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第五章 机械性损伤概论
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| 发布时间: 2010-03-22 浏览次数: 346 |
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第五章 机械性损伤概论 机械性损伤随处皆可以发生，人们在日常生活、生产和社会活动中，随时都有发生各种不同类型和程度的机械性损伤的可能。而且，不同的社会阶段、社会群体，发生机械性损伤的类型差异也很大。从古代赤手空拳的斗殴、械斗，发展到今天的火器、激光或原子能损伤，即是一个例证。由于机械性损伤除意外事故外，常涉及伤害他人、违法犯罪或疑有违法犯罪行为。其发生率和死亡率皆高，因此，是法医病理学最基本和最重要的内容之一。由于致伤物的种类繁多，造成的损伤形态各异；机械运动形式不同，机械力的变化和人体组织结构生物力学性质和反应性的差异，使机械性损伤的鉴定成为法医学鉴定中最困难、最复杂的问题之一。 机械性损伤是最常见的暴力性伤害致死的原因之一。有学者统计北京地区10年中暴力性死亡8711例，损伤致死的1831例，占被检验的暴力性死亡的21%。湖北地区统计了1957～1986年30年间的8610例尸检资料，其中损伤为 2701例，占31.37%。据麻永昌等统计（1996），北京（1974~1993）、武汉、齐齐哈尔和襄阳（1964~1993）四地公安局的14447例法医学尸体检验，其中机械性损伤死6215例（43.01%）占全部法医学尸体检验死亡原因分类的首位。当然，这些统计数字，尚未包含损伤后未发生死亡的案例。由此可见，机械性损伤在法医病理学中的重要性。 致伤物造成人体组织结构破坏或功能障碍称为损伤（injury）。致伤物指所有能引起机体损伤的物体，包括物理、化学和生物学因素。其中物理学因素中除雷电、高低温损伤外，以机械性损伤为主。既是致伤物与人体以机械运动的形式相互作用时，造成机体的损伤，包括组织结构破坏和功能障碍，称为机械性损伤（mechanical injury）。如殴打、踢、咬、刺、切、砍、射击、爆炸和交通损伤等等。 机械性损伤的形成方式有：①运动的致伤物打击相对静止的人体；如犯罪嫌疑人用棍棒、砖石或斧锤打击受害者头部，一般情况下，物体是运动的，人体处于相对静止状态；②运动的人体撞击于静止的物体；如人体撞击地面、墙壁、树杆或电线杆等固定物体上；③运动的致伤物与运动的人体相撞，两者均处于运动状态，如高速运行的汽车撞击行人。 机械性损伤一旦发生，即可造成人体各种不同程度的伤害。除精神痛苦外，轻微者仅在局部引起疼痛，或轻度红肿，一般不遗留瘢痕，亦无功能障碍。重者可在局部产生一系列的功能或形态改变，经过治疗后可在局部形成瘢痕，甚至造成肢体缺失或残废。颅脑、脊髓、四肢等部位损伤可造成残废或其它后遗症。心、脑等重要器官损伤可很快造成死亡。损伤后还可出现一些并发症，同样可以引起死亡，常见的并发症主要包括：失血、栓塞、感染、成人呼吸窘迫综合征和其它继发性改变（见死因节）。 机械性损伤形成的机制或影响形成的主要因素为：机械力的强弱、人体组织的结构特点和致伤物的性质等多种因素。 （一）机械力强度（影响机械力的物理学因素） 机械性损伤的部分机制可应用物理力学和生物力学的有关知识来解释。机械力是使静止的物体运动，或使运动的物体改变运动状况，或者指两个物体相对运动中相互作用的强度。导致损伤的机械力表示致伤物与人体相互作用的强度。从物理学角度，应考虑下列几点： 1．物体的位能 力的大小是由物体的能量转换决定的。物理学中表示位能（或势能）的公式是Ep=mgh，式中m是物体的质量，g是重力加速度，h是物体所处的高度。因此，在坠落损伤时，人体体重越大，离地面越高，跌倒或高坠时所受的力越大，损伤也越严重。人体从高处坠落的过程中，若被障碍物所阻挡而分段下坠，则势能分段递减，从而转换成的动能较小，故所造成的损伤较未受阻挡者为轻。 2．速度对动能的影响 表示动能的公式是：Ek=1/2mv2，式中m为质量，v为运动的速度。此公式表明，如致伤物速度不变，质量增加1倍，所受力也随之增加1倍；如致伤物质量不变，而速度增加1倍，作用于人体后人体所受的力将增加至4倍。 物体没有运动就不会产生能量。如轻轻地将一块砖放置在头顶上，由于速度几乎为零，则不会引起损伤，但如果以每秒 物体除直线运动以外还有旋转运动。作旋转运动时产生的转动能。由于外加了转动能，质量、形态和速度相同的致伤物，在作旋转向前的直线运动时比单纯的直线运动时产生的能量大得多。如来复枪的枪弹因旋转前进，其致伤力比不旋转的弹头大得多。 3．能量释放的时间 致伤物作用于人体或人体撞击致伤物后，从开始碰撞到静止所经过的时间即为能量释放的过程。物理学中用冲量表示I=f（t-t0），其中f为动能，t为作用时间。一定质量的致伤物，在冲撞过程中如其速度变化甚大，冲撞时间极短时，则能量释放到人体的时间甚短，冲撞力甚大，所造成的损伤严重；反之，如致伤物运动的速度变化较缓慢，能量释放到人体的时间较长，冲撞时间延长时，则冲撞力较小，所形成的损伤较轻。 4．影响机械力作用的其他因素 人体受力的面积的大小，力作用于人体的方向和力的作用方式，对损伤的严重程度影响也极大。根据P=F/S公式，可知在作用力（F）相同的条件下，作用面积（S）越小，则压强（P）越大，故有锋利尖端或刃缘的锐器，容易穿破体表组织造成深部组织器官的损伤。 垂直作用使人体所受的力大于斜行作用力，更大于切线作用力。人体受力时有无转动也影响受力的大小。因此，同一致伤物，作用于人体的方向不同，可产生不同形态的创口。力的作用方式，可分牵拉、压缩、剪切、扭转、屈折等多种，其所产生的损伤形态及后果各不相同。 5．力在体内的传递 受力部位体内器官是固体实质性器官，抑或空腔器官，其后果不同。空腔器官内容物很少时与充满流体时后果也不一样。按流体力学的原理，空腔器官在处于充盈状态时易引起破裂。脚跟受力时，力可经下肢、骨盆、脊柱一直传递至颅底。 （二）人体组织或器官的结构特征 研究外力在生物体内引起结构、功能、力学改变的科学称为生物力学（biomechanics）。对生物力学的研究有可能阐明某些机械性损伤的成伤机制。人体影响生物力学的因素有： 1．人体组织结构特征 人体皮肤在损伤时是外力首先作用的部位。全身皮肤结构均由表皮、真皮、皮下结缔组织及脂肪组织构成，这是它们的共性。但全身不同部位的皮肤又各有不同厚度、不同角化程度、不同的皮纹方向和不同的皮下组织结构。因而，同是皮肤，在致伤力相同的情况下各部位形成的损伤可有差异。 人体外形基本上是一圆柱体结构，无一处是绝对平坦的。从这一概念出发，可阐明一部分损伤的形态特征及其形成机制。致伤物垂直打击人体，与正切打击所形成的损伤，其形态也截然不同。例如弹头垂直射入人体，其射入口可呈圆形或星芒状；斜向射击，其射入口呈椭圆形；若以切线作用于人体，可形成沟状枪弹创。具有一定打击面的钝器，以平面打击人体，打击平面常不能完全接触体表，只能反应致伤物接触部分的形态，损伤大小不能反映钝器打击面的真正大小。锐器所致的砍创创口长度，常不能完全反映锐器刃口的长度。 2．组织或器官的生物力学特征 生物力学研究证实，不同组织对外力的抵抗力差异很大。因为组成成分及结构不同，其弹性、韧性和张力亦不同；人体的各种组织各有不同的弹性和脆性，其致密程度、纤维排列的方向及数量的多少均不一致，对暴力的作用和反应不同，对损伤形成的机制和形态特征影响甚大。例如松驰的皮肤具有较大的弹性和韧性，可拉长达40%，故能抵抗较大的压力。肌腱的韧性和骨骼的硬度较大，也能抵抗较大的压力。而肝、脾、肾等实质器官，结缔组织少，被膜薄，脆性大，受各种作用力时易造成破裂。因此，有时打击腹部，局部皮肤可无明显损伤或只有轻微损伤，而内脏器官则可发生破裂。脑组织含水量大，外力传入后呈液态波动性传递，易发生冲击伤、对冲伤。胃肠等空腔器官，在内容物充盈的状态下，外力作用后可发生惯性波动，通过内容物冲击胃肠壁，在薄弱处发生穿孔或破裂。 （三）致伤物的性质和特征 铁质的致伤物因质地硬，比重大，在同等条件下造成的损伤较木质致伤物所造成的损伤要严重。硬度大的致伤物形成的损伤明显重于硬度小的致伤物。有柄的致伤物，易于挥动，运动幅度大，打击力量大，故造成的损伤较重；无柄的致伤物不便持握，常贴近伤人。具有尖端或锐利刃缘的致伤物作用于人体，其作用力高度集中于其尖端或刃缘接触的部位，由于作用面积小，作用力集中，较易穿破皮肤、内脏，且造成的损伤较重；而钝圆的致伤物，打击人体时，作用力均匀地分散于较大区域，故所形成的损伤相对较轻。 （四）人体受伤时所处的位置及状态 人体受伤时所处的位置及状态不同，也可以影响损伤形态。致伤物打击相对固定的人体所引起的损伤，较未固定者严重。这是因为活动的人体，当人体运动的方向与致伤物运动方向相同时，能通过延长冲撞的时间，以及改变致伤物与人体的接触面，使冲撞产生的破坏作用减小。从理论上讲，人体或人体被打击的部分处于活动状态，才有可能使冲撞时间延长，偶尔尚可化险为夷。用同样大小的力，打击可自由移动的头部，不一定引起严重损伤。但如从垂直方向打击卧于地上的头部则可引起明显的颅脑损伤。 同样，人在处于昏迷状态或未意识到外界打击时，由于缺乏自我保护能力，不能躲避或抵抗，其所受的损伤远比清醒状态或已意识到危险时所受损伤严重。 机械性损伤的分类在法医学和外科学中有所不同，根据本学科在实际工中的任务，按以下几方面分类。 1、按致伤物的种类不同，可将机械性损伤分为钝器伤、锐器伤和火器伤。 2、按致伤物的作用方式不同，可将其分为压擦伤、碰撞伤、拳击伤、咬伤、挤压伤、高坠伤、摔跌伤、辗压伤等。 3、按案情性质或死亡方式不同，将其分为自杀伤、他杀伤、意外伤和造作伤等。 4、按损伤发生时间，又可将其分为生前伤、濒死伤和死后伤。 5、按损伤的形态结合形成机制，可将其分为基本形态擦伤、挫伤、创，以及骨和关节损伤，内脏器官破裂及肢体离断等其他形态的损伤。 由于致伤物种类繁多，因而形成的损伤形态千差万别。甚至同一种致伤物可以形成不同形态的损伤，相同形态的损伤又可以由不同的致伤物形成，这为致伤物推断造成极大困难。即使如此，机械性损伤的形态又有其共性，只有认识了它们的基本形态，才能认识特殊形态的损伤。 （一） 擦伤的概念 擦伤（abrasion）是钝性致伤物与体表摩擦造成的以表皮剥脱为主要改变的损伤，又称表皮剥脱。擦伤多发生于遭受钝器打击、坠落、交通事故等情况。擦伤容易形成，除伤及表皮外，也可伤及真皮层。擦伤可单独存在，亦可与挫伤、挫裂创和枪弹创，甚至砍创等并存。 （二） 擦伤的形态和法医学意义 单纯表皮擦伤，仅见表皮层剥离或缺损，常常不伴有出血。在伴有真皮缺损时，亦会出现渗血。典型的擦伤呈条状、片状或梳状，亦可为点状，大小不等、形态不一，常可反映致伤物表面的特征及力的作用方向（图5-1）。单纯的擦伤临床价值不大，但在法医学中，擦伤有其特殊的意义：①擦伤所在部位，常标志暴力作用点；②擦伤的形态特征，尤其是游离的表皮可指示暴力作用的方向（图5-2）；③擦伤的形状可用以推断致伤物接触表面形状；④擦伤局部组织如果有炎症反应或者痂皮形成，表明为生前伤；⑤根据擦伤的形态特征、分布位置，结合其他损伤，可推断事件的性质或犯罪嫌疑人的意图。 图5-1 （第三版P86图5-1）
图5-1 擦伤 右大腿外侧擦伤 擦伤呈细条状平行排列，方向自后上向前下 图5-2 （第三版P86图5-2）
图5-2 擦伤形成示意图 （三） 擦伤的类型 根据致伤物的运动方向及其作用机制的不同，可将擦伤分为以下四种类型。 1．抓痕（scratch or finger nail abrasion）是指指甲等有尖的硬物抓擦或划过皮肤表面形成的擦伤。抓痕可为间断点状或平行沟状，有时可见细小的游离皮瓣(tag)存在。有时可见弧形擦伤，其形状与指甲相近。机械性窒息的案件中和日常纠纷时形成的抓痕多见于面、颈部。性犯罪的案例，抓痕常常发生在受害者的外阴，乳房或股内侧等部位。虐待儿童的抓痕多见于上肢前臂。 2．擦痕（grazes or brush abrasion）由体表与粗糙物体或地面相摩擦而形成的擦伤。作用力沿切线方向擦过皮肤，皮肤受力作用的面积大，损伤广泛而表浅，多分布在人体较突出的部位，呈片状、条状或片状中带有细条状（彩图6（三版彩图3）），表面可附着不同形态和性质的异物，如粗细不等的砂粒、泥土或棉纤维等。伤及真皮可有出血及痂皮形成。通常擦痕的起始端较深，末端浅，可据此推断暴力作用的方向。 3．撞痕（impact or crushing abrasion）是由致伤物以几乎垂直于体表的方向撞击人体，形成表皮的损伤。在致伤物陷入皮肤的瞬间，其表面形成擦伤。这类擦伤多伴有深部组织的损伤，如挫伤或骨折。多见于车辆撞击或坠落地面时形成（图5-3），也见于钝器打击时。 图5-3 （第三版P87图5-3）
图5-3 撞擦伤 擦伤位于右髂前上棘，死者从汽车上摔至地面形成 4．压擦痕（friction or pressure abrasion）表面粗糙的物体，在压迫皮肤的同时，与皮肤表面相摩擦而形成的损伤。这是既有垂直于皮肤表面的作用力又有沿切线方向的作用力同时作用所造成的擦伤。绳索或其他编织物压擦皮肤所致的损伤均属此类型。咬伤、车轮辗压亦可出现压擦痕。此类擦伤有时可反应致伤物表面的形态或花纹，故称为印痕状擦伤（patterned abrasion），如汽车辗压出现在受害者身上的车轮花纹。压擦痕不仅可伤及表皮、真皮及皮下组织，也因受压而致真皮乳头变扁平，血管受压，局部缺血，亦可造成深部组织损伤。压擦痕亦可在死后形成，如搬动尸体时。 擦伤既可在生前形成，又可在死后形成。生前擦伤伤面呈棕褐色或暗红色，有痂皮形成，可伴有挫伤；死后擦伤伤面呈蜡黄或苍白色，无痂皮，不伴有挫伤。必要时可采取局部标本，作组织学检查。各种擦伤由于表皮损伤使之显著变薄，表面水分易于蒸发而变干燥，死后可迅速出现皮革样化。因此，常可真实地反映出某些致伤物的特殊痕迹，在案件侦察和致伤物的认定上颇为重要。 挫伤（contusions, bruise）指由钝器作用造成的以皮内或/和皮下及软组织出血为主要改变的闭合性损伤。广义的挫伤亦包括内脏器官如脑、心、脾、肺、肠及系膜、肝、肾等的出血性改变。挫伤常见于钝器打击、坠落伤、交通损伤，也可见于枪弹损伤。 （一） 挫伤的形态 挫伤的实质是软组织内较小的静脉或小动脉破裂出血，血液主要在皮下疏松结缔组织和脂肪层内。因此，挫伤的大小、形态以及出血程度，颜色的深浅，随作用力大小及局部组织的特点而变化。根据挫伤后发生的深浅分为皮下出血（subcutaneous hemorrhage）和皮内出血（intradermal bruise）。眼眶周围、面颊部、乳房、股内侧、会阴等处皮下组织疏松，血管丰富，受力后不仅血管易发生破裂、出血，且出血量较多而范围较广，这类出血称为皮下出血（图5-4）。皮下出血颜色深暗，常呈片状，边界不清，容易扩散而改变形状，因此，不能准确反映出致伤物接触面的形态特征。挫伤出血量大时，血液积聚于局部组织间隙内形成血肿（hematoma）（图5-5）。 图5-4 （第三版P87图5-4）
图5-4 皮下出血 胸部及颈前部大片皮下出血，颜色深暗。由于颈部因血肿影响呼吸，临床已作气管切开。 图5-5 （第三版P88图5-5）
图5-5 阴囊血肿 交通损伤致阴囊大量积血，血肿形成 皮下出血可沿组织间隙向低下部位流动，如额顶部挫伤，血液可渗透至眼睑皮下；颅底骨折，血液可浸润至眼眶内组织；颞顶部损伤，颞肌内可见血液浸润。大腿根部或小腿后上部挫伤，血液可流到大腿肌肉内和踝关节后下部皮下。 挫伤可伴有不同程度的表皮剥脱、局部肿胀或炎症反应。 挫伤后出血发生在真皮层内，称皮内出血。常见于贴近骨骼的皮肤如头面部较易形成，或者致伤物表面有相间的小棘，皮肤内血管被压入而急剧变形破裂，易导致出血。由于真皮组织致密，血管为细小分支，故出血量较小，不易扩散，出血多局限，容易反映出致伤物打击面的形态（图5-6），对推断致伤物有很大的帮助。交通损伤中，由于轮胎碾压在皮肤上形成的轮胎印迹亦常为皮内出血。 图5-6 （第三版P88图5-6）
图5-6 皮内出血 右小腿前内侧点片状皮内出血，由自行车轮胎撞擦所致。 挫伤也可发生在内部器官，如脑、心、脾、肺、肝、肾、肠系膜或胃肠浆膜面，表现为被膜或浆膜下出血，器官实质内血肿。内脏器官挫伤与皮肤组织挫伤形成机制可以不同，内脏器官挫伤有时可以由间接暴力所致，如脑的对冲性伤，腹壁受钝器打击致胃肠壁或腹膜后的挫伤等。 （二） 挫伤的法医学意义 挫伤在法医学鉴定实践中比较常见，其法医学意义有以下几方面： 1．挫伤所在部位，标志暴力作用点。 2．挫伤本身即是生前伤的标志，特别是出血多，浸润到组织间隙内者。 死后虽也可发生皮下浸血，但因无血压，不会浸润到组织间隙中去，多数情况下也不会有明显的血凝块。 3．根据皮下出血颜色的改变，可推测挫伤形成时间。随着受伤后时间的 延长，血肿在组织酶作用下崩解，红细胞膜破裂，血红蛋白经过化学变化发生颜色的改变。血红蛋白分解物质包括含铁血黄素、胆红素和胆绿素，使血肿由暗紫红色变为蓝褐色、绿褐色、绿色和黄色，最后消退。青壮年的小挫伤约一周左右完全消失，亦有个别例外。如出血处组织切片见到含铁血黄素，表明出血已经48小时以上（图5-7）。 图5-7 （第三版P89图5-7）
图5-7 陈旧性皮下出血 右大腿根部片状皮下出血（伤后9天，出血大部分呈黄绿色）。 4．根据皮下出血的分布、数量和形状，可推测凶犯的意图和犯罪过程中 的某些活动。如强奸 杀人案，嫌疑犯指头压迫所形成的挫伤，常分布在受害者的股内侧、会阴部和胸乳部；扼死者，多分布在颈部一侧或两侧。 5． 有时可根据挫伤，特别是皮内出血的形态，推断致伤物打击面或与体表接触部的特征。 6． 体内疏松结缔组织间隙，如腹膜后、肠系膜周围、肌束间以及皮下组织内，有时可因损伤积聚大量血液，其总量多时可超过1000~2000ml。伤者可死于急性失血性休克。如广泛损伤伴肌肉坏死，也可因急性肾功能衰竭而死亡。 （一） 创的概念及组成 创（wound，laceration）指较强大的暴力造成皮肤全层或内脏器官破裂的损伤。创属于开放性损伤, 古时有“皮破为创”的说法。为了便于描述，人为地将创分为若干部分。从外到内，依次由创缘、创角、创口、创腔、创壁和创底组成。创口周边皮肤的边缘称创缘；两创缘皮肤交界形成的夹角称创角；组织破裂形成的皮肤及深部组织缺损称创口；因组织收缩在创口下形成的潜在腔隙称创腔；创腔周围的组织断面称创壁；创腔深部未破裂的组织称创底。除圆形创口（如枪弹创）外，一个创口至少有两个创缘和创角。 （二） 创的分类 由于各种致伤物形态千差万别，其作用机制亦不同，所造成的创形态亦差别较大。正确认识各种创的形态，对推断致伤物具有重要意义。 1． 钝器创 由钝性致伤物通过撞击、砸压、撕裂组织形成的创称挫裂创（laceration）；过度牵拉皮肤形成的皮肤与皮下组织裂开称撕裂创（tearing wound）。由于结缔组织纤维、神经纤维和血管皆具有韧性，遭受钝器打击时，常有一部分纤维或血管未发生断裂，连接于两创壁之间。这种未完全断裂的血管和结缔组织，称组织间桥（tissue bridge）。组织间桥是钝器伤的特征性改变。 挫裂创形成的方式和机制与挫伤基本相同，不同的是暴力强度，暴力强度小时，形成挫伤；暴力强度大时，形成挫裂创。挫裂创常发生在头皮、颌面、肩部和四肢等。外力与皮下骨骼相夹的力的强度超过了皮肤的弹性限度，引起皮肤、皮下组织或血管撕裂，形成挫裂创。有时在软组织丰富的部位不一定形成挫裂创，例如腹壁受打击时就较少形成挫裂创。通常都是在皮下有骨骼衬垫处，皮肤被夹在致伤物与骨骼之间，才易发生挫裂创，如头皮，有时可形成潜掘性的创腔。挫裂创形成后，出血形成的血凝块很快将创腔充填。如未经恰当处理，极易发生感染而延缓愈合。创口愈合后遗留较大的瘢痕组织，缺少毛囊、汗腺和皮脂腺等结构。 挫裂创形态常因致伤物形状的不同而有差异，多呈条形、不规则形、半月形或星芒状。创缘不整齐，常呈细微齿状、内卷。创壁凹凸不平，有明显血液浸染。创角多较钝，可多于两个。有时可以有组织间桥，创腔内可有异物，如泥沙或碎砖屑、毛发等，要注意收集保存。挫裂创创缘常伴有擦伤或挫伤。 头面部的挫裂创常有更重要的法医学意义。通过挫裂创的检查可说明下述问题： ①根据挫裂创的分布、数目、严重程度以及有无抵抗伤存在，可推测是他杀、自杀或意外事故；②判断暴力的作用方向，以及成伤的方式；③根据挫裂创的大小和形态，有时可推断钝器与身体接触面的形状，进而推断致伤物；④创口中若发现泥沙，应与发现尸体现场上的泥沙进行比对，以判断尸体曾否被移动过。 由钝性细长的条状物刺入皮肤组织形成的创，有人称为捅创。捅创形态仍属钝器创，是钝器伤的一种特殊类型，其形成机制又类似锐器伤（见第七章锐器创），但以挤压和牵张两种外力为主。其形态又具有刺创的一些特征，如创口小、创道深、创口形态受捅入钝器横断面的影响等。如铁钎、木条、竹竿、手杖、伞杆、钢条等致伤物刺入人体形成的创口。这类致伤物亦可通过人体自然开口，如阴道、肛门、口腔插入，造成内脏器官损伤。 2． 锐器创 由有锐利尖端或刃缘的致伤物通过切、砍、刺、剪方式造成的创称锐器创，其中又可细分为刺创、切创（或割创）、砍创、剪创等（见第七章锐器伤）。 3． 火器创 由发射的枪弹造成的创称枪弹创（gunshot wound)；爆炸时形成的创伤称为爆炸创（见第八章火器伤）。 在国内，过去的法医学教科书中多数采取将骨折、内脏破裂、肢体断离归于损伤的基本形态，国外的教科书没有这种分类法。为了让学生在阅读外文书籍时不产生困惑和混淆，为便于与国际接轨，将骨折、内脏器官损伤、肢体断离列入其他类型的损伤进行叙述。 （一）骨、关节损伤 1．骨折（Fracture） 指骨组织解剖结构连续性和完整性发生破坏。骨折可发生于全身各部位骨骼，以四肢长骨、颅骨、肋骨、椎骨等多见。以软组织是否破裂，骨折分为开放性骨折与闭合性骨折。骨折发生在致伤物着力处称为直接骨折；远离受力点处的骨折称间接骨折。骨折有线形、凹陷、孔状、粉碎等多种形态。在法医学实践中，常见而较有意义的是线形骨折（fissured fracture）、凹陷性骨折（depressed fracture）、孔状骨折（perforating fracture）、粉碎性骨折（comminuted fracture）以及骨质擦痕。 2．关节损伤 最常见的关节损伤是脱位。即组成关节各骨的关节面失去正常对合关系，称为关节脱位或脱臼。外伤性脱位常合并有骨折。高位颈椎脱位致脊髓损伤有时可致死。 （二）内脏器官破裂 内脏器官破裂（visceral laceration）是指内脏器官的裂伤。与皮肤软组织损伤有一定差异，皮肤上形成的挫裂创常为直接暴力作用，而内脏器官破裂既可以由直接暴力造成，如锐器或火器直接造成器官的裂伤或穿通伤，亦可为间接暴力，如钝性暴力作用于腹壁造成的腹内器官破裂。内脏器官破裂可见于实质器官或空腔脏器，实质器官破裂是指被膜和实质部分被破坏，常见于肝、脾、肾，可由于血管破裂导致大出血。空腔器官，如胃、肠，在充盈状态下受暴力打击可发生破裂。破裂可由直接暴力造成，亦可为内容物的流体压力所致。腹腔内空腔器官破裂，常由于内容物外溢导致腹腔感染。间接暴力经传导亦可引起内脏破裂，如高坠臀部先着地时，内脏器官可因强烈震荡发生广泛性破裂。交通损伤中多见内脏器官破裂。 （三）肢体断离 肢体断离（dismemberment）即强大暴力使人体各部遭受广泛而严重的破坏并断离者，称为肢体断离。常见于爆炸、高坠（如飞机失事）、建筑物倒塌或火车辗压等所致的复合性损伤。多为撕裂创、挫裂创和骨折等复杂损伤的组合。肢体断离可见于自杀、他杀和灾害，既有生前损伤，也有死后碎尸，必须作全面系统的尸体检查。有时还需进行个人识别。 对尸体上损伤的检查，是损伤案件鉴定的关键环节，对推测致伤物，确定死亡方式至关重要，稍有疏忽或失误，将对案件的侦破带来无法弥补的损失。因此，损伤的检查和记录是从事法医病理学工作者的基本功。为避免遗漏或失误，损伤检查应遵循一定的原则，并按一定要求及步骤依序进行。 （一）检查尸体损伤的原则 1．仔细观察损伤的形态特征，准确地用文字描述，摄影或绘图记录，妥善保留作为证据。 2．若有多处损伤，应逐一编号，依序逐个地进行仔细检查。每一损伤均应分别记录，避免遗漏。形态一致的多个损伤可以分组描述。 3．防止人为破坏损伤的原始形态，在尸体搬运过程中尤应注意保护，防止新损伤形成。 （二）检查尸体损伤的要求 1．应用体表的解剖学标志，叙述损伤的准确位置和相互关系。记录损伤的数目与分布。描述损伤的形状时应用几何学术语，如圆形、卵圆形、线形、弧形，或用常见物体名称描述。记录损伤形态时要用描述语言，避免用诊断术语。测量损伤的长度，深度等要用国际标准单位，如cm或mm。 2．应在完成文字描述，绘图、照相或摄相之后，才能进行取材。照相时必须安放比例尺。一般要做尸体解剖的尸体，都应在解剖时才取材。 3．仔细检查衣服上留下的痕迹，并与尸体上的损伤相互印证。 4．对开放性损伤，应寻找创内异物，采取血液和指纹。对外表损伤轻微的死者，应特别注意检查心和脑以及颅内有无出血灶。肉眼不能确定者，应取材作组织病理学检查。 （三）尸体损伤检查的基本步骤 1．在发现尸体的现场，除按现场勘查的一般要求进行外，对损伤的尸体要原位观察尸体位置、姿势与周围物品的关系，绘图和照相以后，解开死者衣服，先检查尸体外表的损伤，并注意损伤与衣服上痕迹的关系及与尸体周围的物体的关系。还要注意损伤与现场血迹分布的关系。 2．脱衣后检查裸露尸体，记录尸体体表的损伤，照相。 3．清洗或抹净血迹后再检查尸体外表，对所有的损伤及瘢痕，予以记录、照相和绘图。 4．应将哆开创口的两创缘合拢检查（图5-8），了解有无组织缺损，这对致伤物的推断亦有帮助，然后采取创口组织，作组织病理学检查。 图5-8 （第三版P91图5-8） 图5-8 刺创口的检查 检查时将两创缘皮肤向中心挤压，可见创口呈细条状裂开，显示出创角一钝一锐 检查尸体损伤应按一定顺序进行，从主要的损伤或致命伤到次要损伤或非致命伤，依次检查。如损伤个数很多，为避免遗漏，应采取从上到下，由前至后的顺序进行。对任何一个损伤都应先作外表检查，记录形态特征，然后再检查深部组织，最后取材。应查明体表损伤与内部器官的关系，有无内部器官损伤等。头部检查前应先剪去头发。 |
