑料薄膜等捂压被害人的口鼻孔，导致被害人窒息死亡。还可用多层湿纸贴在婴幼儿、昏迷病人或年老体衰者的口鼻部，引起窒息性死亡。还有用粘胶纸封闭口鼻者。 3．用塑料袋套住头颈部 用塑料袋套在被害人的头部，并用手压紧袋口，或用绳带缠绕袋口，使被害人不能呼吸，因窒息而死亡。偶见小儿在玩耍时将塑料袋套在头部，导致窒息性死亡。也有人利用这种方式自杀，而套在头部的塑料袋不一定被系紧或捆扎。如果塑料袋只是套在头颈部而未压紧，所致窒息属于在缺氧环境中死亡，是闷死而不是捂死。 4．口鼻部压迫在软物体上 将被害人面部用力按压在松软的物体上，如枕头、被褥、泥沙等，捂闭口鼻孔，使其不能呼吸，导致窒息死亡。 5．其他方式 偶见熟睡中的成人肢体压在婴儿的口鼻部或妇女哺乳时将乳房紧压在婴儿的面部而引起婴儿窒息死亡。 （二）闷死的方式 1．意外性地被关闭在缺氧的环境中 煤矿或其他矿井发生坍塌，工作人员被封闭在狭窄的坑道内；进入废弃的地窖、纵深的山洞内；个别情况下，儿童玩耍时将自己关在冰箱内而导致窒息死亡。在海洋运输的大型船只上，处于船底部位的压载舱或贮藏室因处于潮湿环境，舱室的铁壁与空气中的氧反应生成氧化铁而使氧耗竭，当海员或工作人员进入这种舱室后也可发生窒息，甚至死亡。 2．被强制性关闭在狭窄密闭的空间内 将被害人捆绑或使其昏迷，将其置于箱柜、冰箱或地窖内，因缺氧引起窒息死亡。 捂死机制较为单一，主要是因口鼻孔被同时压闭后，阻断了气体交换，导致全身组织器官的缺氧窒息而死亡。捂死不同于前述的其他机械性窒息，是单纯性缺氧窒息死亡。 闷死是由于局部环境缺氧所发生的窒息性死亡。多发生于废坑井、下水道、谷仓、地窖或坍塌坑道中。由于局部环境中的氧被消耗，产生大量CO2，或者产生的有毒气体（如CO、SO2等）聚集，可以使人迅速窒息或因窒息与中毒共同导致人死亡。 （一）捂死的病理学改变 由于阻塞口鼻所致窒息死亡是因单一缺氧而引起，因此，比缢颈、勒颈或扼颈所致的死亡过程相对要长，尸体上所表现出的窒息征象也比较明显和典型。 1．口鼻部改变 用手掌强行捂压被害人的口鼻部时，由于被害人挣扎抵抗，常可在受压部位导致局部表皮剥脱、皮下出血，伴有指甲的抓痕或口鼻歪斜或压扁的迹象。口唇及口腔粘膜、牙龈处可有挫伤出血，严重者可伴有牙齿松动或脱落（图13-20）。用柔软的物体捂压时，面部常不遗留有任何痕迹。用泥土或沙土捂压口鼻时，在口腔、鼻孔内及其周围常粘有较多的泥土或沙粒。 图13-20 （三版教材，284页，图15－23）
图13-20 捂死 捂压致口唇粘膜挫伤出血 2．体表及内脏器官的窒息征象 死者的颜面部及肢体皮肤青紫，眼球睑结膜及口腔粘膜可见散在的淤点性出血。内脏器官浆膜或粘膜可见散在淤点性出血，间质静脉及毛细血管扩张淤血。肺泡腔内及肾间质可见散在灶性出血，脑可见水肿等。 （二）闷死的病理学改变 闷死多为意外事故，一般发生速度较快，死前无挣扎抵抗等剧烈性活动，因此，尸体体表及内脏器官多没有典型的窒息征象，也无其他特殊形态学改变。如果坑道坍塌或被他人捆绑后置于密闭空间内，尸体上可见相应的机械性损伤。 （一）捂死的鉴定 捂死的案例多见于他杀，被害者多为婴幼儿、年迈的老人、体质虚弱者或处于昏迷状态者。要捂死清醒状态下的健壮成年人并非容易之事，现场多有搏斗的痕迹，死者面部常遗留有被捂压时所致的损伤，或双手被反绑。 意外性捂死也时有发生，多见于婴幼儿在睡眠中被衣物、被褥等覆盖在面部，将口、鼻盖住，引起窒息死亡。但必须注意不能将婴幼儿的意外性捂死误认为是婴幼儿猝死综合征，应注意加以鉴别。 偶见自杀性捂死。可见先服用催眠药后用塑料袋套在头部自杀；或精神病患者利用睡衣、睡袋捂紧口鼻或用胶带粘住口鼻造成窒息死亡；也有性窒息者头部套有塑料袋导致意外性窒息死亡。 （二）闷死的鉴定 闷死绝大多数为意外事故，如矿井、坑道坍塌或进入废弃的矿井、地窖、通风不良的山洞等，导致缺氧窒息而死亡，有些情况下还可能存在有毒气体中毒。一般通过案情调查、现场勘查和尸体解剖不难做出法医学鉴定。对怀疑有毒气体中毒者，还应提取心血和现场空气标本进行检测。 哽死（choking）是指由于异物从内部堵塞呼吸道，阻碍气体交换所引起的窒息性死亡。常见导致呼吸道阻塞的异物包括食品类，如块状食物（水果、果核、花生米、糖块等）；非食品类，如纸团、笔帽、硬币、钮扣、药片、瓶盖等；来自于人体本身的异物，如呕吐物、血液、凝血块等。 （一）外源性异物阻塞呼吸道 多见于给婴幼儿喂奶或食物时，因其哭闹将乳汁或食物吸入呼吸道；幼儿或儿童将异物，如钮扣、玻璃球、硬币、瓶盖等放在口中，或在吃某些食物时，如肉块、花生米、豆类、糖块、水果等，不慎将食物吸入呼吸道，引起呼吸道阻塞而致死（图13-21）；也常发生在孩子哭闹或被逗乐时。偶见加害者将纱布团、布团、泥团或纸团等强行塞入被害人的咽喉部，导致被害人因呼吸道阻塞而死亡。 图13-21 （三版教材，285页，图15－24）
图13-21 哽死者咽喉部异物 咽喉部被火腿肠块阻塞，部分火腿肠嵌入声门 （二）内源性异物阻塞呼吸道 多见于麻醉、醉酒或头部受到外力作用后处于昏迷状态者，或癫痫发作者，将呕吐物或返流的胃内容物误吸入呼吸道。也可见于晚期肝硬化者因食管静脉丛曲张、破裂大出血，或消化性溃疡者的胃大量出血，或因咽部手术时出血及某些原因所致的呕吐不止，或晚期肺癌、肺结核病人大咯血等情况下，将血液、凝血块或伴有坏死的组织、胃内容等吸入呼吸道，引起窒息性死亡。 临床上近年发现实施气管内插管患者中，插管后短期内在气管内壁上可形成一厚层白色管状假膜，称之为阻塞性气管纤维蛋白假膜（obstructive fibrinous tracheal pseudo-membrane，OFTP），可能是由于气管壁受插管的压迫而产生缺血性损伤，引起假膜的形成。拔管后短时间内，假膜远端部分如有脱落可随呼吸像活瓣样运动而阻塞气管，导致急性呼吸衰竭，甚至死亡。 主要是由于异物完全阻塞或部分阻塞呼吸道，使气体交换突然受阻，造成机体急剧缺氧，窒息而死亡。有时呼吸道并未完全阻塞，但由于通气量急剧地减少，人体不能迅速地建立代偿机制，并常伴有呼吸道痉挛，最终仍会导致急性缺氧而窒息死亡。此外，阻塞的异物还可刺激喉头、气管及支气管粘膜，使喉头水肿；气管、支气管反射性痉挛而加重呼吸道阻塞，加速窒息死亡的进程。异物还可刺激喉上神经，引起反射性心跳骤停而死亡。 1．体表改变 主要表现为一般机械性窒息死亡的改变。如死亡发生迅速，窒息征象可不明显。但在他杀哽死的案件中，由于异物被强行塞入口腔，常可见口周围有表皮剥脱，牙龈、口腔或咽喉部等处粘膜剥脱及粘膜下出血，被害人的四肢、头部及身体的其他部位可见有因挣扎抵抗所形成的抵抗伤。 2．内部改变 在咽喉部、气管、左右支气管，甚至肺叶细支气管中可见有异物，或气管、支气管中伴有血性液体。组织学检查可见肺淤血、水肿、出血等。对于因胃内容误吸而死亡者，还可见肺内细支气管，甚至肺泡腔内有食物中的植物或动物肌肉纤维。如果误吸后存活一段时间，可见肺内异物周围有明显的炎细胞浸润，或呈化脓性改变。其他脏器主要表现为淤血。 哽死主要是依据尸检中在咽喉部、气管、支气管等部位发现异物，有时异物可被吸入至细支气管内。如果窒息时间较长，组织学检查还可见肺水肿、出血以及异物存在处的周围出现炎症反应。但必须与濒死期时的胃内容吸入或因死后尸体腐败产生的气体将胃内容经食管排出后进入气管内等现象相鉴别。一般濒死期或死后进入的胃内容物仅在气管或左右支气管中，而且也无相应的组织学反应。哽死的鉴定必须进行系统尸体解剖，排除其他死因，并结合案情等进行详细分析、判断，才能做出哽死的鉴定结论。 性窒息（sexual asphyxia）是性心理和性行为变态者独自在极为隐蔽的场所用某种或非常奇异的窒息方式，引起一定程度的缺氧以刺激其性欲，增强其性快感而进行的一种性行为活动。常由于所用的措施失误或过度，意外地导致窒息性死亡。 由于性窒息死亡者常被误认为是自杀或他杀，同时还可能在保险和遗产继承等方面引起法律上的纠纷，因此，法医学和医务工作者均有必要掌握性窒息的特点。 性窒息的场所多为寂静、隐蔽之处，常无他人出入的场所，如单人居室、密林深处、仓库、自家浴室、地下室及废弃的厕所等。如在室内，则常是门窗紧闭。在这些地方，性窒息者可进行秘密的自我性行为活动，不易被他人发现。性窒息者自知其行为淫秽不堪，耻于见人，却又难以控制通过窒息方式得到性快感的强烈欲望，为防止其性欲倒错活动时被他人发现或有其他干扰，因此，选择寂静、隐蔽无他人的场所。 根据所报道的16例性窒息死亡案件，现场为单人居室者12例（75%），厕所内2例（12.5%），树林中1例（6.5%），仓库外岗楼内1例（6.5%）。 所有现场均无搏斗痕迹，部分现场中可发现各种与性活动或刺激性欲的物品，如可用于观察自己性活动的小镜子，在尸体周围的地上、床上、桌上等处放置色情画报、书刊、淫秽小说以及女性用品，如女性发套、假乳房、化装用品、女性服装、内衣、鞋袜等。如果死者先被家人发现，这些物品可能被隐蔽和藏匿而在勘验现场时不能见到。现场还可发现死者以往多次进行性窒息活动时所遗留的痕迹，如绳索摩擦床头和屋梁上的痕迹等。 目前国内所报道的性窒息者均以男性为主，女性极为少见。 国外报道的性窒息死亡者年龄多在15～25岁之间，极少数超过26岁。国内所报道的性窒息死亡者中年龄最小者26岁，最大者56岁。说明性窒息事件可发生在青少年、壮年和老年等各年龄组，但以青少年年龄组为多。 性窒息者大多具有一定文化，文盲者几乎没有。性格方面多属内向型，平时少言寡语，见人腼腆，不善于接触异性。少部分属于外向型性格，豁达开朗，善于言词，乐于接触异性。绝大多数性窒息者都有不同程度的异装癖、恋物癖、淫物癖及自淫虐症等变态性行为的表现。 性窒息的方式多种多样，最常见是用各种绳索、长尼龙袜、围巾、头巾等缢颈或勒颈，有时在颈部衬垫柔软的毛巾等物品以减少缢颈或勒颈时的疼痛。有的用塑料袋套在头部、用软物捂住口鼻等。个别性窒息者还进行自我捆绑，其方式极为奇特，如五花大绑或多道绳索捆绑身体，初看捆绑结实，易被误认为他杀，但仔细检查可见捆扎较为宽松，且其本人可以做到（图13-22）。多数采用缢颈、勒颈的方式，引起一定程度的脑缺氧以刺激其性欲。当达到性满足时，可迅速解脱。如果解脱措施失灵，则可因窒息而导致死亡，故死亡机制与缢死、勒死基本相同。 图13-22 （三版教材，287页，图15－25（1））
图13-22 性窒息奇异的窒息方式 图13-23 （三版教材，287页，图15－25（2））
图13-23 性窒息奇异绳套 图13-22中手部绳套局部放大，手部绳索捆绑较为复杂。 部分性窒息者除了所采用的窒息方式和尸体的姿势较为奇特外，其余的形态学改变与一般的机械性窒息死亡者的征象相类似。颈部的缢沟或勒沟痕迹均与缢死或勒死相似。 由于性窒息者常穿着打扮奇特，并梳妆打扮似女性，死后发现时常被误认为是女性缢颈或勒颈而报案，而性窒息死亡者因其绳套和绳结奇异复杂，且地点常为隐蔽，人迹罕见之处，常被误认为是他杀。但如果仔细勘查现场，并进行系统尸体检验，结合性窒息者的特点及毒物检测等，不难作出性窒息死亡的鉴定结论。有时性窒息者死在自己家中，被家人发现后常竭力掩盖，并移走现场内的淫秽物品、女性物品等，且家人和亲属提不出任何异常情况或线索，给现场勘查和确定案件的性质带来一定的困难。因此，在对可疑为性窒息案件的鉴定中，要深入调查，了解死者生前的习惯和爱好，仔细勘查现场，认真检查尸体及做系统剖验，分析绳套、绳结的特点，根据性窒息的特点，作出鉴定结论。 限制性体位性窒息（positional asphyxia）是因身体长时间限制在某种异常体位，使呼吸运动和静脉回流受阻而引起的窒息死亡。 限制性体位性窒息案件尚不多见，时有发生，国内外均有报道。现场多见于审讯场所、居室，也可见于车内、医院的病室。死者一般为触犯刑律人员、儿童、意识不清或老年病患者以及过度饮酒者等。 引起限制性体位性窒息的限制性体位有双上肢腕部分别用绳索系于高处；双上肢腕部于胸前位捆绑并且一侧下肢或双下肢捆绑后系于高处使身体呈悬挂状态；将四肢捆绑于背部，并使身体置于腹卧位。由于重力作用，可使胸廓的呼吸运动严重受限，肺换气功能障碍。也见于成人醉酒后或四肢瘫痪、昏迷的患者身体坠落于床和墙壁之间空隙内；睡眠中的儿童头部卡在床头与床垫之间，使头部向胸前过度屈曲或向背侧过度伸展等。这种头部过度屈曲或过度伸展体位可使呼吸道受阻，影响呼吸道通畅。 （一）呼吸功能障碍 1．呼吸道通气障碍 头部过度屈曲可使咽喉部呼吸道受阻，倒置性悬挂可使颈部处于过伸状态，也可影响呼吸道的通畅，长时间处于这些体位均可导致呼吸道通气障碍而引起窒息。 2．呼吸肌运动受限 使胸腹部过度屈曲可限制膈肌和胸壁的运动；双上肢或双下肢被同时捆绑于背侧，或躯干通过上肢或下肢被悬挂，由于重力的作用而使呼吸肌运动受限。长时间处于上述限制性体位可使呼吸肌疲劳，导致缺氧、二氧化碳潴留等引起窒息。 （二）心功能障碍 此种心功能障碍属于呼吸功能障碍所致的继发性改变。由于长时间呼吸道受阻或呼吸运动受限，体内缺氧，二氧化碳潴留，可引起呼吸性酸中毒，血浆中氢离子增多并向细胞内转移，细胞内钾离子逸出。高钾血症可使心肌兴奋性增高，传导性和自律性下降，而出现多种类型心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室内传导阻滞及室颤等。而细胞外钾离子升高可干扰钙离子内流，氢离子还可竞争抑制钙离子与肌钙蛋白结合亚单位的结合，两者均可使心肌兴奋-收缩偶联受到影响，心肌收缩性下降。 （三）中枢神经系统功能障碍 长时间气体交换障碍所致的高碳酸血症可对中枢神经系统产生影响，出现多种精神神经系统功能异常，早期症状包括头痛、不安、焦虑，进一步发展可出现震颤、精神错乱、嗜睡，甚至昏迷，临床上称之为肺性脑病（pulmonary encephalopathy）。 实验研究表明，家兔前肢悬挂后出现呼吸困难、紫绀等现象，在悬挂后35～140分钟（平均48.1分钟）内出现呼吸停止而死亡。解剖可见全身器官淤血，脑水肿等。血气分析显示：实验后pH值下降、PaO2显著降低，PaCO2明显升高等。另外，组织中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性明显降低，丙二醛（malonodialdehyde，MDA）含量明显增高，提示氧自由基产生增加，组织发生脂质过氧化性损害加剧。 由于体位性窒息的死亡过程较长，死前可有头晕、烦躁、口渴、腹痛、四肢不能上举、被缚悬吊肢体疼痛等症状和体征，还可见流涎、晕厥和尿失禁等征象。 因体位性窒息死亡的尸体主要表现出一般的窒息征象，如各内脏器官的淤血、水肿，粘膜及浆膜的瘀点性出血等，无机械性暴力直接作用于口鼻部或颈部的损伤形态学改变。常见肢体被捆绑所致的印痕或表皮剥脱、皮下出血以及身体其他部位被殴打所致的体表损伤等。 体位性窒息死的案件时有发生，其现场可能是审讯场所、居室或肇事的车内等，死者有被捆绑后或由于其他原因被较长时间固定在某一特定体位的事实。被捆绑者尸体上多留有相应的印痕或损伤，尸体解剖检验呈一般机械性窒息死亡征象，结合详细了解案情，勘查现场并排除因中毒、损伤、自身疾病等致死的可能性后，可做出限制性体位性窒息死亡的法医学鉴定。 （官大威） 由于溺液机械性地阻塞呼吸道及肺泡，阻碍气体交换，体内缺氧，二氧化碳潴留，而发生窒息性死亡者称为溺死（drowning），俗称淹死。 淹溺的液体种类繁多，除淡水、海水外，油、尿液、酒、羊水、血液等液体均可使人溺死。一般认为，全身浸入液体中才会溺死，其实只要将头面部甚至口鼻腔浸没在液体中，即能达到溺死。例如：酒醉或癫痫发作的病人或各种病因昏倒的病人，跌倒在水洼、水潭内，因为其不能翻转体位又无人在旁帮助时，其口鼻部吸入了液体，也能溺死。平时在实际检案中，江河湖海中所发现的尸体绝大多数属意外溺死。但由于溺死常是自杀的手段之一，少数属于他杀，甚至有移尸入水伪装自溺的现场，因此，水中的尸体可能与重大的刑事案件有关，必须进行法医学鉴定。 全身淹没水中而溺死者，其溺死经过及症状一般将其人为地分为六期： 1．前驱期（窒息前期） 此期持续时间约0.5～1分钟。当人落水后，由于冷水刺激皮肤感觉神经末梢，引起反射性吸气运动，将液体吸入气道引起呛咳，然后本能性地出现呼吸暂停，可引起体内缺氧和二氧化碳潴留。有人称此期为呼吸抑制期。 2．呼吸困难期（二氧化碳蓄积期） 此期持续时间约1～2.5分钟。由于缺氧，二氧化碳在体内潴留，刺激呼吸中枢，又开始呼吸，先是出现吸气性呼吸急促，水被大量吸入，因反射存在，乃至引起强烈的呛咳，继而出现呼气性呼吸急促，此时可从口、鼻腔内溢出大量泡沫状液体。有人称此期为呼吸痉挛期。 3．失神期（意识丧失期） 此期大约持续几秒至几十秒钟。意识逐渐丧失，各种反射功能消失，瞳孔散大，大小便失禁。因吸入了大量的溺液至呼吸道深部，乃出现惊厥性呼吸运动。 4．呼吸暂停期 此期持续时间约1分钟左右。呼吸运动暂停，意识完全丧失，瞳孔高度散大。 5．终末呼吸期 此期持续时间约1分钟左右。此时又发生短暂的数次呼吸运动，继续吸入溺液。 6．呼吸停止期 呼吸运动完全停止，但心脏仍能微弱的跳动，若在此期及时抢救，可望复苏，反之，心跳永久停止，死亡随之到来。溺死全过程的时间大约6分钟左右，但有个体差异，即溺死过程各期时间的长短视其年龄、体质、精神状态、个人水性、当地水温、溺液的性质等因素的不同而改变。 1．缺氧 溺死的主要死亡机制是体内缺氧。这是由于大量溺液被吸入到呼吸道及肺泡，影响气体交换，导致人体内缺氧和二氧化碳潴留，而发生窒息性死亡。这种溺死属于典型溺死，约占溺死的85%～90%。 2．淡水溺死 在淡水（低渗性）溺死中，大量吸入的溺液能够快速穿过肺泡壁毛细血管而进入血液循环，使血容量急剧增加，心脏负担加重，室性心律加快；另一方面，由于低渗性溶血，释放出大量的K+，使外周血K+浓度升高，导致血浆电解质紊乱，出现心室纤颤。以上血容量增加和血钾浓度增高，均可导致急性心力衰竭或心跳骤停。 3．海水溺死 在海水（高渗性）溺死中，因吸入至肺泡中的海水由于渗透压很高，大量的液体从血液循环中迅速渗入肺泡内，渗出的液体量可达血浆成份的40%，从而产生严重的肺水肿，最终出现急性呼吸衰竭。 Di Maio等（1998年）认为，淡水能够使得肺表面活性物质变性，而海水可以稀释或洗掉肺表面活性物质，肺表面活性物质的变性、含量降低均可导致肺泡萎陷，即肺泡壁张力的顺应性降低，出现严重的常常是极度的换气—灌注不配合而加重缺氧症。 4．迷走神经兴奋 ①有些神经敏感体质的人，当入水后，因冷水刺激了皮肤感觉神经末梢或喉头粘膜，使迷走神经兴奋，反射性引起心跳骤停和原发性休克。这种死亡非常迅速，溺液并未进入呼吸道，故往往不具备溺死的典型症状，属非典型性溺死，有人称此为水中休克死。②另外，有些生前貌似健康的人，由于患有潜在疾病，当这些人入水后，因冷水刺激、胸腹部受压或在游泳中剧烈运动而增加心脏负荷，导致心肌受损，突然死于水中，其溺死征象也不明显，故称此之为水中猝死，也属于非典型溺死。 上述非典型溺死也称为干性溺死（dry drowning），非典型溺死约占溺死的15%左右。以上非典型溺死有些学者则认为不属于溺死而属于水中休克死。 5．其他因素 极少数溺死者被抢救复苏后经过一段时间的存活再死亡的，称此为迟发性溺死（delayed drowning）。 溺死属于机械性窒息死，故在新鲜尸体上可呈现出除了窒息死的共同征象，如发绀；全身血液不凝固；眼结膜、浆膜、粘膜的出血点；内脏各器官淤血外，尚还具有以下溺死的特有征象。 (一)水中早期尸体的检验 1．尸表征象 (1)尸表温度较低、皮肤苍白： 一般水的温度远较体温低，因此，从水中打捞出的尸体的尸温比陆地上死亡的尸温低。若溺死后很快即捞起，可见尸体皮肤寒冷，皮肤颜色苍白，是皮肤血管收缩之故。 (2)尸斑浅淡、出现慢： 尸体在水中常随水流飘浮翻滚，体位姿势多不固定，尸斑很难在身体的某一低下部位形成；同时，皮肤血管和立毛肌遇冷水刺激而收缩，故尸斑出现缓慢而又不明显。尸斑形成后，由于水温较低，血液内氧合血红蛋白不易分解；再者，水中的氧气渗入血管，形成了较高浓度的氧合血红蛋白（HbO2）于(3)尸僵出现早： 由于水温低，且在溺死过程中发生挣扎抽搐，肌肉剧烈运动，血液内，HbO2呈鲜红色，透过皮肤后，尸斑呈淡红色或粉红色。 肌肉中的能量（ATP）消耗多，因此尸僵发生一般较早。 (4)口、鼻部蕈样泡沫：冷的溺液进入呼吸道，刺激呼吸道粘膜分泌大量粘液。粘液、溺液及空气三者经剧烈的呼吸运动而相互混合搅拌，产生了大量细小均匀的白色泡沫，这种泡沫因富含粘液而极为稳定，不易破灭消失，抹去后可再溢出。压迫尸体胸腹部或翻动尸体，泡沫溢出更多。这些泡沫涌出并附着在口、鼻孔部和其周围，宛如白色棉花团堵塞呼吸孔道，故也称蕈样泡沫或蟹样泡沫（彩图41（三版彩图36））。若支气管粘膜或肺泡壁由于压力增加而引起小血管破裂出血，则泡沫呈浅粉红色。蕈样泡沫是一种生活反应，对确认生前溺死具有一定的意义。但也偶可见其他原因死亡的尸体，如有机磷农药中毒、勒死、癫痫、电击死等，应注意鉴别。蕈样泡沫夏季可保持1～2天；春秋季保持2～3天；冬季3～5天。泡沫干燥后，在口鼻部处或其周围皮肤形成淡褐色之痂皮样残留物。 (5)鸡皮样皮肤： 由于皮肤受冷水刺激，立毛肌收缩、毛囊隆起，毛根竖立，故皮肤呈鸡皮样改变或称鹅皮样（goose skin）改变，一般以两臂和两腿外侧较为明显。但要注意死后不久抛尸入水的尸体也可见到此征象。所以，在尸检时皮肤呈鸡皮状是生前形成的或是死后形成的，尚无法加以鉴别。 (6)手及指甲内有异物：由于溺死者在溺水时在水中挣扎，往往在水中抓有水草、树枝、泥沙或其它异物，指甲缝内也可嵌有泥沙。这种征象对确认生前溺死有重要意义（图13-24）。
图13-24 手中异物 生前溺死者手中抓有水草等异物 (7)洗衣妇手 (washerwoman,s hands)： 尸体浸泡在水中，水份进入皮肤，表皮角质层浸软、变白、膨胀、皱褶，以手和足的变化最为明显，称为皮肤浸软，又称洗衣妇样皮肤。这种现象通常在水中浸泡数小时至半天左右，手指及足趾即可见到。浸泡一天左右，此现象可扩延到手掌面及足掌面；浸泡两天，手、足部皮肤可全部累及。但要注意，这与水温、季节有关。手足部皮肤的改变并非生前溺死者所特有，任何尸体较长时间浸泡在冷水中均可出现类似变化。 (8)其他改变： ①溺水时，因冷水刺激，可使皮肤和肌肉收缩，如男性阴囊和阴茎皱缩，个别尸体的阴茎也可因血液流注而勃起；女性阴唇和乳房因肌肉收缩而呈强僵状态。②此外，溺水者在落水或在水中漂流时，常可与各种硬物相互碰撞（如山崖、桥墩、河床、船底等）以及被船只的螺旋桨击中，其尸表可留有生前、濒死或死后的各种损伤现象，应注意鉴别。 2．内部器官征象 鉴定溺死，不能仅靠体表的检查，必须进行全面、系统的尸体解剖才能证明。其中以呼吸系统溺液及实验室内硅藻的检验尤为重要。 (1)上呼吸道内有溺液、泡沫和异物： 溺死者在溺水过程中，由于剧烈地呛咳，可出现喉头、气管、支气管的粘膜上皮肿胀、充血和出血。又由于溺水者在呼吸困难期和终末呼吸期中吸入了大量的溺液和水中异物，可使得气管和支气管腔内充满与口、鼻孔部相同的白色或淡粉红色泡沫液。有时可发现随同被吸入溺液内的异物，如泥沙、水草及植物碎片等（图13-25）。
图13-25 气管腔内异物 气管、支气管腔内吸入异物水草等 (2)水性肺气肿（aqueous emphysema）：是确定生前溺死的重要证据之一。肉眼观察：肺体积膨大，重量增加，约为正常肺的2倍。肺表面有肋骨压痕，边缘钝圆（图13-26 ），触之有揉面感，指压凹陷，肺表面湿润，光泽感强，颜色较淡，呈浅灰色其中夹杂淡红色的出血斑块，浅灰色是肺泡缺血区，红色是出血区，此系肺内压亢进，肺泡壁破裂出血并溶血所形成的溺死斑（Paltauf斑），此斑多见于肺叶之间及肺下叶，切开肺时，流出大量泡沫状可带血色的液体。全肺呈“水性肺气肿”，在溺死尸体中约占80%，以青壮年溺尸较为明显。水性肺气肿是因溺水者剧烈呼吸使溺液、空气、粘液三者在气道内相互混合而成泡沫，又因在呼吸困难期和终末呼吸期时因吸气力量大于呼气力量，溺液吸入肺泡后不易呼出，于是形成水性肺气肿。水性肺气肿是一种生活反应。 光镜下检查：肺泡高度扩张以至破裂，扩张了的肺泡腔内可见充满了淡伊红着色的絮状溺液，同时在此水肿液的基础上还可见到大小不等、数量不定的气泡，这些气泡有的单独存在，有的呈串珠状排列或有的呈梅花瓣状排列等。此外，在被吸入溺液的肺泡腔内和支气管腔内还可见到异物颗粒，如泥沙、水草、植物碎片、呕吐物中的残渣、浮游生物等，这是诊断生前溺死最有力的证据之一。其次，肺泡及细支气管局灶性片状出血。如淡水溺死者肺血管内红细胞溶解，海水溺死者肺血管腔内红细胞聚集成堆。小支气管粘膜充血、水肿，伴细、小支气管壁粘膜上皮变性脱落堵塞于管腔内，支气管腺体分泌亢进。
图13-26 水性肺气肿 气管腔内有溺液，两肺体积增大，表面有肋骨压痕，边缘钝圆 Fuller等检查了500例溺死者尸体的肺组织切片，发现肺内有呕吐物的占24%，见到泥沙或水生植物的占60%，见到硅藻或其他浮游生物等占33%，死后抛尸入水也可以发现这些异物仅侵入上呼吸道，这是因为水中尸体由于水压和水流冲击，将少量异物随液体压入上呼吸道，但其侵入位置绝对不深。若溺水后很快死亡者，可见肺组织灶状出血，肺泡上皮脱落。若存活一段时间死亡，可见肺组织大片出血、水肿及支气管肺炎。 Montaldo等学者用电子显微镜研究了溺死的病理形态学变化，他们模拟人类溺死，进行动物实验，分别将淡水和海水注入大鼠的气管中，发现淡水能使所有细胞器严重破裂和引起明显的内皮细胞空泡变性，用同样的方法将海水灌注气管中，发现与急性缺氧时所观察到的临床症状相似，其细胞超微结构的改变很轻。以上发现支持了淡水中溺死者与电解质改变导致严重的细胞破裂有关，而在海水中溺死主要与缺氧有关的论点。 （3）胃及十二指肠内有溺液与异物： 溺液被吸入肺的同时，也可吞咽入胃，再转入十二指肠内。所以在胃和十二指肠内可以看到溺液和异物，这也是一种生前溺死的有力证据（图13-27）。胃肠溺液应与现场液体分别进行化验与镜检，确定是否为同一液体。胃肠溺液一般在新鲜溺死的尸体剖验时才可发现，而腐败尸体溺液外渗至腹腔内，胃肠道不一定能发现溺液。另外，死后抛尸入水的尸体，由于水压及水流的冲击力可以将少量溺液压入胃或直肠，但小肠内绝对不可能有溺液或异物。以此可鉴别生前溺死与死后抛尸入水。再者，若生前溺死非常迅速时，小肠亦可无溺液。
图13-27胃内溺液 生前溺死胃内可见溺液 （4）内脏器官中有浮游生物： 浮游生物是指水中生活的一些单细胞的动物和植物。最具诊断意义的是硅藻。生前溺水者，吸入了大量的溺液于肺泡内，经肺泡壁毛细血管的肺循环转入左心，再随体循环分布至全身。因此，心、肺、肝、脾、肾、骨髓、牙齿内均能检测到溺液中的硅藻，其中以肺、肝、肾、心血为多见，脾、骨髓、牙齿次之。因此在内脏器官中查见硅藻，对鉴定生前溺死有特别重要的价值。 （5）左、右心内血液成份的差异：溺液进入肺泡后通过肺泡壁毛细血管而达左心，从而进入体循环，引起左、右心腔内血液成份的改变。在淡水中溺死者，左心腔的血液成份较右心腔稀释，而在海水中溺死者，则左心血浓缩。若测定左右心血的冰点下降度、粘滞度、比重、屈光度、电导率、氯离子量、氯化钠量、以及红细胞数、血红蛋白量等方面的改变，发现淡水与海水中溺死者之间有明显差异。淡水溺死者，左心血红蛋白量比右心低，左心血比重比右心低，单位体积内的离子数、电导率等左心都比右心低；在海水中溺死者则相反。另外，淡水溺死造成的溶血，可使左心内膜及主动脉内膜红染。70年代后，许多学者的实验证实，上述左、右心血电解质的差异仅在死后短时间内检测才有意义，死后10小时以上，这种测定的意义就越来越小。如腐败尸体，则这些测定就毫无价值。 （6）颞骨锥体内出血： 溺水死者中约有70%的尸体可见到颞骨岩部出血，乳突小房内充满红细胞。出血的原因是由于溺液的压力和剧烈的呼吸运动，即溺液自口鼻腔经咽鼓管进入中耳，或由外耳道经鼓膜（溺死者往往鼓膜破裂）进入中耳，导致颞骨锥体受压发生淤血或出血，也可能因为在溺死过程中窒息缺氧而造成的。过去在国内外的许多学者中认为颞骨锥体出血是诊断溺死的标准之一。但后来发现在窒息、损伤、猝死、中毒等案例中也能看到这种改变。所以目前认为这一征象对于鉴定溺死仅有相对意义。 （7）颅脑、颜面部淤血： 溺死在水中的尸体，因头部较重而下沉，体内部份血液向头部坠积，引起颜面部肿胀、发绀。脑膜及脑组织淤血明显，脑神经细胞缺氧变性。 （8）呼吸辅助肌群等出血： 溺水过程中，因发生剧烈挣扎和痉挛，可致呼吸辅助肌群出血，如胸锁乳突肌、斜角肌、胸大肌和胸小肌、前锯肌、肋间外肌和肋间内肌、背阔肌、膈肌的肌束间有点状、条状或片状出血，多为双侧性。肌内出血约占溺死的10%左右，有时口腔底部也可发生出血，应与扼颈所造成的损伤出血相鉴别。国外学者Vachholz认为，肌内出血是溺死的重要征象。 （9）脾脏贫血： 溺水尸体的内脏器官，脾脏多数为贫血，此因交感神经的刺激，脾脏收缩，挤出血液供全身组织利用，故其剖面呈高度贫血状态。Reuter与上野正吉检查的溺水尸体中，发现脾脏贫血者占50%，Wein剖验溺死尸体200例中，脾脏贫血者占57%，国内学者陈康熙认为，如果在同一个溺水尸体身上发现其肝脏淤血、脾脏贫血共同存在时，则是生前溺死的有力证据。 （二）水中晚期尸体的检验 1．尸表征象 （1）手足皮肤膨胀呈套样脱落： 由于尸体长期浸泡在水中（夏季1周，冬季2～3周），加之自溶腐败作用，尸体的手足皮肤的表皮与真皮脱离，指（趾）甲脱落，形成手套或足套样脱皮，故称为“溺死手套”、“溺死足套”，继后出现全身表皮脱落。 （2）尸体的沉浮： 正常人体的比重，呼气后为1.057，比淡水稍重，吸气后为0.967，比淡水稍轻。当落水吸入了溺液后，身体的重量大于等体积的水的重量，故沉入水底；尸体开始腐败时，尸体内产生大量的腐败气体，这时尸体的重量小于等体积的水的重量，故浮于水面，俗称浮尸。一般来说，水温较地面温度低且相对缺氧，故水中尸体腐败发展较慢，一般在夏天约需2天左右即可出现，冬季则在1周以上。 （3）尸体的腐败： 由于水中尸体的腐败，腐败气体不断产生，使尸体皮下、消化道充满腐败气体，使尸体膨大呈“巨人观”，即气味恶臭，全身呈桶状，皮肤发绿，表皮剥脱，毛发脱落，颜面膨大，眼球外突，舌尖挺出口外，上下唇外翻呈漏斗状。 浮尸上浮的一般规律为“男俯女仰”，男性尸体浮起后多呈俯卧位，女性尸体浮起后多呈仰卧位。过去古人认为：由于男子阳气聚面，因面重溺死者必俯，女子阴气聚背，故背重而溺死者必仰。现在认为：这与男女骨盆的形状、结构和脂肪组织在身体的分布等不同有关。男子重心偏向前方，浮尸多呈俯卧状态，女子全身重心偏向后方，故浮尸多呈仰卧状态。但尸体身上系有重物（如石头、铁块等）者，尸体在水中的体位则视重物系在身体的部位而有不同。由于空气中温度较水中温度高，尸体一旦离开水，且因尸体内水分多，故尸体很快腐败，若不及时进行尸体剖验会使很多有价值的尸体征象受到破坏而影响鉴定结论。 2．内部器官征象 (1)腐败泡沫器官： 腐败尸体的实质性器官的切面，由于腐败气体的原因而形成海绵空泡状，如肝、心、肾、脾等器官色污褐，使得原有结构破坏消失，称之为泡沫肝、泡沫心，泡沫肾、泡沫脾等。最后所有脏器逐渐出现软化、液化、泥化而消失。 (2)其他器官： 支气管腔内气体和水分消失，两肺塌陷无张力，颜色变深褐，并紧贴胸腔内后壁及纵隔左右两侧，胸腔内可见到外渗的血性积液，这是由于肺内吸入之溺液漏入胸腔，部分积液则由于血液坠积漏出所致。胃肠道内的溺液也可渗入腹腔而致腹腔内积液。虽然体腔内溺液因腐败而外渗，但器官内的硅藻等浮游生物及水中其它异物仍残留在器官内而不会外渗。 (3)部分器官尸蜡化： 尸蜡形成前，常有一定程度的腐败。尸蜡形成多见于尸体较长时间浸渍于水中。尸蜡首先见于皮下组织及其他含较多脂肪的器官组织，如四肢、臀部、面部、女性的乳房、肠管等。有实验证明，脂肪肝可形成尸蜡。 (一)硅藻的检验 在法医检案实践中，时常会遇到溺死案件的硅藻检验鉴定。因此，在鉴别生前入水还是死后抛尸入水的鉴定中，特别是水中腐败尸体的死因鉴定中，依赖硅藻的实验室检验有时就显得尤为重要。 硅藻（diatom）亦称矽藻，多数是水域中生存的浮游单细胞生物，少数为群体或丝状物。就溺死尸体进行硅藻的检出大约始于19世纪末，那时所用的方法就是用肺切面印记或取其刮下物进行显微镜检查，也可用肺的火棉胶切片进行检查。从20世纪初（1904年），Revenstorf在诊断溺死上有一重大进展，他首次证实了水中的各种浮游生物可深入至肺边缘区，从肺切面上挤出液体，直接放置在显微镜下就可以检查出这些生物。以后，许多法医学工作者在溺死者尸体上证实，硅藻可随水吸入肺内，并通过大循环到全身各内脏器官中。因此，可通过检查肺及其他内脏器官中的硅藻来确定是否生前溺死。但有些学者的实验发现溺死者体内不能检出硅藻，反之，也有长期生活在富含硅藻灰尘的非溺死者，可通过生前空气吸入，内脏器官也可检出硅藻，且其内脏器官硅藻可存留数年之久仍可检出阳性。况且，目前检出硅藻的方法难以避免污染，因此，部分学者对硅藻在诊断是否生前溺死上的意义持怀疑态度。尽管如此，目前欧美、日本及我国学者仍主张通过内脏多器官内硅藻的定性、定量检查判断是否生前溺死以及溺死的地点。 1．硅藻的形态和结构 硅藻种类繁多，大约有15000余种。但其共同特征是细胞壁由无结晶的不易破坏的含水硅酸盐（Si02·H2O）构成（也有报告由二矽酸钠构成 Na2Si2 O5构成）。其壁的强弱，可因含硅量的多少而异。细胞壁含硅多者可占细胞体重50%，少者仅占4%。硅藻细胞宛如细菌培养皿一样，由上下两个半壳套叠而成，上下两面称壳面，上下两个半壳侧面相互套合的部分称壳环。根据壳面上花纹的排列可分为中心目和羽文目，各目下又分为许多种。硅藻广泛分布在淡水、海水或陆地湿润的地方。海水中以中心目为多，淡水中或陆地上以羽纹目为多见。春秋两季硅藻大量繁殖。壳面上有辐射状对称花纹的硅藻为中心目硅藻，花纹左右对称的为羽纹目硅藻。中心目硅藻呈圆形，少数呈三角形、多边形、椭圆形、卵圆形等（图13-28 ），羽纹目则一般呈线形、舟形、新月形、S形、棒形等（图13-29 ），硅藻细胞壁因为抵抗力强而不易被破坏，硅质含量高者，即使用浓硫酸、浓硝酸煮沸甚至高温灼烧也不被破坏。由于硅藻有此特异性，因此在尸体高度腐败时也能保持其原形，有利于溺死的诊断。
图13-28中心硅藻目模式图 1～6．圆筛藻 7．根管藻 8～10．盆形藻
图13-29羽纹硅藻目模式图 壳体多为线形、舟形、披针形、棒形左右对称，羽纹状细胞，双极，有脊 1～7．无壳缝藻 8．拟壳缝藻 9～10．单壳缝藻 11～24．双壳缝藻 2．检材的采取 在自然界硅藻分布广泛，淡水、海水、空气及食物中普遍存在。因此，在硅藻检验过程中必须严防污染，否则会产生假阳性而导致错误的结论，取材所用的器械和试剂等均应无硅藻污染。尸体解剖取材时应先腹腔后胸腔，其原因是防止肺污染其他器官。切开腹壁后用血管钳提起皮肤，换用干净的刀剪进入腹腔。取出心、肾及完整的长骨送至实验室后再剥离包膜，取出组织。取牙齿以取完整的上中切牙或磨牙为佳。原则上提取每一组织器官检材时均应换用干净的器械，切记在取检材时一旦污染就无法洗净。取出的组织应立即放入干净的广口瓶或新塑料袋内，不加任何固定剂。按常规瓶外应贴上标签，写明死者的姓名、性别、年龄、检材名称，发现尸体的时间、地点等。未知名尸体的组织应予以编号，并注明发现尸体的时间和地点。 3．检验方法 硅藻检测方法很多，不同组织根据不同需要采用不同的方法。现介绍常用的几种方法。 （1）化学消化法： 称检材 M．Funayama等（1987年）报告一种测定血中硅藻的改良方法。穿刺提取溺死者左心血标本，加十二烷磺酸钠使之溶血，用直径 （2）浸渍法： 取2～3cm见方的组织数块，置于100ml蒸馏水中浸渍数小时或过夜；或用硝酸钠处理浸渍液，置 （3）硅胶梯度离心法： 取肺组织或其他器官组织块 （4）焚灼法： 将 各器官组织中硅藻含量分布依次为：肺、肝、脾、骨髓。蒋培祖报道的各器官硅藻检出率为：肺 100%、肝 100%、心血 50%、肾 32.5%、心 27%、脾 14.3%、骨髓 14.3～20.8%。 （5）酶消化法：硅藻除具有前面提及的细胞结构不同外，其最外层的壳壁化学成分也不同，通常有二种，即无机硅藻其壳壁含硅藻盐成分较多，使用浓酸或高温处理也不太会被破坏；有机硅藻其壳壁含硅藻盐成分较少，即使在稀酸中也可被溶解。目前国内大多采用传统的强酸消化法仅能检出无机硅藻，而使大量的有机硅藻被破坏。事实上，在法医实践中，理想的硅藻检验方法应该是：操作简单、安全；所需设备和试剂经济、便宜；硅藻检出率高、消化时间短。鉴于此，目前国内有些学者在推广使用酶消化法。有学者曾做过研究：用四种蛋白酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、胃蛋白酶、蛋白酶K）检验器官内的硅藻，以胰蛋白酶的消化能力和检出率较优，且操作简单、使用方便、经济实用、安全可靠，适合基层实际办案。以下介绍胰蛋白酶消化法检验硅藻的步骤：① 对送检的每个器官用双蒸水反复冲洗后取 此方法优点：① 胰蛋白酶消化法的硅藻检出率均大于强酸消化法；② 操作简单安全，所需设备少，对人体和环境造成的危害较小。 4．硅藻检出结果的评价 硅藻检验技术简单易行，稳定可靠，只要没有污染，加之准确的硅藻计数在大多数情况下可以鉴定溺死。如遇肢解和腐败尸体，也可取骨髓作硅藻检验。 (1)阳性结果的评价： 目前在利用硅藻检验结果鉴定生前溺死中所持的原则是：凡是肺组织(一般取肺膜下肺组织)检出硅藻为阳性，肝、肾、牙齿和骨髓等器官也有硅藻，且硅藻种类与实地水样一致，即可诊断为溺死。Shikata和Nagano(1983年)强调，如能在各器官检出硅藻就可作为溺死的确实诊断依据。国内有些学者指出，在肺、心、肝、肾、骨髓和牙齿等同时发现浮游生物—硅藻，才具有诊断生前溺死的价值。特别是高度腐败的尸体，各种尸表征象已不存在，内脏器官也腐烂如泥，这时如在骨髓和牙齿中检出硅藻，是鉴别生前溺死与死后抛尸入水的最好方法。另外，单独肺内检出少量硅藻，不能证明为溺死，原因是空气中也有硅藻。硅藻阳性检出的注意点：①在硅藻检验的全过程中没有外界污染。②生前没有因灌胃或误吸而将硅藻吸入肺内。 (2)阴性结果的评价： 内脏器官没有检测到硅藻为非溺死，但有时还多见于死后抛尸入水或水中休克死或溺液中并无硅藻的存在等。硅藻阴性检出的注意点：①检验操作准确无误，检材量足够，操作过程没有过多的破坏和消耗；②现场水样中硅藻密度大，数量不少，不可能吸入了此溺液而硅藻检测不出来，如有这种情况发生要检查是否实验操作有误；③在排除溺死时，要结合现场勘查、尸体解剖、毒物化验后再定性。 综上所述，硅藻与溺死之间的关系，即在诊断生前溺死时一定要多器官检出硅藻，反之，如在水中尸体的器官中找不出硅藻，也不能确定不是溺死。因此在根据硅藻检验结果来判断是否溺死时，必须慎重。 (二)叶绿素a的检验 硅藻、甲藻、绿藻等藻类中都含有大量的叶绿素a，叶绿素a是强荧光物质，这种色素在荧光显微镜下可产生淡红色的荧光。含有这种色素的浮游生物作为红色荧光而被认出。故日本冈田健夫(1983年)指出，检查出肺中的叶绿素a就可鉴定溺死。国内也有一些实验报告，他们认为在溺死者脏器中含有叶绿素a的浮游生物，经紫外线激发后，可以在肺内清晰的观察到这种红色的颗粒。1986年国内学者在实验中验证了这种说法，即5只溺死家兔肺中检出鲜红色荧光浮游生物，另一只死兔未检出同样形态的浮游生物。1990年国内学者通过实验结果发现，26只溺死家兔及一例溺死的人肺内叶绿素a呈阳性，而死后入水家兔、陆地死亡的人肺中叶绿素a绝大多数为阴性，仅2例死后入水家兔肺内叶绿素a呈阳性，但含量明显低于溺死组。因此他们认为，叶绿素a检测法对诊断溺死具有快速方便、选择性强、灵敏度高及检材需要量少等优点。 (三)花粉(pollen)的检验 最近，1994年国内学者将家兔浸入池塘水中溺死，然后取其肺、肝、肾三种器官，经醋酸酐破机，反复洗涤去酸，将沉淀液置载玻片上镜检有无花粉。结果显示：肺的检出率为100%，定量结果为每克肺组织约500粒花粉，肝检出率为50%，肾为33%，死后入水的家兔内脏器官内未检出花粉。实验还发现花粉具有抗腐败的优点。 (四)血液化学的检验 随着生物化学的进展及其在法医病理学上的应用，解决了许多溺死鉴定中实验室检查的难题，提高了溺死诊断的能力。 1．左、右心血氯离子浓度的测定 Gettler(1921年)用微量化学分析法测定左、右心房血液中氯离子浓度诊断溺死，认为凡淡水溺死者左心腔氯离子浓度较右心低17.0mmol/L以上；海水溺死者相反，左心腔氯离子浓度较右心多17.0mmol/L以上；抛尸入水者左、右心血氯离子浓度相等。但他的实验样本数量不大，70年代许多学者认为必须在死后短时间内检测才有意义。有的学者认为溺死多数不可能在死后迅速检测，故此法无实际意义。 2．心血和脑脊液中渗透压和钾、钠离子的测定 Rammer(1976年)等研究了左、右心血清、脑脊液和玻璃体液的渗透压和钾、钠离子的浓度。他们认为淡水中溺死时左心血的渗透压比脑脊液低；同时，左心血的钾、钠离子的浓度也比脑脊液中的浓度低。 3．心房尿钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP)测定 Lorente等(1990年)提出将心房尿钠肽作为溺死诊断的新指标。ANP于1981年首先被Bold等发现，是由心脏产生及分泌的一种激素，由28个氨基酸组成，是一种与血容量和电解质平衡有关的激素。当血容量增加、心房过度舒张时，由心房合成。Bold等比较了淡水和海水中溺死实验动物血浆ANP含量，以非溺死者作为对照，结果发现：对照组血浆ANP基础浓度为79pg/ml；淡水溺死组血浆ANP浓度为358 pg/ml；海水溺死组血浆ANP浓度为190pg/ml，三者有显著差异（P＜0.001）。同时，淡水溺死组ANP浓度与海水溺死组ANP浓度也有显著差异（P＜0.001），证明ANP具有诊断溺死的能力，可区分淡水和海水溺死。 4．其他 ①近年来国内学者通过动物实验研究发现，在含氟离子（fluorine）浓度高的水域内溺死的动物其血液中氟离子含量比实验前明显升高（可高出生前5倍左右），而抛尸入水动物血液中氟离子含量不但不升高，反而有所下降，以此可作为高氟区水域溺死诊断方法之一；②1985年Abdallah提出测定左、右心血锶（strontium）含量可以诊断溺死和鉴别淡水或海水溺死。1991年国内学者提出测定肺锶含量可以诊断溺死；③若江河等水域被工业废物中某些化合物污染，在溺死过程中这些化合物可进入身体，检测尸体组织中这些化合物将有助于溺死的诊断和落水地点的推定。 总之，近几十年来许多学者先后用比较左、右心血中镁离子、钾离子、钠离子、血液导电度、比重、血红蛋白含量等方法来诊断溺死。对死亡历时较久，高度腐败的尸体，由于死后血液的扩散作用以及腐败气体引起死后循环，左、右心血的任何差异已无实际意义，化学检验受到较多的条件限制，因此，检查硅藻诊断溺死较为可靠。 （一）水中尸体的死因鉴定 对水中的尸体法医学鉴定时，死因的确定是首要问题，一般需要解决是生前入水死亡，还是死后抛尸入水的问题（表13-3），此外还应注意排除其他死亡原因，如有无酗酒、服麻醉药、外伤、冠心病猝死等，必要时还应取材作毒物分析以排除中毒的可能性。 表13-3 生前溺死与死后抛尸入水尸体的鉴别要点（同三版P302表15-4） 口腔、鼻孔 口鼻部蕈样泡沫 无 呼吸道 各级支气管和肺泡内可有溺液、泡沫和异物。 仅上呼吸道有少量液体、异物，水压较大时可达下呼吸道，但无泡沫。 肺 水性肺气肿，肺表面有肋骨压痕、溺死斑， 无 切面有溺液流出。 心 左心血液比右心稀薄，各成分减少（淡水溺死）。 左、右心血液浓度、成分 相同。 胃肠 可以有溺液、水草、泥沙等异物。 仅胃内可能有少量溺液， 一般不进入小肠。 内脏器官 脑、肝、肾等器官淤血，但脾贫血呈收缩状。 不一定有淤血等改变 硅藻检验 肺、大循环各器官、骨骼、牙齿中均可检出 内脏器官、骨髓、牙齿中 相当数量的硅藻。 硅藻检查阴性，有时仅在 肺中检出少量。
(二)水中尸体的损伤鉴别 溺死者身上常有各种类型的损伤，如表皮剥脱、皮下出血、内脏器官破裂、骨折等，损伤程度不一，形成的原因复杂。必须仔细检查，搞清楚损伤的性质和成因等，以澄清案件真相。 1．生前的损伤 在溺死之前就已形成损伤，这种伤可见于自伤、他伤、意外伤和灾害伤所致，鉴定时必须结合现场勘验综合分析。 （1）自伤 损伤程度较轻，而这些损伤多位于本人双手能够及的部位。损伤数量不一，但分布集中，有试切伤，但无抵抗伤。自伤常用刀切割手腕、颈部及头面部等，因未达到自杀的目的，最后才自溺。以上各种损伤均可查见生活反应。 （2）他伤 损伤程度较重，而且没有特定的部位，损伤分布广泛，可位于背部、枕部等本人的手不能够及的部位，有抵抗伤，却无试切伤。多发生于下列案情：罪犯可先采用各种损伤使被害人昏迷或无反抗能力时将其投入水中，也可将受害人致死后抛尸入水。故在尸检时必须根据损伤的性质、部位、分布、数目、损伤程度等来鉴别是自己形成还是他人所致的。 （3）意外、灾害伤 意外伤可以是失足落水时碰到崖壁、河床、桥墩等形成的伤，或者游泳、跳水、涉水等形成体表损伤，或酒醉者、癫痫发作者不慎跌倒在水塘、水潭内形成的损伤。灾害伤多指沉船事故、水灾等所形成的损伤。以上损伤严重程度不等。鉴定时可以根据当时的案情、灾情及现场找到线索，不难鉴定。 2．濒死过程中形成的损伤 在溺死濒死阶段，机体常可撞击岸旁木桩、桥墩、石头及河床等，可在头顶、前额、颜面、躯干、四肢等部位出现表皮剥脱、挫伤、挫裂创或骨折，甚至内脏器官损伤。这些损伤为濒死伤，生活反应不太明显。 3．尸体在水中存留时形成的损伤 ①尸体若在水中存留较久，随着水流漂移，尸体可与水中的岩石、桥墩、树桩及河床等其它障碍物撞击和漂擦，发生损伤；②或水中的各种动物如鱼、虾、水老鼠等对尸体的咬噬，也可形成形状一定的损伤；③或与飞速转动的螺旋桨劈砍而致肢体断离或在体表形成几个平行弧形、方向一致、间距规则的开放性裂创（详见第九章）。 上述损伤均为死后伤，无生活反应。但有的生前损伤在水中长时间浸泡后，血块被冲掉后可类似死后伤，需认真鉴别。 (三)水中尸体的个人识别 1.早期尸体的个人识别 溺死尸体在静水或流水中均可发现，且多为无名尸体，所以水中尸体的个人识别就显得尤为重要。新鲜尸体或较新鲜尸体可根据容貌、身长、性别、发育状况、尸表斑痣、牙齿、指纹、发式及躯体上瘢痕等特点，尚可查清。有时还需作年龄推断。 2．晚期尸体的个人识别 如溺死尸体已腐败，要注意收集死者身上的衣裤、鞋袜、衣袋中的物品，随身携带的手表、戒指、发夹、项链等物品。此外，还需仔细寻找溺死者身上的特殊标记，如畸形、瘢痕、头发颜色、假牙和镶牙等。同时取下死者的下颌骨，以备根据牙齿和牙床的特征推断死者的年龄及进行个人识别。 （四）水中尸体的沉浮及死亡时间推断 1．水中尸体沉浮时间推断 溺死尸体因吸入大量溺液，其比重比水大，通常下沉水底，但过一段时间后尸体上浮了，这主要取决于下列原因：①水的特性，海水的比重较大，海水中尸体上浮较淡水中尸体上浮快；②尸体本身的性状，肥胖者上浮较快；③腐败的发生，腐败时产生大量的腐败气体，尸体比重比水小，故上浮；水温高时易发生腐败，反之腐败发生较缓慢；深水细菌较少，故发生腐败也较慢，上浮时间也较长；在水深 Simpson报道，英国泰晤士河（北纬52o相当于我国黑龙江省的黑河地区），全年尸体上浮时间大致分为以下几个时间段：6-8月份尸体上浮需要1-2天；4、5、9、10月份3-5天；11-12月份10-14天；1-2月份腐败停止。根据上海市公安局提供的上海黄浦江水域每年尸体上浮时间为：1-2月份尸体上浮需要24-26天；3-4月份15-20天；5-6、9-10月份3-4天；7-8月份1天；11-12月份20-23天。我国南北四季气温相差较大，推断尸体上浮时间时，应根据当地气温，做出正确判断。 2．水中尸体死亡时间推断 溺水死亡时间，主要根据尸体现象的发展程度 及尸体解剖所见来推断。新鲜尸体，从胃中食物和消化状态推测末次进食后入水的大致时间。尸体征象的改变与水温和尸体所在水中深度有关。尸体在 表13-4 溺死死后变化及其经历时间（同三版P301表15-4） 月份 7-9 4-6 10-12 1-3 尸体现象改变 平均气温（℃） 28.4 20.9 19.7 11.1 平均水温（℃ ） 24.5 17.1 15.5 7.7 中度混浊 12-24小时 1-2日 2-3日 重度混浊 24小时 约2日 约3日 尸僵缓解 2-3日 4-5日 5-7日 巨人观（颜面肿胀发绀） 2-3日 4-5日 7-10日 头发： 容易脱落 3-4日 5-7日 10-14日 完全脱落 4日-1周 1-2周 20日-1个月 颅骨部分暴露 2周 3周-1个月 1-1.5个月 手足皮肤改变：手掌变白 3-9小时 5-6小时 12小时 肿胀皱缩 12小时 12-24小时 1-2日 表皮脱落 2-3日 3-4日 10-12日 溺死手套 3-4日 5-7日 2周-1个月 水苔附着 4-5日 1周 2周 部分尸蜡化 1个月 1个月 1个月
近年来，也有些学者对尸体的支气管纤毛柱状上皮进行电镜观察，发现随死后时间的延长，支气管纤毛柱状上皮倒伏呈规律性改变，这些学者认为此项研究可用来推断水中溺死尸体的死亡时间。 （五）水中尸体的落水地点勘查与判断 对怀疑落水地点，要进行全面、仔细的勘查现场。要注意收集一切可疑物品，如血迹、呕吐物、药品、凶器、衣物等送验。对水温、水流方向、流速、鱼蟹、浮游生物、硅藻、水体污染情况及水下情况等都需要进行测试、分析和判断。同时更重要的是要将溺死者的肺和其他器官组织中检测出来的硅藻种类、数量或其他异物，与现场和上游水中的浮游生物进行对比，可以帮助提供重要资料。如器官内的硅藻与落水地点水中的硅藻经对比后一致，即能判断该现场就是落水地点。例如一溺死尸体的肺内发现银，从而推定了死者是在上游某处银矿附近落水的。 （六）溺死性质的鉴定 溺死多发生于江河湖海地区，农村多于城市，以自杀和意外事故为多见，他杀者少见。在鉴定中，可根据案情调查提供一定的线索。 1．自杀溺死 特点：①有自杀动机，多有家庭矛盾、精神失常、失恋或畏罪等案情；②女性多于男性；③生前溺死；④没有他伤、中毒或其他谋害证据，尸体上虽然有些损伤，但均非致命伤，且为自己造成，或投水时形成；⑤有时自溺者常用绳索捆绑自己，甚或与石块、铁链等重物捆绑在一起再投水自尽，由于是自己捆绑，故其捆绑方式简单，多捆住两手腕、足踝或膝部，局部均无损伤及出血。 2．意外灾害溺死 常发生于游泳、失足落水或癫痫、心脏病发作或酒后失足落水。意外溺死有生前溺死特征，没有致命伤或其他谋杀迹象。现场勘查及案情调查常可得出结论。 3．他杀溺死 特点：①他杀溺死少见，单纯推入水中也少见，常在特殊情况下进行，如知晓被害人不会游泳、患有某种疾病、酗酒或服用安眠药后，或处于惊慌状态，乘其不备，突然推入水中；②尸体身上有生前致命伤，如勒颈、扼颈或中毒的改变；③尸体被捆绑或身系重物，且捆绑结实，难以解开，有时可将手足及胸腹部同时被捆；④有时见用暴力手段加害致死后抛尸入水伪造现场，如有的将死者的衣服、鞋袜、手表等遗物摆放在水边，有的在死者的口袋内塞入伪造的遗书伪装自杀，而将凶杀现场毁灭清除；⑤社会调查有他杀背景。他杀比例虽小，但其性质严重，是法医学检案的重点，在鉴定中必须提高警惕。一定要结合尸检、案情和现场勘查等情况相互印证，综合分析后得出可靠结论。 (卞士中) |
