第十一章 身体其他重要器官的机械性损伤
发布时间: 2010-03-22   浏览次数: 183

第十一章  身体其他重要器官的机械性损伤

 

 

    除颅脑损伤外,身体其他部位的重要器官均可遭受钝器、锐器、火器等致伤物造成的致命性或非致命性损伤。本章着重讨论由钝器所致的致命性损伤。

 

第一节 脊柱与脊髓损伤

 

脊柱脊髓损伤,常发生于工矿 交通事故,高坠、重物打击等,战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂 多发伤、复合伤较多,并发症多 合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命,是法医学实践中常见的损伤之一。

   

一、脊柱损伤

 

脊柱损伤(injuries of the vertebral column)是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结构破坏或功能障碍。脊柱损伤的常见类型有椎骨的骨折与脱位。

脊柱损伤可因直接外界暴力如锐器刺创、火器伤、车辆的直接撞击伤造成;但更多的是由间接暴力造成,如高坠时头、肩、足或臀部先着地,致颈、胸、腰椎多发骨折,关节脱位,韧带撕裂等。此外还可能同时伴有颅脑、胸、腹腔内脏器官多发性严重损伤以及骨盆或肢体骨折,并发休克。暴力的方向和大小与脊柱骨折部位及类型有密切关系。当暴力沿脊柱长轴传导,使椎体受挤压,可形成椎骨的压缩性骨折;当暴力垂直于脊柱长轴,可使椎骨分离、折断,或发生错位,同时可伴有肌肉、韧带、椎间盘、关节囊或关节突的损伤,从而致脊柱脱位、骨折等。

脊柱骨折分类:

1按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。常见的颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上、下;其次为第12颈椎(图11-12)。胸、腰椎骨折与脱位多发生在第1112胸椎或第12腰椎。

2、根据受伤时暴力作用的方向可分为:屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。

如颈椎屈曲型见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击,使头部猛烈前屈,引起颈椎椎体压缩性骨折、关节突骨折、脱位、相嵌,或合并椎弓骨折。伸展型为颈椎过度后伸所致,如前额受撞击,可引起第二颈椎的齿状突骨折,第一颈椎后脱位或黄韧带被挤入椎管;颈椎过度旋转可引起一侧关节突关节脱位,脊髓亦可因被冲击或受压而致支配区瘫痪,可立即死亡。

 

11-1 (同第三版P20111-1

 

11-2 (同第三版P20111-2

 

 

 

 

 

 

11-1  颈椎过度屈曲损伤              11-2  颈椎过度伸展损伤

 

胸腰椎骨折也可分为屈曲型和伸展型。

1.屈曲型  高坠时足、臀先着地,身体过度屈曲;或肩、背部被压伤、撞伤,可引起椎骨脱位、椎体压缩性或粉碎性骨折、椎弓骨折或关节突脱位、骨折。

2.伸展型  见于背部或腰部受暴力作用,引起前纵韧带撕裂,椎体裂开或椎弓骨折。另可见多节段间隔性脊柱骨折,其具有下述特点:损伤暴力大,骨折、脱位重,神经损伤亦重,合并伤多且重。

3Armstrong-Denis分类:是目前国内外通用的分类。Denis(1983)提出三柱概念:Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构,即:(1)、前柱:包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前23部分;(2)中柱:由椎体及椎间盘后13和后纵韧带组成;(3)后柱:由椎弓、椎板、附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。根据Denis等分型原则,结合受伤机制,可把脊柱骨折分为:压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位、后柱断裂、压缩骨折合并后柱断裂、爆裂骨折合并后柱断裂等

压缩型骨折:X平片表现为椎体楔形变,前部变扁,后部高度正常;CT表现为骨折线位于前柱和中柱的一部份,但不累及椎体后壁,椎体前缘可见不规则的弧形骨折,骨小梁中断;

爆裂型骨折:X平片表现为椎体楔形变且前、后均压扁,椎体高度减低;CT表现为中柱受累,骨折涉及椎体后壁或三柱,骨折片突入椎管内导致骨性椎管狭窄;

脱位型骨折:X平片表现为椎体脱位或半脱位,多发性肋骨、横突骨折;CT表现为骨折线累及三柱中的任何一柱或多柱,骨性椎管变窄或连续性中断;

   脊柱爆裂骨折、脱位,发生脊髓水肿、出血和断裂的概率较高。单纯性压缩骨折发生脊髓损伤概率较低,但仍有并发脊髓损伤的案例,甚至有的脊柱没有发现骨折却有脊髓损伤(常见于小孩、老人),有时会引起神经根挫伤、撕裂、压迫。脊柱骨折合并的神经根损伤,多发生在受伤椎体与上一椎体之间的神经根,但有时与下一椎体之间的神经根也可受损。

法医学检验中必须注意,脊柱损伤常为严重复合伤的一部分,但有时因内脏器官损伤足以构成死因而容易忽略脊柱损伤的存在。因此,尸体解剖前,有条件的应先拍摄X线片,显示脊柱有无损伤及损伤的部位、程度。

 

二、脊髓损伤

 

脊髓损伤(injuries of the spinal cord)是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血管的结构破坏或功能障碍。

脊髓损伤根据是否直接由外力作用所致又可分为原发性损伤和继发性脊髓损伤;还可根据损伤是否与外界相通分为闭合伤和开放伤两类,闭合性损伤可由直接暴力或间接暴力造成,开放性损伤是由锐器、枪弹弹片或爆炸物碎片等引起;根据损伤程度可分为完全性损伤和不完全性损伤;根据脊髓损伤部位可分为颈上段、颈下段、胸段、胸腰段和腰段损伤;根据暴力造成脊柱骨折的机理可分为屈曲性损伤、伸展性损伤、扭转性损伤和纵轴性损伤。

原发性脊髓损伤包括:

1.脊髓震荡(concussion of spinal cord  亦称脊髓休克,是指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能紊乱。当暴力直接传递到脊髓时,可发生剧烈的脊髓震荡,使损伤平面以下出现瘫痪,各种反射、感觉、括约肌功能消失。单纯脊髓休克可在数周内恢复 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志

2.脊髓挫伤(contusion of the spinal cord  是由钝性暴力所致的脊髓闭合性损伤。一般临床症状不明显。当脊髓的整个断面挫伤时,四肢逐渐发生麻痹,反射消失及运动障碍。严重者可引起膀胱和直肠功能障碍。早期病理变化主要是脊髓的受损区肿胀,中央灰质出现小点状出血、坏死。随着时间的延长,出血坏死灶不断扩大,可波及整个脊髓断面,并向上或向下邻近节段扩散。脊髓外观变得粗大,色泽呈紫红色。软脊膜绷紧,血管模糊不清,蛛网膜下腔狭窄甚至闭塞。在横切面上,呈点状出血,散在的和融合的出血点常见于灰质;出血量多时,可形成圆柱状血肿,延伸达数个节段。挫伤严重时,脊髓实质出血沿其长轴扩展。镜检可见神经细胞核破碎,核染色体溶解。微血管红细胞淤积,血管周围有中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞渗出,有时可见红细胞及水肿液。神经纤维肿胀,可见轴突破裂,髓鞘崩解、破碎成分散的脂肪颗粒。

    3.脊髓断裂(rupture of spinal cord  是脊髓最严重的实质性损伤,伤后脊髓断端灰质中央进行性出血坏死,血管痉挛,轴浆外溢,溶酶体释放,脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维,故不能再生。当脊髓完全横断后,断面以下首先表现为脊髓休克

继发性脊髓损伤包括:

1.脊髓水肿(edema of spinal cord  外界暴力作用后脊髓发生创伤性反应,脊髓缺氧及减压后再灌注等,均可使脊髓出现不同程度地水肿,同时伴有功能障碍。

2.脊髓出血压迫(hemorrhage and compression of the spinal cord  钝性暴力引起的闭合性损伤在椎管内可发生出血,压迫脊髓。其症状与脊髓震荡相似,迅速引起脊髓功能障碍,但恢复远较震荡慢。如出血较多,则脊髓功能可能长期受限。出血机化后,引起神经根压迫症状,后根受压可引起剧烈疼痛,前根受压则可发生重度肌肉萎缩。脊柱骨折、脱位,愈合过程中可引起脊髓出血压迫,出现继发性脊髓损害,导致:创伤性脊髓病;创伤性椎管狭窄症;创伤后脊髓空洞症。

3.上行性脊髓缺血性损伤(ascending ischemic injury of spinal cord  见于第10胸椎至第1腰椎脊柱损伤,伤后截瘫平面逐渐上升至第6-7胸椎节段,更有12周间继续上升至第2-3颈椎节段,致呼吸衰竭死亡。病理解剖显示脊髓背侧血管栓塞,下至腰骶,上达第3颈椎,脊髓前血管、中央血管系统及髓内小血管多处栓塞。脊髓缺血性坏死,临床表现为截瘫平面在中、上胸段,双下肢松弛性麻痹,反应消失。

此外,在法医学实践中,有一种特殊的脊柱、脊髓损伤,称挥鞭样损伤(whiplash injuries),是指由于身体剧烈加速或减速运动,而头部的运动与之不同步,致颈椎过度伸、屈而造成的损伤。例如各种机动车高速前进时的急刹车,或在停车后突然受到后方车辆撞击,因车座靠背矮,不能抵挡头颈部的运动,发生过度伸展及过度屈曲性运动,使黄韧带向椎管内皱折,压迫脊髓,或发生脊椎脱位,造成挫伤、出血。通常情况下,颈椎屈伸活动以颈椎4-5和颈椎5-6最大,颈椎123及颈椎6-7活动度较小。可将颈椎67比作鞭柄,而将上部颈椎比作鞭条,故颈椎56常发生损伤,亦可发生在颈椎12或环枕关节。损伤可见韧带或关节囊撕裂,关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成关节脱位、骨折及颈髓损伤。尸体解剖时需做项部切口,充分暴露项部肌肉、韧带、椎板,详细检查后,锯开椎板,再检查颈髓。

 

第二节 胸部损伤

 

胸部损伤(injuries of the chest) 是指由钝器、锐器、火器等外界暴力作用造成的胸廓变形、骨折并常有广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。胸部损伤无论在平时、战时都较常见,90年代以来,在损伤死亡中, 胸部损伤为仅次于颅脑损伤的重要死因。据报道,美国死于创伤的人群中,25%系直接由胸伤所致;另有25~50%的伤员其死因与胸部损伤有密切关系。我国交通事故死因主要为颅脑外伤,48.2%,其次为胸部损伤,23.4%胸部是呼吸、循环器官的主要部位,损伤具有一定的隐蔽性,较肢体损伤更易致命严重的胸部损伤易引起呼吸和循环功能障碍,出现低氧血症、低血压,甚至休克、死亡。

胸部损伤以胸部伤口是否穿透壁层胸膜与胸膜腔相通分为闭合性和开放性两大类。闭合性胸部损伤常见于车祸,其次有坠落、打斗、压轧、挤压、碾压等,还有非直接的胸部爆震伤。开放性胸部损伤见于锐器刺伤、砍伤、枪弹及医源性损伤。

在法医学实践中常见的胸部钝器损伤包括:肋骨骨折;心、大血管损伤;肺损伤;胸部压迫窒息等。这类损伤的主要病理生理改变为呼吸、循环功能障碍。呼吸功能障碍,可由任何影响气道通气或导致气体交换障碍的创伤引起。 由心脏、主动脉或其它较大动脉引起的胸腔内出血难以自止, 常造成低血容量休克; 心脏挫伤可表现为心律失常、心脏泵功能衰竭。

 

一、肋骨骨折

 

肋骨骨折(rib fractures)是指暴力致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。

该损伤可由直接暴力,如打击、撞击、枪弹及爆炸等引起着力处的骨折;亦可由间接暴力,如挤压、高坠、车祸等可引起着力点以外的骨折。

    1.直接暴力作用  在暴力作用的部位,可出现一条或多条肋骨骨折(11-3)。严重的局限性的暴力直接作用在胸部,除肋骨骨折外,还会挫伤其下的肺实质,或有尖锐的骨折断端插入肺部,刺破胸膜、肺、大血管或心脏,形成气胸、血胸、血气胸、外伤性肺囊肿和肺血肿。第13肋骨骨折常伴有气管、支气管损伤及前胸上部大血管的损伤;而第1012肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾的损伤。

11-3

 

 

 

 

 

 

11-3多发性肋骨骨折

交通事故 方向盘挤压胸部所致

    2.间接暴力作用  当钝性暴力间接作用在胸部不同部位时,有不同表现。胸部前后受到挤压,所造成肋骨骨折的位置常在两侧腋中线部位;暴力作用在胸部两侧,则肋骨骨折常在脊柱和胸骨附近。间接暴力致肋骨骨折,常有多内脏器官的严重复合损伤。肺的损伤仅为其一部分,锋利的肋骨断端可以刺伤肺组织,还能刺伤心脏、胸腔大血管及腹腔内的肝、肾和胃等。偶尔这种损伤的即时性影响不明显,但数小时后会出现严重后果。有时骨折断端刺伤肺组织后,又恢复到其正常位置,检查肋骨骨折如不仔细可能对气胸的原因发生误诊。

    肋骨骨折可产生以下并发症:胸廓运动失调,由于肋骨与胸骨形成一圆环状结构,一处骨折不至于移位。多根多处肋骨骨折,可使两断端之间的胸壁失去支持,形成浮动胸壁,胸部运动发生障碍,或发生反常性呼吸运动,吸气时浮动的胸壁凹陷,呼气时膨出,不能进行正常呼吸,严重影响呼吸和循环功能;肋间血管挫裂,出现血胸;膜破裂,出现气胸或血气胸;心脏刺创,出现心脏压塞;胸腔感染,如肺炎、胸膜炎、脓胸等。

    法医学鉴定时应注意:1、由于儿童与青少年胸廓的可塑性及弹性好,可以承受导致胸腔脏器严重损伤的暴力,而不产生椎体与肋骨的骨折;同样的暴力,在老年人则常常引起椎体与肋骨骨折;2、要注意将人工呼吸和胸外按摩等医疗性外伤所引起的骨折,与非医疗性外伤所引起肋骨骨折区分开来。尸体解剖时由于肋间肌连着,肋骨骨折不易发现,应将所有的肋间肌切断,肋骨逐根分开,仔细检查。值得指出的是,非穿透性钝性暴力造成胸部器官损伤时,在胸廓上可留有外伤的痕迹;如果受害者有较厚的衣着遮档,在胸廓上也可不留损伤的痕迹。

 

二、肺损伤

  

肺损伤(injuries of the lungs)指各种暴力所致肺实质损伤。常见的有肺挫伤、肺裂创,在锐器或火器致伤时可造成肺的穿入或穿透损伤。

    肺挫伤(contusion of the lungs)是指钝性外界暴力致肺实质的水肿及出血而无肺表面的裂伤,是闭合性胸外伤中最常见的肺实质性损伤。

肺挫伤的形成因素多数认为与强烈的高压波有关。当强大外界暴力作用于胸壁时,胸廓受压或挫伤,声门反射性紧闭,肺内压力突然升高,使肺组织产生挫伤,引起肺水肿及出血。胸部的任何打击都可挫伤肺的表面或深部血管,也可以造成打击部位下方或对侧的肺组织挫伤。在高坠和交通损伤中,常见减速造成的肺挫伤。此外,当交通损伤、高坠、挤压、爆炸冲击波及拳击等外界暴力消除后,变形的胸廓可迅速弹回原位,在产生胸内负压的一瞬间,又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤的严重程度与外界暴力的大小及胸壁的厚薄和弹性有关,合并肋骨骨折时更易发生肺挫伤。ARDS是继发于各种肺内或肺外严重疾病、损伤过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。肺挫伤易与ARDS相混淆,ARDS可由肺挫伤引起,也可由肺挫伤以外的其它创伤引起。

肺挫伤的病理生理改变为肺毛细血管破裂,间质及肺泡内血液渗出,间质水肿,肺不张,肺内分流增加,肺顺应性下降,肺的气体交换障碍,出现低氧血症。如胸部有钝性伤的患者,气管内出现血性泡沫痰,早期有呼吸困难,X线胸片显示片状阴影,应考虑为肺挫伤。病理学上肺挫伤表现为肺膜完整,肺重量增加,肺膜下淤血伴片状出血斑,质地实变。肺实质挫伤也可从肺门沿着肺内的血管、支气管向肺实质内延伸。镜下见肺泡壁毛细血管破裂出血,肺泡腔内充满红细胞及渗出液,肺泡间隔水肿,部分肺泡腔破裂萎陷。肺挫伤后0.52小时,即可见肺水肿,以后发生白细胞浸润;24小时,肺泡腔内可见大量白细胞和渐渐增多的单核细胞渗出。

    肺裂创(pulmonary laceration)是指肺组织的结构完整性破坏。其损伤类型有:

    1.骨折断端所致肺裂创  肋骨骨折的断端可刺破肺。裂口由胸膜向肺门方向延伸,创缘较整齐,如同刀割样。损伤程度由浅表至中等深度。

2.挤压性肺裂创  胸廓受到巨大暴力挤压的一瞬间,声门突然关闭,胸廓下陷,导致胸腔内压力突然增加,待其压力消除后,变形的胸廓弹回,胸腔内压遂急剧下降。胸腔内压的骤然增降,所产生的组织变形可导致肺破裂。裂创的创缘不整齐,呈锯齿状,常有多处裂口。若脏层胸膜未破裂,血液可聚集在裂口周围,形成胸膜下血肿,胸膜破裂后可引起血气胸。若血液进入气管内,遂引起大咯血而致死。

3.肺穿入或穿透性损伤  锐器及火器可从皮肤一直伤入肺内甚至贯穿整个胸部,引起气胸及血气胸。如肺膜的破裂呈瓣状,则可引发高压气胸,使受累侧的肺高度萎陷。尸体解剖时应采取测定胸腔内气体量的特殊措施。

严重的胸部损伤压力,除了造成肺损伤外,也常常发生气管、支气管的损伤破裂。气管、支气管最常破裂的位置是隆凸上下2.5cm之间的部位,尤其是大的支气管。但气管与支气管同时损伤的案例不常见。WinterBaum指出,造成气管及支气管损伤有各种不同机制,包括:气管被挤压到脊椎上;气管被胸骨挤压同时存在声门闭合;爆炸发生时,受害人声门关闭,出于强迫性呼气,引起管腔内压突然增高;外界暴力作用于肺门附近,产生的剪切力;运动的肺组织和相对固定的气管、支气管在减速发生时所产生的不同步,造成损伤。

 

三、心脏损伤

 

心脏损伤(injuries of the heart)指外力引起心脏结构及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两类。穿透性心脏损伤以锐器或火器损伤为常见原因;锐器、弹头或弹片穿破胸壁并进入心脏,心脏完整性被破坏。在实际工作中它较非穿透性心脏损伤更常见,死亡率很高,许多受伤者来不及被抢救而死于现场或送医院途中。但此类损伤容易发现和鉴定。非穿透性心脏损伤又称闭合性心脏损伤或钝性心脏损伤(blunt injuries of the heart),指胸部,特别是心前区受到钝性外力作用后,胸廓完整,但心脏的组织结构和/或机能受到破坏(彩图29 (第三版彩图25))。随着我国高速交通运输事业的发展,交通事故损伤增多,非穿透性心损伤的发生日益增加。由于这类心损伤比较隐蔽,检查和鉴定有一定困难,有必要详述如下。

    非穿透性心损伤的常见损伤机制:

    1.直接作用  钝性暴力直接作用于心前区,胸部受外力直接撞击,胸腔内压力突然增加,使心脏在胸骨和脊柱间受到挤压造成心肌的挫伤,同时可见胸壁、心外膜也有损伤;或由外力引起胸骨或肋骨骨折,骨折断端刺伤心脏。

    2.间接作用  腹部或下肢突然遭受压迫时,腹腔或下肢内的血液骤然涌入心腔或大血管内,使其内压剧增,造成心脏破裂。

    3.减速运动  高速行驶的汽车、火车紧急刹车或高坠时,由于高速状态的人体突然发生急剧的减速或加速突然减速或加速使悬垂于胸腔的心脏撞击在胸骨或脊柱上而引起心脏损伤、破裂。

    4.挤压作用  两个不同方向的作用力,同时直接作用于胸部,如被两辆汽车或火车相向挤压;或胸部介于一个作用力和坚硬的物体之间,均可引起心脏损伤,待压力松开后,会发生大出血而死亡。

    5.联合作用  由上述两种以上因素同时作用于胸部而引起闭合性心脏损伤。

    非穿透性心脏损伤的常见类型:

1.心脏震荡  系由于胸部受钝器作用时,迷走神经反射引起的一过性心功能障碍,伤者通常只有迅速而短暂的血液循环障碍,一般瞬间可恢复正常;但重度心脏震荡时可由于重度传导阻滞或反射性心跳骤停而即时死亡。心脏震荡主要是心功能障碍,形态学变化轻微,诊断要点:明确胸前部钝器打击病史;伤后很快出现心前区疼痛、心律不齐等;解剖可见心外膜下出血点,心肌无明显出血;能排除器质性心脏病如冠心病、风心病、心肌病等。

2.心脏挫伤  其早期病理改变为心外膜出血及广泛性心肌间质出血、心肌纤维撕裂和细胞碎裂、心肌间质水肿。24小时内即可出现心肌细胞原浆肿胀和颗粒变性,胞核及肌纤维横纹消失,细胞坏死,并逐渐发生中性粒细胞浸润,继而有肉芽组织形成。晚期瘢痕化,常见夹杂在正常心肌间的片状纤维瘢痕。心脏挫伤可造成心律失常。挫伤后遗留的心肌纤维瘢痕如较广泛会使心肌储备功能减低,在应激及需氧量增加时,不能相应地增加心排出量,从而更激发心律失常。

    3.心脏破裂  心室破裂常见,左右心室的发生率大致相等。钝性暴力能否导致心脏破裂,不仅取决于心脏接受传导力的大小,而且与心脏所处心动周期的状态有关。在心室收缩期,尤其在等容收缩期,各瓣膜处于关闭状态,心室呈封闭腔,此时受钝性暴力作用,心肌强烈收缩,室内压急剧升高,血液既不能出,又不能压缩,较容易发生心脏破裂。另外,如果伤者原来心脏有病变(如脂肪心、陈旧性心肌梗死等),在外力作用后更易于发生心脏破裂。心脏破裂可引起心脏压塞而迅速死亡。

    4.室间隔破裂  常迅速致死。破裂原因有:心脏处于舒张末期或收缩早期,心室腔充满血液及瓣膜闭锁,增高的心室张力尚未缓解,此时,心脏突然遭受外力打击,可使室间隔发生线状裂伤;室间隔挫伤后,继以变性坏死,可引起迟发性穿孔。房间隔亦可因相似的机制发生破裂。

    5.冠状动脉损伤  损伤的种类有冠状动脉内膜断裂,管壁破裂及心脏压塞。

 

四、大血管损伤

 

大血管的损伤指大血管正常组织受到破坏,胸部损伤有时可伴有大血管的损伤。按损伤的部位,常分为主动脉损伤、无名动脉损伤、肺动脉损伤。

    1.主动脉破裂  分为闭合性主动脉破裂和开放性主动脉破裂。

闭合性主动脉破裂  常见于交通事故损伤,高坠及挤压等原因。由于降主动脉固定在胸壁而心脏与主动脉弓活动度较大,当暴力作用使心脏与主动脉弓剧烈移动时可致固定段与可活动段之间的连接处撕裂,故主动脉破裂好发于左锁骨下动脉起始远端的主动脉峡部降段。主动脉破裂有时合并心脏破裂。绝大多数受伤者因大出血休克死亡。一般裂口与主动脉轴垂直,可累及血管内膜、中层和外层。若血管壁完全断裂,由于主动脉弹性较大,其断端收缩,可使两断端哆开(彩图30 (同第三版彩图26) )。

    开放性主动脉破裂 刺切、枪弹穿透及爆炸伤等原因均可造成主动脉破裂,可即时或在短时间内死亡。破口在心包内,若破口小,出血缓慢时,可延缓一段时间才因心脏压塞而死。

    主动脉损伤后幸存者,可逐渐自愈而缓慢地发展成为外伤性主动脉瘤。增大的主动脉瘤压迫邻近器官可引起呼吸困难,吞咽困难及声音嘶哑。一旦破裂即可迅速死亡。法医学鉴定死因时,要查明外伤史及旁证,并注意检查动脉瘤的组织学改变。

    2.无名动脉损伤  无名动脉破裂也是一种严重的致命性损伤,多因直接外力作用,车祸及高坠的减速运动所致;也可因挥鞭样损伤使颈椎过度后伸致无名动脉自主动脉弓处撕裂,短时间内死于出血性休克。

3.肺动脉损伤  此类损伤较少见。在胸部遭受钝器(如汽车方向盘)猛烈撞击或在其他类似的撞击致胸廓受损时可发生肺动脉裂伤。同样,肺门撕裂、贯通创时亦可伤及肺动脉。

 

第三节腹部损伤

 

腹部损伤的发病率,在平时约占各种损伤的04%一20%;战争年代的发病率更高,达50%左右。在平时腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外,以及打架斗殴中的刀伤、拳击伤、枪伤等。

    腹部损伤(abdominal injuries)与胸部有所不同。一方面,当腹部受钝力作用时,引起腹壁肌肉反射性收缩,对器官有保护作用;另一方面,腹壁由较厚的皮肤、皮下脂肪和肌层组成,故当钝性暴力作用于腹部时,一般只能在腹壁外表皮肤上形成程度不重的擦伤和(或)挫伤,难以形成挫裂创,但此时腹腔内器官损伤可能已很严重,引起器官的挫伤或破裂。如腹腔实质器官或大血管损伤,可因大出血而导致死亡;空腔脏器受损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命、死亡。

腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时,腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏器官损伤),其中如有入口、出口者为贯通伤,仅有入口无出口者为盲管伤;开放性损伤者因腹壁有伤口(尤其是穿透伤或贯通伤时),即使伴有内脏器官损伤,也易发现。无腹膜穿破者为闭合性损伤,亦称非穿透伤,有时伴内脏器官损伤;然而.闭合性腹部损伤时,由于腹膜没有破裂,确定是否伴有内脏器官损伤,有时较难

 

一、胃肠损伤

  胃肠道是人体空腔器官,且在腹腔内有一定活动度,故受伤机会较少,尤其是胃,因壁较厚,又受肋弓的保护,除穿透伤外,在腹部闭合性损伤中,胃肠道损伤的可能远较肝脾为小。但胃肠道一旦破裂,其内容物立即流入腹腔,刺激腹膜,导致化学性腹膜炎和细菌感染,将会引起严重后果。

胃肠损伤(injuries of the gastrointestinal tract)是胃肠受钝器作用时,发生的胃肠挫伤、破裂或撕裂伤。

1.胃肠挫伤  常发生于车辆等交通工具所致的损伤,有时也可见于脚踢时,胃肠被外力压到脊柱上,导致胃壁受到致伤物的撞击力和脊柱的反作用力的强烈挤压而引起挫伤。胃空虚时,常仅在受力处发生小灶性挫伤。

2.胃破裂  胃充满食物时,其位置下移,且因流体力学作用,则易发生破裂。胃破裂有两个先决条件:胃呈饱和状态;外力造成胃腔与腹腔的压力差,而且必须是钝性暴力使胃内压高于胃外压。由于充满半流体的胃内容,压力均衡地向四周扩散,胃破裂点不一定位于受力处,而常位于胃壁较薄弱之点。胃破裂常见于胃小弯,特征性病变为胃小弯或其临近粘膜发生单个或多数裂创,裂创常常发生于粘膜,继而波及浆膜、肌层,其创缘不整,创壁间可见组织间桥。胃壁严重挫伤或不全破裂,其临床表现可在伤后数小时或数天才出现;胃完全破裂后,可致急性弥漫性腹膜炎和气腹。

3.肠破裂  由于肠在腹腔中所占部位比胃大得多,因而腹部受伤后肠破裂机会比胃大得多,空肠最容易受伤,其次为回肠,十二指肠和结肠。肠充满内容物时,也易受伤破裂,其破裂处常在肠系膜附着处的对侧。肠管的钝器损伤,成人比小孩多见,瘦者比胖者多见,其损伤特点为:体表常无损伤征象;受伤后2-6小时才出现临床症状。钝性暴力致肠损伤的三个主要机制:挤压;迸裂;牵拉。高坠时由于牵扯作用可致肠断裂。空肠的起始部及回肠末端都是可移动部与不可移动部的交界处,最易发生断裂。损伤轻时仅发生部分肠管断裂,重者肠管全周断裂。

 

二、肝损伤

 

肝损伤(injuries of the liver)是指肝组织受外力作用发生破裂、挫碎和/或周围韧带的撕裂。肝脏是一个体积较大、弹性较小、不易移动的实质性器官,故较易受伤,肝损伤在腹部损伤中约占l5%~20%。肝右叶损伤较肝左叶为多见;而且肝膈面受伤较脏面常见。小儿肝相对较大,比成人更易受伤发生破裂。肝损伤可由钝器直接作用或间接作用引起,也可因刺创或枪弹创引起。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征明显

钝器所致的肝损伤可有不同的形态改变。被膜与实质同时破裂称真性破裂。被膜下破裂可形成被膜下血肿;肝被膜下破裂也可转为真性破裂。有时肝中心破裂,而被膜完整,或伴有肝周围韧带撕裂伤等,而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿。肝表面的破裂口可呈条状,星芒状、龟壳状。高坠引起肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口(彩图31);打击引起肝破裂可呈星芒状或条状,其中心与力的作用点一致;龟壳状破裂口多见于爆炸时冲击波的作用所致,常位于肝右叶膈面。在疟疾、肝海绵状血管瘤、肝脂肪变性、肝硬变、肝癌患者,肝脏格外容易受到损伤,一方面是由于肝脏体积增大,增加受伤机会;另一方面肝脏脆性增加,使肝脏易于受伤。

肝刺创常见于尖刀、三棱刮刀的刺入及镰刀弯头的砍入。凶器停留在肝内时,由于呼吸运动可使伤口扩大。肝损伤者常死于出血性休克。肝被膜下破裂可于数小时后才穿破而致失血死亡。数日后死亡者多系因胆汁性或化脓性腹膜炎。

 

三、脾损伤

 

    脾损伤(injuries of the spleen)是指脾脏受外界暴力作用发生挫伤、破裂、穿透伤。脾破裂是最常见的腹部器官损伤。国内外报道中脾损伤是闭合性腹腔器官损伤的第一位原因,占腹部损伤的20%~40;脾损伤常因脾破裂、腹腔急性大出血,致失血性休克,甚至死亡。

穿透性脾损伤多因锐器、火器所致。闭合性脾损伤多因钝器打击或挤压而致。交通事故或高坠,由于冲击和震荡力量较大,可致脾多发性破裂(图11-4)。

11-4

 

脾破裂按范围分为中央型破裂(破裂在脾实质深部)、被膜下破裂(破裂在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整,出血量受到限制。按时间分为急性、迟发性二种。外伤性脾破裂多在外伤后立即发生,。称为急性脾破裂;如在受伤后先有被膜下或脾内出血,数天、数周甚至更长时间后发生穿破,称为外伤性迟发性脾破裂。据文献记载,迟发性脾破裂约占闭合性脾破裂的15%。主要是由于身体的运动改变腹腔压力,致使脾血肿内压增高,冲破脾被膜或伤口外的血凝块所致。这种出血者,多有明显的诱因,如剧烈咳嗽、活动、受较轻外伤等。

 

 

脾破裂

11-4  高坠致脾多发性破裂

 

脾破裂,约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面,有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面,尤其是邻近脾门者,有撕裂脾蒂的可能。

 法医学检验鉴定脾破裂案件时,要对致伤物的种类、致伤机制、着力部位、损伤程度、伤后大失血的时间及其伤前脾脏是否有疾病等进行综合分析,得出外界暴力与脾破裂之间的因果关系。1995年程亦斌等报告了25例钝性暴力致脾破裂的案例,指出脾破裂的主要机制是由于暴力冲击致脾破裂,或者脾在受外力作用后撞击在胃、膈肌、脊柱、胸后壁、肋骨等处形成撞击伤。后者又可分为位于受力面一侧的直接撞击伤和位于受力面对侧的对冲伤两种。直接撞击伤可造成上缘、前端(胸腹部受力)和膈面后部,脏面、胃面(腰背部受力)等处破裂,而对冲伤可导致脾上极、膈面上部及中部、后端等处破裂。另外,由于脾在腹内作强烈的先加速后减速摆动,可致脾蒂及周围韧带撕裂。值得指出的是,外力大小与脾损伤的机会和程度并不完全一致。若原来有脾脏疾病,损伤轻微也可发生致命后果。如原患有可致脾肿大的疾病如:肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性疟疾等;或脾脏本身的疾病如:脾炎、囊肿、结核和肿瘤等均可使脾易发生破裂。其中以肝硬变致淤血性脾肿大最常见,而且肝硬变时凝血机制发生障碍,所以更易出血。

 

四、胰损伤

 

胰腺位于上腹部腹膜后器官,受到良好的保护,故损伤机会较少,仅占腹部损伤的 ,近期有增加趋势,但并发症高约为 %,死亡率约为

胰损伤(injuries of the pancreas)主要指因外力所致的胰腺血管、导管、实质的挫伤、破裂。胰损伤分开放性和闭合性两种,常因钝性暴力例如车祸所致。开放性胰损伤,即穿透性胰损伤,多由枪弹和锐器所致。

Northrup认为胰腺钝性伤发生的机制是:①暴力作用于腹部右方时,挤压胰头部引起胰头挫伤,常合并肝脏 胆总管和 指肠损伤;②暴力作用于上腹正中时,常引起横跨椎体的胰体部横断伤;③暴力作用腹部左方时,常易引起胰尾部损伤,可合并脾破裂

胰损伤的常见类型有胰血管损伤、胰实质损伤、胰导管破裂、胰头挫碎、胰尾部损伤等。胰腺血管损伤可导致出血性休克。胰腺间质内血管损伤可致胰腺实质坏死。胰腺实质挫伤常发生急性胰腺出血坏死,使胰蛋白酶、磷脂酶A、弹力纤维酶及脂酶等活化,引起急性水肿、出血、坏死及炎症。若合并胰管的损伤,可使胰液漏出,胰酶活化,胰腺组织坏死亦导致胰腺炎;胰导管损伤破裂,胰液涌入腹腔内,引起急性腹膜炎及胰腺周围脂肪组织坏死。胰头部的挫碎常见于交通事故损伤中车轮碾压腹部时,可同时发生胰头和十二指肠球部挫碎,致胰液和十二指肠内容物外溢,导致胰和十二指肠周围组织坏死。胰尾部挫伤常与脾损伤同时发生。饱食后胰液分泌亢进,胰导管内压增高,如受外力可发生胰腺泡及胰小管破裂。因此饭后胰腺受伤较空腹时严重。以上几种损伤可单独发生,也可同时出现。

    外伤性与非外伤性出血性胰腺坏死者的病理形态学改变相似,诊断外伤性胰腺出血坏死时,一定要慎重。对于尸检案例,有以下几点值得注意:胰腺急性病变确实存在;有外伤史及外伤的证据,如腹壁的挫伤,胰腺周围组织的外伤出血,临近器官的挫伤等;外伤发生前无胰腺疾病征象;外伤后很快出现胰腺的功能紊乱。胰腺外伤可引起出血性休克或并发多系统器官衰竭致死。

 

第二节            泌尿生殖器官损伤

 

       泌尿生殖系统由于解剖部位的特殊性,其损伤的发生率较其他器官略少,如肾脏受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器的保护;膀胱排空时深藏在骨盆内,除非骨盆骨折,一般也不易受伤。泌尿系损伤的主要特点是血尿、尿外渗和排尿障碍,出血多时可引起休克。常合并有骨盆骨折等损伤,且容易并发感染,严重时可引起全身中毒。尿道损伤处理不当可产生尿道狭窄或尿道后遗症。

    泌尿生殖器官损伤(injuries of the genitourinary organ)是指肾、膀胱、输尿管、尿道及内外生殖器官的结构破坏和功能障碍。其特点是除暴力作用引起的直接损伤(如肾挫伤 肾破裂 输尿管断裂 膀胱挫裂 尿道断裂 阴囊裂伤 睾丸挫伤等)外,由于某些器官的神经末梢特别敏感(如睾丸、阴茎损伤)可引起神经源性休克死亡。

一、肾损伤

 

肾损伤(injuries of the kidneys)是指肾脏及其周围组织结构的破坏。

肾损伤多发生在青壮年,20~40岁居多,男性占80.5%,左肾损伤较右侧为多,但双侧肾同时损伤很少。小儿肾损伤较为多见。凡腰腹部遭受直接暴力撞击,挤压或间接暴力,剧烈震荡都可引起肾的闭合性损伤。凡遭受锐器等贯穿性伤,为肾的开放性损伤。

肾损伤有以下常见的两种类型:

1.肾周围组织损伤  纤维膜、脂肪囊及筋膜破裂,未累及肾实质。肾蒂扭转、挫伤和撕裂,输尿管移动、扭转致肾盂积水;肾门的动静脉循环障碍致肾梗死;或肾动、静脉挫伤、撕裂,引起致命性腹腔内或腹膜外出血。

2.肾实质损伤  肾挫伤,肾实质损伤深达肾盂,并有肾门血管断裂;肾裂创,包括被膜下裂创 ,即肾皮质破裂而被膜完整,但未累及肾盂。肾破裂的特征是形成与力的方向平行的多个裂口,钝器作用引起肾损伤大多向肾盂外侧方呈放射状破裂;穿被膜性裂创,裂创可在肾周围组织形成大的血肿,并可波及肾盂;中央性裂创,裂创起于肾盂,但不达皮质;另外肾破裂还可表现为粉碎性裂创(11-5)

 

11-5 (第三版P21011-5

 

 

 

 

 

11-5  肾损伤类型1.肾周围脂肪组织裂创或挫伤;2.肾包膜下皮质挫伤;3.贯通包膜的肾皮质挫伤;4.肾盂内髓质裂创;5.肾门处皮质裂创;6.肾挫碎。

 

肾轻度裂创,仅发生肾周围组织内血肿;严重时其上腹膜亦撕裂,可发生腹腔内积血。裂创达肾盂时引起血尿。肾粉碎性损伤可由暴力打击背部或碾压所致,损伤后早期血栓形成,可出血不多;损伤后由于立刻停止分泌尿液,虽在肾盂与腹膜后脂肪组织有多数沟通,肾外可不发生尿液溢出;肾破裂多死于出血性休克或继发性化脓性腹膜炎。

 

二、膀胱损伤

 

膀胱损伤(injuries of urinary bladder)指各种钝性暴力(脚踢、撞击、挤压等)引起膀胱组织结构的挫伤、裂创及挫裂创。膀胱空虚时,由于深藏在骨盆不易受外力作用,充盈时伸展至腹下部,壁薄较易损伤。

1.膀胱挫伤  指膀胱粘膜、肌层出血和水肿,可导致血尿。

2.膀胱裂创有:

1)腹膜外裂创:多发生于骨盆骨折。膀胱颈部及膀胱前壁和侧壁无腹膜复盖,如发生裂创不与腹腔相通,尿液仅局限于膀胱的周围组织,引起腹膜外盆腔蜂窝织炎。骨盆骨折时合并膀胱颈的裂创,可引起腹膜外广泛出血和巨大血肿形成。

2)腹膜内裂创:多发生在膀胱顶部和后壁。如膀胱壁与覆盖其上的腹膜同时破裂,尿液溢入腹腔引起腹膜炎。

    此外,刺器和火器可造成膀胱的贯通创及其邻近器官的创伤,引起膀胱、阴道和直肠瘘,继发泌尿系统感染。

 

三、阴茎损伤

 

    阴茎损伤(injuries of the penis)是指外界暴力或其他原因引起阴茎组织结构的破坏。阴茎损伤多与性犯罪或性变态有关。

阴茎损伤的类型主要有:

1.阴茎的创伤与离断(wound or severing of the penis  指钝器与锐器直接作用在阴茎上所造成的损伤与缺损。被人或牲畜咬伤为多见,如果用力较轻,可不造成缺损,仅在表面留有牙痕。离断常由剪器、切器和利片造成。剪切的部位多见于冠状沟或阴茎根部,常造成大出血及休克死亡。利片可伤及阴茎的表面,也可形成创或贯穿阴茎,使尿液从创口流出,影响排尿和射精的功能。

2.阴茎的折断(fracture of the penis  指阴茎勃起时,受到暴力直接打击或钝挫致海绵体和纤维膜破裂而发生折断。表现为阴茎随即变软,疼痛剧烈,阴茎因内出血迅速肿胀变粗。破裂的海绵体和纤维膜愈合后形成疤痕,可造成勃起时阴茎弯曲畸形,严重的可引起性交障碍。

    3.阴茎脱位(dislocation of the penis  指阴茎在松软状态下,外界暴力作用于阴茎根部,阴茎脱离原覆盖皮肤,部分或全部脱位。常发生于阴囊根部、腹股沟部、会阴部、腹下部或大腿根部内侧皮下,可发生严重出血和血肿。多伴有尿道损伤及尿外渗。

    4.阴茎绞窄(incarceration of the penis  指某些环状物体压迫阴茎,造成血液循环障碍,导致捆缚处远端的阴茎水肿,淤血及肿胀,严重者可引起坏死。在法医学实践中有时可见性欲倒错的人用金属环套在阴茎上或用线绳缚阴茎造成此类损伤。

5.阴茎皮肤剥脱(denudation of the penis)  指扭转、牵拉、翻转对阴茎皮肤造成的损伤。阴茎皮肤菲薄,无皮下脂肪组织,手淫时,用力向阴茎根部方向翻动,有时可将皮层剥脱,有的从阴茎根部的皮肤扯破,将皮层向远端翻至龟头处,引起出血及感染。

外生殖器损伤常被怀疑与性犯罪有关,值得注意的是阴茎损伤经常会是死后发生的。死后动物或昆虫最早破坏的器官结构之一就是阴茎和阴囊,故检查时必须注意区分生前伤与死后伤,若为生前伤则邻近的残留组织多有出血,且阴茎体残端或血管断端有收缩。

 

四、阴囊及睾丸损伤

 

阴囊损伤(injuries of the scrotum)指机械暴力所致阴囊及其内容物损伤。开放性损伤可由火器所致,亦可由自己或他人切割所致,损伤除皮肤缺损外,还可合并睾丸不同程度的损伤,精索离断或血管出血。闭合伤可因踢伤、挤压伤所致,轻者可致阴囊软组织挫伤,重者可发生血肿或鞘膜积血。

睾丸损伤(injuries of the testicle)系因外界暴力造成睾丸结构、位置或功能障碍。睾丸损伤亦分为开放伤和闭合伤两类。其中以闭合性损伤多见,表现为睾丸挫伤、破裂、脱位。

    1.睾丸鞘膜外伤性积水(traumatic hydrocele  直接暴力作用于阴囊,引起阴囊挫伤。随后流出的血液刺激鞘膜,引起液体渗出、形成积液。同时,由于阴囊区血管丰富,位置低垂,组织疏松,外伤后也易引起出血及积血。

2.睾丸鞘膜积血(hematocele  睾丸鞘膜囊内出血叫睾丸鞘膜积血。迅速发展的睾丸鞘膜积血几乎均由外伤所致,随后血液凝固,纤维素析出,机化,囊壁增厚,偶尔还可发生钙化。外伤可同时造成睾丸鞘膜积血和睾丸鞘膜积水。自发性睾丸鞘膜积血缓慢。

3.精索损伤  精索损伤包括输精管、精索动脉和蔓状丛静脉的损伤。最常见的原因是医源性的损伤,如外科疝气修补过程中不慎夹伤或切伤。精索动脉结扎或挫伤可致睾丸梗死、萎缩与纤维化。输精管结扎不产生任何睾丸的病理变化。

4.睾丸损伤  睾丸神经丰富,对疼痛敏感,睾丸受外力作用后可引起剧烈的疼痛,因神经感受器受到强烈刺激,迷走神经和血管运动中枢过度兴奋,反射性抑制心脏,引起心输出量减少,血压下降,心跳骤停,因神经源性休克死亡。睾丸损伤可引起白膜内血肿和白膜破裂,造成睾丸鞘膜积血。出血广泛时,日久可引起睾丸萎缩、性功能障碍。

5.外伤性附睾炎和睾丸炎  睾丸的慢性炎症常归咎于外伤。各种机械性损伤均被认为可致附睾炎和睾丸炎,但Wesson分析了70例所谓的外伤性睾丸炎,结果发现能归咎于外伤的只有2例,另外有63例感染性附睾炎,3例感染性睾丸炎,1例肿瘤和1例精索扭转。很可能许多所谓的外伤性附睾炎和睾丸炎不过是代表外伤与原有感染性病变的偶然巧合,或者是外伤加剧了原有的病变。

阴囊损伤若伤及睾丸可引起剧烈疼痛而致休克。鉴定其为致死原因时应十分慎重,必须有阴囊及睾丸损伤的证据,且有休克的症状和体征,一定要排除其他死因。

 

五、子宫损伤

 

    子宫损伤(injuries of the uterus)不多见,因子宫位于盆腔深部,位置较固定,活动度小,从腹壁外面着力很少引起损伤。子宫损伤主要见于器械性堕胎,尤其是非法堕胎。非法堕胎的器械种类很多,诸如用长针或管、铁条、木棍等物插入子宫内,企图刺破宫腔内羊膜,放出羊水达到堕胎的目的,误将子宫壁刺破,乃至穿孔。有的穿过阴道后穹窿部进入腹腔内,可引起腹膜炎,甚至造成严重的大出血性休克死亡。此外,由于堕胎器械未经消毒,常将细菌带入子宫创腔内或腹腔内引起细菌感染。

 

六、阴道损伤

 

阴道损伤(injuries of the vagina)多数由直接暴力造成。有的用刺器(如通条、尖刀等)刺破阴道壁,有的用手直接撕破阴道。幼儿被强奸时,除了外阴前庭部粘膜挫伤外,还可造成阴道、会阴及直肠联合撕裂创,引起失血性休克死亡。高龄妇女被强奸时,也可发生阴道粘膜挫伤和阴道壁挫裂创。另外,女性用玻璃器皿手淫时,也会误将阴道壁刺破而导致阴道损伤。