|
第六章 钝器损伤
|
| 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 724 |
|
钝器伤（blunt force injury or blunt instrument injury）是由钝器(即无锋利刃缘、尖端的物体)作用于人体造成的机械性损伤。 钝器种类繁多，从人体的掌、拳、足、牙到各种生活用品、以及生产工具都可以用作致伤物，因此造成的损伤形态多种多样。钝器伤可以表现为擦伤、挫伤、挫裂创、骨折、内部器官破裂或肢体断离等形态，其中以擦伤、挫伤和挫裂创最多见。挫伤常与擦伤并存，挫裂创一般都伴有擦伤和挫伤。 钝器伤多见于他杀案件及意外事故。有人统计钝器伤在他杀案中占28.0%，自杀案中占9.8%。钝器伤亦见于交通事故、坠落和挤压等情况。最常见的钝器为棍棒、斧锤、砖石，其次为徒手伤及其他钝器。 棍棒打击人体造成的损伤称棍棒伤（injury by club ）。因棍棒易于获取、便于携带和挥动、打击力强等特点，是伤害案件中较常见的致伤物。根据棍棒外形不同可分为圆柱形、方柱形及不规则形等。根据质地不同可分为木质、金属、竹、藤及塑胶等。棍棒的基本形态是有一个长条形的体和两个端，常见以棒体打击为多，受伤部位以头部多见，躯干、四肢次之。 由于圆柱形棍棒表面是圆弧形，打击在人体上仅有部分接触，且各部位的压强也不同，因而形成的损伤有其特征性。常见的是长条状皮内、皮下出血，中心部位较重，向两侧逐渐减轻，边界不清，出血带宽度较棍棒直径小。木质棍棒表面不平滑时，可在打击范围内出现孤岛状表皮剥脱，铁质棍棒形成的表皮剥脱较重，在打击范围内常有条状表皮剥脱。 1．圆柱形棍棒若快速、重力打击在平坦且软组织较丰满部位，可出现“中空性挫伤”（彩图7（ 第三版彩图4））。中空区的宽度一般小于棍棒直径，尤其是木、竹质圆柱形棍棒更易形成。在我国以往的法医学著作中称为“竹打中空或棒打中空”。国外的书中称铁轨样挫伤(train-line or railway line bruise)。中空性挫伤的形成机制可能是：由于致伤物接触的中心部分的皮肤快速垂直下压，牵拉力撕裂两侧血管，当中心压力瞬间释放后，血液迅速进入损伤区边缘组织间隙而发生出血。 2．圆柱形棍棒若打击在头部，因颅骨衬垫及头皮血管丰富、脆性大，易出现头皮挫裂创，两侧创缘可见对称性挫伤带，称为“镶边”样挫伤带；垂直打击时，创缘两侧的挫伤带宽度一致；偏击时，棍棒运行方向与头部夹角小于90度的一侧因受力较大，该侧的挫伤带宽于另一侧。创腔内可有木屑或树皮、铁锈、油污等附着物，检查时应注意提取，以备实验室检验。 此外，头皮及皮下组织易被挫裂或挫碎，棒体端部打击时，形成弧形挫裂创。棒体打击力量较大时会导致颅骨骨折，轻者为线形骨折，重者形成“舟状” 凹陷性骨折。木质棍棒多形成线形骨折，铁质棍棒多形成凹陷性骨折，周围常伴有嵌压性小骨裂。多次打击形成粉碎性骨折。用棍棒端部戳击时，出现相同直径的圆形皮内、皮下出血，重者可致颅骨洞穿性骨折。 1．方柱形棍棒以其平面垂直打击人体时，形成均匀的带状挫伤，界限清楚，宽度与接触面宽度基本一致；快速、猛击平坦且软组织丰厚的部位，形成带状中空性挫伤；用棒端打击时，出现槽状中空性皮下出血，中空区宽度可反映接触面宽度，力量较大时，可形成线状骨折，或长方形凹陷骨折、粉碎性骨折。 2．若以其棱边垂直打击人体软组织，可形成条状擦伤、挫伤，中心部位较重。若软组织下有骨质衬垫，则易形成条状挫裂创，创口边缘平直，创缘周围出血带不明显，创腔内常无组织间桥，易错误判断为锐器伤，此时应特别仔细检查创底骨面上有无锐器损伤痕迹和覆盖物（如毛发）断面的形态特征以资鉴别。当铁质致伤物打击力量较大时，可形成颅骨沟状凹陷骨折。 3．若以棒体倾斜打击，可形成条带状挫伤，着力重的一侧边界清楚，并常伴有擦伤，另一侧边界模糊。力量大时，形成挫裂创，在颅骨上可形成一侧骨板下陷明显的骨折。 以棒端截击，可形成与棍棒端形态相似的方形挫伤。端部一角打击时，可形成三角形皮内、皮下出血或挫裂创，在颅骨上可形成三角形凹陷骨折。 不规则形棍棒由于形态特殊，如纵轴弯曲、粗细不均、表面凹凸不平以及有分枝或其他附属物，打击时棍棒不能与人体表面完全接触，故可形成散在的，大小不等、形态不一、程度不同的擦伤、挫伤及挫裂创。如棍棒有分枝或其他附属物，常形成一些与这些分枝或附属物相对应的损伤，这对于致伤物的同一认定至关重要。此外，创腔内可留下木屑或树皮、铁锈等，检查时要注意发现和提取，以备实验室检验，为致伤工具认定提供依据。 砖头（brick）、石块(stone)打击造成的损伤统称砖石伤。砖、石类是常见的建筑材料，容易获取，因此，在钝器损伤的案件中较常见。用砖、石类伤人时多为贴近打击，亦可抛掷伤人。砖、石损伤最多见于头面部，所致的损伤形态较复杂，损伤程度差别甚大，可造成挫伤、挫裂创和骨折。犯罪嫌疑人多为就地取材，作案后，常将粘染有被害人血迹、毛发的砖、石遗留在现场附近。多见于室外或野外作案。 用砖头打击人体形成的损伤称为砖头伤（injury by brick）。砖的种类很多，在案件中以普通的粘土砖较多见。此种砖重约 1.砖头平面打击 砖块平面垂直打击在人体头面部，其挫伤区常伴有砖石粗糙面所致的点状擦痕；平面垂直打击于软组织丰满部位，也可形成长方形中空性挫伤；倾斜打击则可见线条状平行排列的梳齿状擦痕。若平面打击头部弧度较大的部位，可形成类圆形或不规则形头皮出血，常伴有表皮剥脱；若打击力大，可形成星芒状挫裂创，创口周围伴有表皮剥脱和砖屑遗留；高速打击头部，可形成线状骨折或骨缝分离；打击在胸部可致肋骨骨折；打击在腹部易致肝、脾等器官破裂出血。 2.砖头棱边或棱角打击 砖头棱边或棱角打击头部，在头皮可形成条形、三角形皮内、皮下出血和表皮剥脱。如打击力大，在头皮可形成条形、三角形挫裂创，有时可见组织挫碎，创口周围可遗留碎砖屑、灰沙等物，对应的骨质可形成线形骨折或成角状的凹陷骨折（彩图8（三版彩图5）、图6-1）。 图6-1同第三版 图6-1
图6-1 砖头伤 左侧头面部可见4处挫裂创，最严重一处为左额部，两创缘可见较宽的擦伤，创底可见颅骨骨折线，创腔的左外下段有组织间桥。为砖头棱边打击所致。 3.断砖头打击 砖头的断端因其凹凸不平，不规则，作用于身体时因受力不均，形成损伤轻重不一、形态不规则。在同一损伤区内可同时存在多发性、大小形状不一的擦伤、挫伤、挫裂创。 用石头打击人体形成的损伤称为石头伤（injury by stone）。石头打击致伤的案件，多见于野外发生的暴力性案件，其中以山石和鹅卵石损伤较为多见。受伤部位多为头部。 1.山石伤 山石表面凹凸不平，并有不规则的棱边和棱角，其大小和重量不等，硬度不同，故形成的损伤形态多样。不规则的山石一次打击，常可形成大小不等、深浅不一、形态各异的损伤，与断砖打击形成的损伤相似，有时易被误认为多次打击所致。山石打击头部所致的挫裂创，可表现为多种形状，但大多数为不规则形，有多个创角，创腔内可见石屑，呈现出周围着力较轻，中央着力较重的趋势，并且在创口周围伴有多种形态、轻重不一的擦伤和挫伤。在法医实践中常称其为卫星状挫裂创。 山石棱角猛击头部，可形成凹陷骨折，若棱角较尖，亦可形成孔状骨折，其半径较小，周围有伴行的环状骨裂。此种骨折的损伤范围一般较小，其着力处常有棱角戳击时形成的接触痕迹。山石因表面不规则有多种接触面，反复打击后的创口特征和层次分辨不清，不易识别打击次数、打击顺序和接触面的性状，但在石块上常可发现血迹和毛发。山石的边缘常呈不规则条形，打击在头顶形成不规则条形的挫裂创，打击重时则可能形成不规则线形骨折或凹陷骨折，甚至脑损伤。因有些山石易碎，故有时创内可检见碎石屑。 2.鹅卵石伤 鹅卵石多见于河滩和一些山区，可呈不规则圆形或椭圆形，表面较光滑，质地较坚硬致密。在暴力案件中，犯罪嫌疑人往往就地取材，其损伤部位亦多见于头部。鹅卵石打击可在头皮上形成表皮剥脱和皮下出血，其形状多为类圆形或椭圆形，中心部位出血较严重，色泽较深，周边逐渐浅淡，边界不清。鹅卵石所致挫裂创，创口周围常伴有范围较大的表皮剥脱，皮下出血。 鹅卵石打击造成的骨折，与打击力的大小和接触面有关。在一般外力打击下，可在骨外板形成类圆形的骨质压痕。若打击力及接触面大，可形成弧形的线状骨折，颅顶、颅底联合骨折或大范围的粉碎性骨折。若打击力大而接触面小，则可形成类圆形塌陷骨折或粉碎性骨折，此种骨折周边不规则，有的可呈弧形，常伴有放射状骨折线从着力中心向四周延伸，骨折区内碎骨块大，数量少。骨折区相应的脑损伤也较常见。 斧由斧体和斧柄组成，斧体为铁质，分斧背和斧刃两部分。斧刃为锐器，斧背为钝器，其杀伤力强，又容易获取，为凶杀案件中的常见凶器。斧的种类很多，常见的斧背形状以方形或长方形最为多见，少数为圆形。其损伤部位常见于头面部。 1．斧头质量重，打击时力量大。用斧背打击头面部时，常可形成反映斧背形状、大小的挫伤或挫裂创，有时可反映出斧背完整的边缘，有的仅呈现部分的直边和直角，其出血挫伤区的边缘为斧背棱边所致的挫裂创，挫裂创的外创缘一般较平直，内创缘不整齐，可伴有组织挫碎。斧背快速垂直打击在较丰满的软组织时，亦可形成“中空性皮内、皮下出血”。 2．斧背击打头部弧度较大的部位或以其角面接触时，亦可形成类圆形或三角形的皮内、皮下出血以及星芒状或凹三角形的挫裂创。对此类变异伤痕，应仔细观察其周围有无典型的边界清晰的直角形皮下出血。斧背打击头部时，常伴有颅骨的线形骨折或凹陷骨折、粉碎性骨折，亦可见骨缝裂开。骨折的性状取决于斧背与头皮的接触面，当斧背垂直打击头部，因作用面积小，打击力集中，易形成类方形的凹陷骨折或粉碎骨折，甚至形成孔状骨折，骨折区往往大于斧背面积，在骨折边缘上有时反映出斧背棱边、棱角的形态特征（图6-2）。若斧背斜击头部，轻者在颅骨外板上形成三角形骨质压迹，重者则形成三角形斜坡样凹陷骨折（图6-3）。斧背打击容易在颅骨骨折的下方形成冲击性脑挫裂伤，骨折性脑挫（裂）伤和颅内血肿。
图6-2颅骨孔状骨折 斧背致左颞部颅骨形成孔状骨折，骨折区大于斧背面积
图6-3颅骨阶梯状凹性骨折 斧背打击致左额外上侧颅骨阶梯状凹陷性骨折 锤由锤体和柄组成。锤体多为铁质，分锤面和锤背两部分，锤面有方形、圆形和多角形；锤背的形状有奶头状、羊角状、鸭嘴状、帽状、圆锥状等多种形态。锤的锤面和锤背打击时可形成形态各异的不同损伤。锤击伤多见于头面部，受害者常死于重度脑损伤或颅内出血。此类钝器便于携带，杀伤力强，多见于有预谋的凶杀案，准确判断凶器种类十分重要。 1.圆形锤面所致损伤 锤面垂直打击人体较平坦的部位可形成与锤面形态和大小相近的皮内、皮下出血，若打击部位为丰满的软组织，可形成中空性挫伤。锤面垂直打击头部弧度较大的部位，亦可形成圆形或半月形皮内、皮下出血，但出血范围往往小于锤面直径，其出血边界不清（图6-4）。此种打击所致的挫裂创除呈弧形外，还可呈星芒状或不规则状，挫裂创的中央可见组织挫碎，其周围可见表皮剥脱、皮下出血。有时一次打击也可形成相对应的两个挫裂创，两创口之间伴有挫伤区。重力打击可形成圆形或类圆形凹陷骨折，甚至孔状骨折，可用几何学方法根据损伤大小推算锤面的直径。多次重击可造成严重的粉碎性骨折，此种骨折的骨碎片较小，骨折区周边多呈波纹或阶梯状，其弧形大小近似（图6-5）。圆形锤面偏击人体可形成半月形皮内、皮下出血，亦可形成弧形挫裂创。挫裂创弧内伴有挫伤区，近弧边损伤较重，可有组织挫碎。此种打击力量大时，可致颅骨形成半月形阶梯状凹陷骨折，骨折的弧边内陷较深，骨面呈斜坡状。 图6-4 （三版P97图6-4）
图6-4 锤击致中空性挫伤 左颞部头皮上可见两处圆形中空性挫伤，其右上方有一弧形挫裂创，由圆头锤所致。 图6-5 （三版P98图6-5）
图6-5 头皮挫裂创 左额颞部及左面部有两个挫裂创，创缘不整齐，伴有皮下出血，为锤类打击所致。 2.方形锤面所致损伤 较少见。方形锤面打击头部形成的损伤形态与斧背打击相似，但在法医学实践中经认真细致的检验，两者亦不难鉴别。斧背伤在同一尸体上还可能伴有斧刃砍伤，而锤面伤可能同时伴有锤背或锤体侧面所形成的损伤。 3.锤背所致损伤 锤背所致损伤与其自身的形状相似。 奶头状锤背打击人体软组织，可形成小于奶头直径的圆形或类圆形皮内、皮下出血，若有骨质衬垫亦可形成类圆形或星芒状挫裂创。挫裂创中心可伴有组织挫碎，有时露出骨质，对应的骨质可出现圆形凹陷骨折。 羊角状锤背打击头部，可形成与羊角末端形态近似的挫裂创；打击力大时，亦可形成形态近似的凹陷骨折或孔状骨折。 鸭嘴状锤背打击头部，可形成扁长方形皮内、皮下出血、挫裂创、凹陷骨折或孔状骨折。 徒手伤是加害人在不用任何器具而用身体的某一部位造成被害人的损伤。常见于事先无准备或无工具利用的情况下发生的案件，如纠纷斗殴、虐待、强奸等案件。徒手伤多用手、脚，亦可用肘部、膝部、牙齿及头部等部位形成。损伤轻者可致擦伤、挫伤、挫裂创，重者可致骨折、内脏器官损伤,甚至死亡。有时，打击颈、胸、腹、会阴部等敏感部位，轻微的外力亦会引起神经反射或诱发潜在疾病发作而死亡。 （一）手所致的损伤 用手抓、扼、捂压、掌击或拳击可形成多种损伤，重者可致死亡。 1．抓痕(scratch or finger-nail abrasion) 是指甲掠过皮肤表面并使表皮移位而形成。可呈扇形或几条平行的沟状痕，或两者并存。若为扇形抓痕，则起始端较宽且深，尾端逐渐变浅变细；平行抓痕每条痕迹有一定宽度，多为0.2～ 2.手指伤 手指尤其是指端以一定力量压迫身体表面一段时间，特别是颈部，受伤部位皮肤可形成局限性圆形或椭圆形皮下出血，前部可伴有新月状表皮剥脱，多分布在颈前两侧（图6-6）。右利手扼颈时，典型者在颈前右侧形成一个稍大的类圆形皮下出血，左侧可形成2～4个稍小的类圆形或椭圆形挫伤，左利手时则相反。如被害人反抗明显，则挫伤数目及形态可有显著变化，可呈条形或融合成片状皮下出血。深部软组织或肌肉可有广泛性出血，甚至有舌骨、甲状软骨骨折。
图6-6 颈部指甲印痕 3.掌击伤（injury by palm） 是指以手掌面打击人体所造成的损伤，多见于伤害案件，主要攻击部位为头面部。损伤较轻者，肉眼检查可无明显改变；重者可见较大面积的皮内出血或皮下出血，典型者可检见与手掌外形相似的皮下出血。如击中耳部，有时可造成鼓膜穿孔；击中眼部，可造成眼部钝性损伤。有时较大的力量可造成头部剧烈旋转而引起颈椎错位、骨折或脑损伤。有的以手掌的侧面“砍击”颈部或头部，重者可以致死亡。 4.拳击伤（punching） 是指紧握的拳头打击人体造成的损伤。拳击时常以食、中、环、小指的第一指骨和掌指关节的背侧作为打击面，作用力较集中。其损伤程度取决于打击时的拳速、体力及受害人身体状况和受伤部位。站立体位时，多伤及头面部、颈部、胸腹部、腰背部及双上肢。由于拳头为不规则形状，体表常见不规则形擦伤、皮内出血和皮下出血。由于拳头表面有皮肤、皮下组织和肌肉被覆，因此打击在人体较柔软的部位，如腹部、胸部、四肢肌肉较厚部位，常不在受伤部位的皮肤上留下损伤痕迹。尤其当穿有较厚衣着时，即使留下外伤，程度也很轻，仅有擦伤和挫伤，不大可能形成挫裂创，但受伤部位内脏器官则可能因受拳击而发生破裂、出血，甚至因此而死亡。拳击只有发生在有骨质衬垫时，若外表皮肤和软组织较薄的部位，如颅顶、额部、眼眶或颧部，才有可能导致受伤处皮肤裂开而形成挫裂创。即使这样，上述部位受拳击时，除非拳击的力量相当大，大多数情况下，也仅在受伤局部形成擦伤和挫伤。同样，受伤局部的内部器官如脑、眼球可能受伤程度比外表皮肤损伤重。 拳击下颌部时，打击力可经下颌骨传导到脑部而引起脑损伤的严重后果。拳击胸部时，可引起肋骨骨折、肺挫伤甚至造成心脏震荡、挫伤而死亡。拳击左季肋部或左背部时，可引起脾破裂。拳击身体某些敏感部位如上腹部、喉头、心前区、外阴部，外表甚至内部可无明显形态学改变，但可引起严重的功能障碍，如疼痛性休克、神经反射性心脏停搏等。 （二）足所致损伤 1．足踢伤（injury by kicking） 多见于人体下部，如双下肢、会阴部、臀部和腰腹部，如被害人处于蹲位，坐位或卧位，则可见于身体任何部位。损伤性状及程度与被害人穿着及加害人脚上是否穿鞋、鞋的质地、作用力大小和作用部位等有关。穿着皮鞋时踢中头部易致挫裂创。足踢时外伤作用力一般较拳击时为重，致伤作用面也可较拳击时大，因而足踢伤的损伤程度多较拳击伤为重，较易造成受伤部位的骨折或内脏损伤，其他特点与拳击伤类似，如所穿鞋较硬，有时在受伤部位形成的损伤可部分反映鞋尖形状的擦伤和挫伤。小孩、老人、体弱者遭受足踢伤，其后果常较一般人为重，因而致死的并不少见。 2.足踩伤 加害人亦可用足踩伤对方。站位时多踩伤脚及小腿；卧位时，则可踩伤身体任何部位，轻者可致表皮剥脱、皮下出血，重者可致骨折，内脏破裂、穿孔。有时见于突发事件所致的群体损伤。检验时在衣物及皮肤上可见尘土鞋印，在平坦的皮肤上还可出现与鞋底花纹图案类似的皮下出血。 （三）肘、膝、头所致的损伤 1.肘击伤 肘击伤多在受伤局部形成类圆形皮下出血，重者可致肋骨、颅骨骨折、腹腔内脏器官破裂或穿孔,与拳击伤类似。如以肘部屈曲压迫颈部，也可致机械性窒息死亡，死者颈部外表可无明显损伤（详见第十三章）。 2.膝部致伤 膝部顶撞多伤及会阴部或腹部，可形成类圆形皮下出血，但更常见的是受伤局部并无外伤征象。顶撞胸部可致肋骨骨折；作用于腹部可致腹腔内脏器官破裂；作用于会阴部可能造成疼痛性休克、死亡。有一案例，罪犯以左上肢抱住被害人头部，用右膝顶撞会阴部，致被害人很快死亡。尸检见阴囊皮肤挫伤并伴有阴囊积血，系因会阴部受损伤致疼痛性和神经反射性休克死亡。 他杀扼颈、勒颈时，亦可因用手、肘、膝部压迫被害人胸部而造成相应部位皮肤擦伤、皮下及肌肉组织出血，以及肋骨骨折、胸骨骨折。 3.头撞击伤 以头撞击他人头面部可致头面部软组织、五官甚至脑损伤。撞击胸部可致肋骨骨折、肺挫裂伤甚至心脏震荡死亡。撞击腹部可致腹腔内脏器官破裂穿孔。由于头撞击造成的损伤缺少特征性，故较难认定，应结合受伤史、损伤检验及用来撞击的头部是否有损伤等情况综合判断。 （四）咬伤 咬伤（bite mark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密不同，加之牙有修复、脱落等变化的影响，所以，牙的咬痕具有良好的个体识别特征。 1.咬伤的特点 轻微的咬伤仅在皮肤上留下轻微的痕迹，并很快消失；稍重的咬伤形成皮下出血伴有擦伤；更重的咬伤使皮肤的完整性遭到破坏，形成挫裂创，甚至组织器官缺损。较多见的是以对称的半弧形几个牙印构成圆形或椭圆形的咬痕，常见于面颊、肩部、乳房。在手指或其他突出部位，如乳头、鼻、耳等，咬痕可呈基本对称地分布在对应的两侧面上，上、下颌牙形成的咬痕不融合；严重者组织或器官部分缺失。 不同的牙及牙列形成的咬痕是有区别的。一般情况下，上颌牙咬痕较下颌的大而长，且损伤也重；上颌牙排列较下颌牙松散，上颌中切牙牙冠较大，切面较薄较直，形成相对较长的“一”字形咬痕；下颌中切牙牙冠较小，切面亦薄、直，长度仅为上颌中切牙2/3，形成相对较短的“一”字形咬痕。尖牙切缘部较尖，反映在咬痕上为一牙尖印。双尖牙形成颊面、舌面两个牙尖印。磨牙有4～5个牙尖印，呈方形分布。但通常磨牙较少形成咬痕。 2.咬痕的固定、提取 发现有咬伤，要及时对咬痕进行检验、固定及提取，因有的咬痕很快会变形或消失。首先要提取咬痕表面的唾液斑，备做物证检验、个体认定。隔衣物形成的咬伤，应用紫外光检查衣物上有无唾液斑或其他肉眼不能见的痕迹。其次是加比例尺对咬痕进行拍照固定，对于曲面皮肤上的咬痕，应采取立体拍照。再次是用石膏液采集咬痕印，并翻模还原。如为尸体上咬痕，还应取下相应部位皮肤，用10%福尔马林液固定保存,为了防止变形，可将切下的皮肤四角用针固定在硬纸版上，然后放入固定液中。最后，如发现嫌疑人，用甲藻酸盐、橡胶等采取嫌疑人牙模型，以供比对。咬痕的比对，先要确定咬痕的方位、颌的类型以及咬痕特征，再与嫌疑人牙模进行各方面比对、分析，从而做出认定或否定的结论。 钝器的种类繁多，并且常有地区性，即某些钝器在某些地区是常见的而在另外一些地区则少见；城市和农村所用工具差异较大，如农村常用的生产工具锄头、钉耙等，在城市就极少见。此外，人们日常所有的用具或器皿亦可成为致伤物，因种类太多，无法逐一列举。对这类在不同地区使用频率有差异的工具造成的损伤，仍可根据钝器损伤的基本特点进行检验，并结合现场调查提出推断致伤工具意见，供侦察人员参考。 人体从高处以自由落体运动坠落，与地面或某种物体碰撞发生的损伤称为高坠伤（injury by fall from height）。高坠伤在自杀、灾害事件中多见，偶尔有用其他手段谋杀后，伪装自杀或意外事故的案例报道。高坠伤的形态及损伤程度受坠落高度、体重、坠落过程中有无阻挡物、人体着地方式、着地部位，以及接触地面与其他物体性状等因素的影响。 1．体重与高度 坠落时冲力的大小可根据物理学冲力公式F=mg(h/Δh)计算。式中F是冲力，m是人体质量，g是重力加速度（常数），h是坠落高度，Δh是从碰撞开始至身体静止的过程中身体重心移动的距离。根据这一公式，人体重量越大，坠落高度越高，所受的冲击力也就越大，所受损伤也就较重。从同一高度坠落时，小孩体重轻，损伤就较大人轻得多。 2．地面（物体）情况 坠落点地面（物体）的表面性质，对于损伤形成及其后果关系很大，从上述公式Δh的作用可看出，Δh越大，则冲力越小。身体坠落在柔软而有弹性的地方，例如塑料海棉垫上，其Δh值要比坠落于水泥地面上大几十或上百倍，因此身体所受损伤可以明显减轻。 3．接触方式和着地部位 接触方式和着地部位与损伤有密切的关系，常见坠落着地的部位是头部、足跟和臀部。如头部（尤其枕部）首先着地时，头皮可发生挫裂创，颅骨受压引起颅骨和颈椎骨折及脑挫裂伤或颅内出血、或脑干损伤、或脑组织迸裂而较快死亡，即使坠落高度不高，也会造成严重损伤。下肢垂直着地时，冲力分配在较小面积上，震动波传导至内脏，可发生内脏器官破裂及伴发广泛性骨折。如坠落时下肢关节屈曲，则可增加Δh值，自由能相应减轻。背部平面着地时，根据机械性损伤的物理学原则，如坠落高度不高，因接触面积广，压强较小，其损伤较同样条件下损伤轻。臀部着地时有衣物及丰满的脂肪和肌肉组织衬垫，对暴力有一定缓冲作用，如坠落高度不高，损伤较轻，但常出现脊柱骨折。 4.中间物的作用 人体在坠落的过程中，如遇有突出物，坠落时身体触及，可以起到缓冲作用，使人体接触地面时力量减小，所致损伤也可以轻一些。如突出物是柔软的，有弹性的，则所起的缓冲作用更大。 高坠伤的现场勘查对确定坠落性质极为重要。据对207例高坠伤死亡的案例统计，有120例系自杀，85例系意外事故，他杀案例所占比例较小。高坠伤死亡方式的判断有时较困难，必须详细勘验现场、细致全面检验尸体，结合案情调查综合分析，不能仅根据尸体上的损伤判断。在勘验坠落现场时，应注意以下问题。 1．首先要确定坠落起点 任何可驻足的空中位置均可作为坠落的起点，如楼房的阳台、楼顶平台、窗户、楼梯、工地的脚手架、吊车、工厂的烟囱、水塔等，自然界中的树、悬崖、桥梁等。坠落起点往往会留下坠落者的痕迹，如窗框及玻璃上的指纹，地面或蹬爬物体上的足（鞋）印，以及其他各种坠落者的遗物等。如系凶杀，可能会有血迹、搏斗等痕迹。这些痕迹的发现对判断案件性质有重要的参考价值。曾有一例死者坐在阳台边的矮墙上，加害人出其不意掀起其两足将死者推下，最后一刹那死者裤子的纤维留在了矮墙顶边上。 2．坠落的空间 首先要测量坠落起点至地面的高度，以便推断撞击力量的大小；其次要注意坠落空间有无突出物，人体在坠落过程中可能与空间突出物体接触而形成附加损伤，如电线、树枝、雨棚等的损坏，在这些物体上一旦发现有死者的毛发、血迹、组织及衣物纤维等物证，将对分析尸体上的损伤有极大帮助。 3．坠落着地点 着地点不同的表面性质对高坠伤的形成有直接影响，尤其是地面的硬度，地面平坦或粗糙等。可根据不同地点或物体的状况，分析其与尸体上的损伤有无矛盾，借以判断坠落的性质。有时，在尸体周围可找到坠落者的物品，如钢笔、手表、钥匙等。 全面进行尸检，对损伤进行分析，判断致命伤与坠落的关系，区分生前伤和死后伤,检验损伤是否符合高坠伤的特点，能否用坠落对全部损伤的形成进行解释，都要极其小心。坠落引起的严重而广泛的骨折，如颅骨、肋骨、四肢、骨盆、椎体等骨折，骨折的形成机制应该是一致的，能用一次外力作用形成来解释，否则应引起警惕。对不能用坠落解释的损伤，应根据损伤形态特点，分析判断，是坠落者自己所为或他伤。 （一）衣物检查 1.如尸体已经搬动，注意了解尸体的原始姿势，以便推断人体首先着地的部位。 2.注意检查坠落者的衣着，衣着上可留有地面的物质，如泥土、青草、油渍等。因受力的震荡作用，坠落时可造成衣服沿衣缝迸裂，腰带断裂，手表停走（往往指出坠落时间）等现象。有的女性卫生带或胸罩系带可发生断裂。 （二）尸体外表检查 1．头部 有明显损伤，损伤程度可由擦伤直至全颅崩裂。擦伤及挫裂创多见于额部及面颌部。头颅受撞击处常形成明显血肿，血肿与着地部位有关，以枕部最多见，颞顶部次之，多位于帽沿水平。骨折有时为复合性粉碎骨折，骨折边缘可刺破头皮形成挫裂创。下肢着地者，力通过脊柱传导，可引起颅底骨折。应注意与钝器打击所致颅骨骨折区别。常见从耳、鼻、口等处流出血液和脑脊液。坠落尸体有时可发现眼结膜不同程度的出血，轻的呈点状，重的可形成结膜下血肿，严重者可发生结膜及角膜破裂。颅骨眶板发生骨折的尸体往往可见眼睑血肿。有时双侧瞳孔不等大。有的高坠伤可造成下颌骨骨折或切牙脱落。 2．颈部 高坠尸体颈部损伤并不少见。常见颈部皮下及深层肌肉内出血，气管或甲状软骨旁软组织出血。易被误认为扼颈所致损伤，但仔细检查表皮无扼痕可见。坠落时头部如碰击突出的台阶，颈部过度后伸，可形成颈前横行裂创或颈椎骨折。 3．胸部 胸部皮下出血多集中在胸骨与锁骨附近。多发性肋骨骨折较常见，有时可见双侧肋骨骨折。有时发生锁骨骨折，胸骨骨折。胸部皮肤较少发生挫裂创，个别案例可见皮下血肿。 4．背部 可见皮肤擦伤及血肿，擦伤多集中在肩胛附近。有时可见脊柱骨折，多为腰椎骨折。肩胛骨亦可发生骨折。 5．腹部 外表损伤较少，有时仅见轻微擦伤。个别案例在坠落高度较大时，腹部可有挫裂创形成。体表损伤轻，内部器官损伤重，是其特点之一。 6．四肢 四肢损伤最多见，程度也不一致，从擦伤、挫伤、挫裂创乃至开放性或闭合性骨折。四肢骨折多为粉碎性骨折，常发生在下肢，有时断端刺破软组织，形成开放性损伤。一女性从12层楼坠落，地面为水泥地，发生全脑迸裂，死者双下肢骨折，双足跟下方均有挫裂创。另一女性自13层楼坠落，地面为草地，双膝有开放性骨折及挫裂创形成。高坠伤可见骨折肢体形成典型的假关节，骨折处出血较少，常被疑为死后形成。 （三）解剖所见 1．头部 皮下出血，颅骨骨折及硬脑膜下出血较多见，最常见的是颅底骨折。颅底骨折大多呈放射状，亦可为粉碎性骨折，如头部未撞击在突出物上，一般较少发生凹陷性骨折。枕部着地时可引起眶板的对冲性骨折，脑挫伤（冲击伤和对冲伤）常见，严重颅骨骨折者可见脑组织溢出。 坠落时颜面外伤主要是上下颌骨的骨折、鼻骨骨折，眼、口腔损伤出血。严重者可发生下颌骨下颌支、下颌骨体部、腭骨骨折，颈椎也可发生骨折。 2．胸部 双足或臀部先着地者易发生多发性肋骨骨折，骨折常发生在近脊柱及近胸骨处，可发生胸膜下、肺及肺门破裂出血。肺表面可有大小不等的片状出血，多见于下叶或各叶的后段。在吸气状态坠落地时，由于肺泡内压急剧上升，可造成肺膜下气泡形成，肺泡和部分小支气管破裂，发生气胸或血气胸。 高坠死亡者常发生心脏破裂与大血管断裂。心脏破裂常发生在左心室，或左右心房间隔。主动脉断裂常发生在根部，或主动脉弓与降主动脉交界处，可完全横断，亦可仅见动脉内膜横断。心内膜、心外膜可见点状出血或斑块状出血，心肌断裂或心脏全层破裂。 3．腹腔 腹腔器官在高坠时可由直接外力撞击或震荡而发生多发性破裂，也可因各支持韧带、系膜的牵拉，而发生严重挫伤。 由于坠落着地时巨大暴力的震荡，可使一些实质性器官，尤其是肝、脾及肾发生破裂，裂纹方向与力的作用方向一致。如心搏迅速停止，虽然肝、脾破裂，但出血较少。如胃内含有食物或液体，则可见到幽门部粘膜下出血，充盈的胃易发生破裂。 人体坠地后，腹腔器官因惯性而继续运动，可使各器官的固定韧带和系膜发生撕裂、出血。常见的为大网膜、小肠系膜、胃脂肪囊出血，脾门或肾蒂撕裂、出血。坠落着地时因胸腹腔内压突然增高，能引起毛细血管出血。因此，在检案时有时可见眼睑、球结膜、胸腹膜壁层，口腔粘膜，颈部皮下及肌肉组织等部位有点片状出血。 高坠者常发生椎体的压缩性或粉碎性骨折，以腰1、2椎体最为常见，其次为11、12胸椎。腰大肌可出现断裂或出血，亦可见腹膜后血肿。 高坠伤属钝性暴力损伤，但由于形成条件不同，故有其自身的特点，归纳如下： 1．体表损伤较轻，内部损伤重。体表损伤主要是大片状擦伤及挫伤，少有挫裂创。损伤多分布在裸露部位。骨质和内脏器官损伤重，常伤及生命的重要器官，因此死亡率很高。 2．损伤常较广泛，多发生复合性骨折，内部器官破裂。高坠伤符合减速运动损伤的特点。既可见于人体着地部位，也可发生于远离着力点的部位。如头顶部着地时，除接触部位的颅骨骨折及脑损伤外，颅底、枕骨大孔周围及颈椎也常有骨折存在；一侧躯干着地时，双侧的肋骨均可发生骨折；枕部着地常在对侧额极和颞极发生对冲性脑挫伤，枕叶挫伤轻或无。由于坠地时人体躯干从高速进而突然停止运动，内部器官由于惯性作用，仍可继续前进，因此各器官的系带和血管，如脾蒂、肝蒂、肺门和肠系膜根部等处可见挫伤或撕裂伤。 3．多处损伤均由一次性暴力所形成。体表和内部器官损伤，虽然较广泛而且重，但其外力作用的方向或方式是一致的，可以用一次外力作用形成解释。空中障碍物所致的损伤除外。 4．损伤分布有一定的特征性，如损伤集中于身体的某一侧、头顶或腰骶部。 5．多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人力用工具打击难以或不可能形成。四肢长骨骨折处或肝脾破裂出血较少，易被怀疑为死后形成。 检验尸体时若发现损伤与上述特点不一致，应仔细分析其差异的原因，注意是否有附加的损伤或其他加害手段。 检查坠落致死的尸体时要分析其落地情况，是头向下双手先着地而后头着地，抑或脚先着地继而臀部着地，抑或直接臀部着地。一般清醒的人不会以仰卧或俯卧的姿势着地。这对分析高坠的方式有重要的意义。 应常规提取死者心血及胃内容物，检验有无酒精、镇静剂等毒物或毒品（如致幻剂）存在；必要时还应注意提取现场、死者衣物及尸体上粘附的微量物证（如油渍、泥土等），进行理化常规检验及扫描电镜/X线能谱检验，这对判定案件性质，亦有很大价值。 有狭义和广义之分，狭义的挤压伤（crushing）是指人体肌肉丰满的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间隔内的肌肉缺血、变性、坏死、组织间隙出血、水肿。临床表现为受压部位肿胀、感觉迟钝、运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。这个概念是由Bywaters Beall在第二次世界大战时期诊治被空袭摧毁的建筑物砸压后的伤员而提出的。广义的挤压伤,指人体被作用面较大的重物挤压所产生的一系列损伤性病理形态学和病理生理学变化。受挤压的部位不限定在肌肉丰满的部位；损伤或死亡机制也不单纯是肌肉的缺血、坏死，可以是重度颅脑等重要内脏损伤、机械性窒息；死亡发生或早或迟。挤压伤多发生于地震、山崩、塌方、爆炸、建筑物、防空洞、矿井倒塌、重型机械挤压的工伤事故及交通事故。 挤压伤的特点是皮肤及软组织广泛损伤，类型多样，程度不一。但与高坠伤相似，表现为外轻内重的特点，体表损伤多为擦伤或挫伤，能反映挤压物的形状特点（如轮胎印痕）。胸腹部挤压伤可引起窒息，伴有骨折时可引起脂肪栓塞。典型的挤压伤体检时可发现受伤肢体在压力最大的部位可有压迹；受伤肢体麻痹无痛觉，神经学检查可见患肢皮肤麻木区域而不能用脊髓神经根或周围神经受损来解释；尿呈棕黑色，患肢发生明显水肿，皮肤青紫发亮。挤压伤如不及时治疗，可发展成为挤压综合征。 挤压综合征（crush syndrome）是遭受挤压伤的人在挤压解除以后，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低，肾小管受阻塞，变性、坏死，出现肌红蛋白尿和急性肾功能衰竭为主要特征的临床症侯群。 挤压综合征可见于多种原因，如肢体受挤压、肢体血管损伤、重度烧伤、肢体外伤（如骨折）后处理不当（如包扎过紧，止血带使用时间过长）等。法医检案中遇到最多的是肢体广泛软组织挫伤和肢体被持续较长时间捆绑。这些原因使肢体软组织（主要是肌肉）变性、坏死、出血、肿胀；毛细血管损伤或因缺血、缺氧而渗透性增加，血浆大量渗入组织间隙，致受伤局部严重肿胀、血液循环（主要是微循环）障碍，组织灌注减少，进一步缺血、缺氧而加重坏死，出现恶性循环；坏死肌肉和组织释放大量肌红蛋白、肌酸肌酐、酸性代谢产物，血管活性物质和组织毒素，被吸收入血后导致全身循环障碍性代谢紊乱，出现氮质血症，代谢性酸中毒、高血钾和高血磷，有毒成分经肾小管排除时使肾小管变性、坏死，肌红蛋白等色素阻塞肾小管形成管型，引起少尿等。又出现全身多器官功能障碍的恶性循环，从而出现一系列以代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症，肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症，少尿等全身循环衰竭和急性肾功能衰竭为主要特征的临床表现和病理变化。如缺乏及时有效的治疗，死亡率相当高。挤压伤可以发生其他并发症，如休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 尸体检验时可见损伤局部显著出血、肿胀，有时还可见红斑和张力性水泡；肌肉因变性、坏死又呈鱼肉状而且色泽变淡，质脆易碎；肾皮质肾小管上皮细胞变性肿胀、坏死、脱落，髓质小管腔内较多以肌红蛋白为主的色素管型和细胞色素管型；血中钾、磷离子升高、钙离子减少，肌酐和尿素氮升高等。 挤压伤多为意外事故和自然灾害造成，通过现场勘查，调查受伤经过及全面的尸检一般能进行准确的鉴定。但在检验时应注意排除用其他手段他杀致死后伪装挤压伤死亡的案件。如某男，20岁，砖厂工人，因纠纷在工作时被同事用匕首刺中心脏死亡，犯罪嫌疑人为掩盖其杀人真相，迅速把尸体抛入泥土搅拌机中挤压，伪造意外事故死亡的现场。后经检验，尸体上除有挤压伤外，尚有一处典型刺创，这种损伤在搅拌机中无法形成，排除了意外事故死亡的可能。 检验时，应仔细分析各种损伤的形态、形成机制，注意提取胃内容物，检测有无酒精、镇静剂等存在，对于判定案件性质有一定帮助。对广泛软组织挫伤或肢体持续长时间捆绑而导致的死亡，除有明确的相应外伤史外，尸检见相应的体表和内部的病理变化，尤其是肾内较多肌红蛋白管型的检出都有利于其鉴定。 （李剑波） |
