第三章 死后变化
发布时间: 2010-03-22   浏览次数: 683

第三章  死后变化

 

第一节    死后变化的定义、分类及影响因素

 

一、定 

 

人体死后因受物理、化学和生物学等各种内外因素的作用,在尸体上发生各种变化称为死后变化(postmortem changes);这些变化使尸体表面和内部器官组织呈现与活体不同的征象,故亦称尸体现象(postmortem phenomena)。死后变化的发生、发展有一定的时间规律,但亦受很多因素的影响,从而加速或减慢,甚至暂时终止其发生和发展。

虽然人死后在一定时间内各个器官组织均可发生不同的死后变化,可以在肉眼、光镜、电镜和分子水平上显示出不同的变化,但以尸体体表和一些主要的内脏器官组织的形态学变化最重要。有的死后变化可能在形态学上不明显,但可检测到一定的化学变化。

大部分死后变化是尸体随着死后时间的延长而自发形成的;但也有一些死后变化是外界因素,包括某些人为因素所致,故称人为现象(postmortem artifacts);此外,还包括不同的动物、昆虫和自然环境因素对尸体造成的毁坏。

死后变化是法医病理学的基本内容,也是死亡学(thanatology)的主要内容之一。有的死后变化可破坏或改变生前损伤或病变的形态变化,而有的死后变化可使生前的某些改变明显化。所以,正确认识各种不同的死后变化,并与生前损伤、疾病的病理变化相鉴别,不仅是法医病理学的一项基本功,也是做好法医病理学检案鉴定工作,特别是进行死亡时间推断的必要基础和前提,因而在法医学上具有十分重要的意义。

 

二、死后变化的影响因素

 

死后变化的影响因素主要包括:①尸体所处的外界环境因素;②本身的内在因素;③其它一些特殊因素。

(一)   外界环境因素

1.自然气候  在阴晴雨雪等不同天气状况和东西南北等不同地域条件下,温度、湿度、空气流通情况等对死后变化的影响很大。其中温度是最主要的外界环境因素。气温低可延缓死后变化的发生和发展;气温高,死后变化发生就早,也发展得快。

2 尸体所处的环境地点  主要分室内和室外两种。室内环境对死后变化影响相对较小,但如门窗打开则室内的温度、空气流通情况仍有很大的变化。室外的影响则根据具体地点而异。除受一般的自然环境因素影响外,还可能受到地形、流水、昆虫、动物及陆地和水上交通工具的损伤和破坏。

3.尸体上的衣着服饰等  衣着服饰有隔热保温等作用,会影响死后变化的发生和发展。

(二)   尸体本身的内在因素 

1.年龄、性别、体型  婴儿由于其体内水分比例较成人高,故死后变化发展较快。肥胖者较瘦人尸温放散慢;而产妇较一般人死后变化的进展快。

2.疾病及死亡原因  有感染性疾病者死后变化发展较快;急性失血性休克死者较其他死因者的死后变化发展稍慢。

(三)   其它因素

1.尸体被冷藏或冷冻  尸体被冷藏后其死后变化的发生、发展慢;被冷冻者更慢;尤其对尸斑的颜色影响明显。

2.停尸载体及尸体的体位  尸体被停放在不同物体上因散热情况不同而有一定差别。尸体的体位不同也对死后变化有影响,特别是对尸斑和内脏器官的血液坠积有明显影响。

3.尸体搬运  如搬动尸体时可使胃内容物反流和进入呼吸道。

4.医源性因素  当人体在濒死期或实际上虽已死亡但仍被送到医院给予胸外心脏按压等急救,则可造成肋骨或/和胸骨的骨折等人为现象。

 

三、死后变化的分类

 

人的死后变化较多,根据不同的目和方法,其分类也各不相同。

(一)   按死后经过时间

1.早期死后变化  包括超生反应、肌肉松弛、皮革样化、角膜混浊、尸冷、尸斑、内部器官血液坠积、尸僵、尸体痉挛、自溶、自家消化、溶血;尸体内早期的化学改变,如钠、钾等电解质离子浓度、各种蛋白质和酶类、细胞核的DNA含量改变及早期死后人为现象等。

2.晚期死后变化  包括尸体腐败的各种征象(尸臭、尸绿、腐败静脉网、泡沫器官、巨人观等)、霉尸、白骨化、木乃伊、尸蜡、泥炭鞣尸、古尸、浸软、晚期的动物和自然环境因素对尸体的毁坏及晚期死后人为现象。

(二)   按死后变化发生的部位

1.尸表的死后变化  如尸斑、尸僵、角膜混浊、皮革样化、尸绿、腐败静脉网等。

2.内部器官组织的死后变化  如自溶、泡沫器官等

(三)   根据尸体是否完整

1.毁坏型死后变化  包括尸体腐败的各种征象、霉尸、白骨化及动物和自然因素对尸体的毁坏等。

2.保存型死后变化  如木乃伊、尸蜡、泥炭鞣尸、古尸、浸软等。

 

四、死后变化的法医学意义

 

死后变化既非损伤又不是疾病,但具有重要的法医学意义。虽然不同的死后变化的法医学意义有别,但主要法医学意义是:

1. 认识死后变化并与生前损伤和疾病相鉴别  在实际工作中有些死后变化容易与某些损伤或疾病的病理变化相似,必须予以鉴别。例如尸斑与皮下出血,死后凝血块与血栓等。此外,由于人死后尸体多呈仰卧位摆放,脑组织因自身重力作用小脑在与枕骨大孔边缘接触处可形成很轻的枕骨大孔压迹,易与小脑扁桃体疝相混淆。

2.确证死亡  人体只有死亡后才会出现死后变化。故一旦出现死后变化即可确证死亡。

3.有助于推断死亡时间  由于死后变化的发生、发展有一定的时间规律性,故可根据不同时间的死后变化改变来推测死后经过时间;这也是推断死亡时间的最基本、最主要的依据。

4.有助于推测死亡原因  有些死后变化可用于推测其死因。如尸斑的特殊颜色可提示某些毒物中毒等。

5.有助于分析死亡方式  某些死后变化可供分析死亡方式时参考。如尸体痉挛现象所保持死亡当时的姿态,对分析是自杀、他杀具有重要意义。

6.有助于分析是否死后移尸  根据尸斑的分布情况可帮助推测死者死亡时的体位和尸体是否被移动等。

 

第二节    早期死后变化

 

根据死后变化发生时间可将其分为早期和晚期死后变化两大类。早期死后变化(early postmortem changes)指人死后24小时以内发生的变化;24小时以后发生的变化称为晚期死后变化(late postmortem changes)。

死后变化从发生、发展到最后消失是一个完整的连续过程,早期、晚期死后变化不可能被截然分开。早期死后变化一般始发于死后24小时内,但并不一定都在24小时内开始,更不一定在24小时内消失;受温度条件等因素影响,有的早期死后变化可能到24小时甚至更久以后才发生。如有的器官组织在死后24小时内可无自溶,而发生在死亡24小时以后。晚期死后变化也不一定是在24小时后才发生。如有的腐败征象在死后24小时内就可见到;而腐败细菌的繁殖实际上早在死后几个小时就已开始,只是到一定的时间后才见到明显的变化而已。

 

一、超生反应

 

1.定义  生物个体死亡后,其器官、组织和细胞在短时间内仍保持某些活动功能或对外界刺激发生一定反应的能力称为超生反应(supravital reaction)。

人和动物死亡后都有一定的超生反应,但不同的个体之间和各个器官组织之间的超生反应的持续时间和程度有别。其中,对刺激发生的这些超生反应只有在行刺激的前提条件下才能发生,没有相应的刺激就不会出现或观察到这样的超生反应。

2.常见的超生反应和表现

1)瞳孔反应: 人死后约4小时内,瞳孔对注入结膜囊的药物如阿托品或伊色林有散瞳或缩瞳反应。

2)断头后反应: 头颅自颈部与躯干分离后约十余分钟内,可观察到眼球、口唇及下颌运动,躯干部痉挛,心肌收缩等。

3)骨骼肌反应: 人体死后刺激骨骼肌可使其收缩而形成肌隆起。一般在死后两小时内,几乎所有的骨骼肌均可发生。肌肉状态良好时死后6小时还可呈阳性反应。

4)心肌收缩: 人死后心肌的兴奋性可保持一定时间。剪开心包后,因受到冷空气或金属器械的刺激,心房肌可出现数秒钟的波纹状或蠕动样收缩,而左心室肌收缩的时间较长。如有的心脏移植手术切除的心脏在20分钟后仍可见左心室肌不规则地收缩。

5)血管平滑肌收缩: 人死后的血管平滑肌能对缩血管药物起收缩反应。 

6)肠蠕动: 死后数小时仍可见到肠蠕动。有的甚至可因邻近肠段松弛扩张而发生肠套叠现象。

7)发汗反应: 死后约30分钟内,汗腺对阿托品及肾上腺素等药物仍可有发汗反应。

8)纤毛运动: 死后10小时(有时30小时)内,气管粘膜柱状上皮仍可观察到纤毛运动。

9)精细胞活动; 死后30小时(有时70小时,个别报道甚至127 小时)内,精囊内的精细胞仍有活动能力。

10)死后细胞分裂: 有报道,人死后对缺血、缺氧的耐受性较强的细胞,如血管内皮细胞、神经胶质细胞和某些上皮细胞等尚可分裂增生。

3.法医学意义

1)认识人死后发生的超生反应,注意与人活着时的正常反应相鉴别。

2)各器官组织的超生反应持续的时间有一定的差异性,据此可推测死亡时间。

 

二、肌肉松弛

 

1.定义  人死后肌张力消失,肌肉变软,称为肌肉松弛(muscular flaccidity)。

肌肉松弛是最早出现的尸体现象。它几乎与死亡同时甚至在濒死期已经发生,待尸僵发生后(死后约1~2小时)即自行消失。但也有的肌肉松弛不明显或缺如,例如死后迅即发生尸体痉挛者。

2.肌肉松弛的表现  尸体发生肌肉松弛后肌肉呈弛缓状态。表现为瞳孔散大、眼微睁,口微开,面部表情消失、沟纹变浅,肢体变软、关节易屈曲,括约肌松弛使大、小便和精液外溢。

3.法医学意义

人体死亡后若发生肌肉松弛使尸体的皮肤和肌肉失去弹性和张力,在受压部位可形成反映接触物体表面形态的特征性压痕,且不易消失而保留相当长的一段时间。据此可推测人死后尸体的停放地点和姿势以及有无移尸。

 

三、皮革样化

 

1.定义  尸表皮肤较薄的局部区域因水分迅速蒸发,干燥变硬,而呈蜡黄色、黄褐色或深褐色的羊皮纸样的变化称为皮革样化(parchment-like transformation),也称局部干燥(local desiccation)。皮革样化的颜色主要依赖于发生的部位及其程度。时间短,其颜色较浅,如蜡黄色;时间越长,颜色就越深,如深褐色。温度高,空气干燥、流动快的情况下易形成皮革样化;而温度较低、空气湿度大时则发生较慢。水中尸体不发生皮革样化。

眼未闭者球结膜外侧和巩膜的暴露部位,由于水分丧失而变薄,使巩膜下面的脉络膜层的色素显现而出现的三角形或椭圆形的干燥斑称为巩膜黑斑(tache noire) 或称Larecher斑。应注意与结膜下出血相鉴别。

2.常见部位 

1)口唇、阴囊、大小阴唇等皮肤较薄的部位。

2)皮肤皱褶处,如婴幼儿的颈项部的皮肤皱褶处。

3)表皮剥脱区、索沟、烫伤面等损伤处。

3.法医学意义 

1)口唇的皮革样化易被误认为挫伤或腐蚀性毒物所致。若口唇周围、口腔、食管及胃粘膜没有改变,不难区分。阴囊的皮革样化也易被误认为挫伤,但因其面积较大、分布均匀、颜色较一致,可资鉴别。排除皮革样化处是否有挫伤的方法是切开皮肤检查有无皮下出血。

2)皮革样化可保留某些损伤的形态。如机械性窒息死者颈部的绳索花纹,指甲的半月形或类似于半月形的抓痕。

3)皮革样化可使擦伤更明显。有的生前损伤在损伤当时或损伤后短时间内形态变化不易被观察到,若在数小时后发生局部干燥、变硬、颜色加深,则易于检见。

4)有时根据皮革样化的数目、分布及形态特征,有助于推测案件的性质和作案人的意图。如强奸案被害人大腿内侧因抓伤而造成的较特征的皮革样化等。

5)死后不久发生的某些损伤如表皮剥脱等也可发生皮革样斑,但其颜色较浅、没有出血等生活反应,可以鉴别。

 

四、角膜混浊

 

1.定义  角膜的透明度减低,直至完全不能透视瞳孔,呈灰白色样外观,称角膜混浊(postmortem turbidity of cornea)。

角膜混浊的形成及其程度主要与粘多糖和水的含量有关,而不是过去认为的局部干燥所致。人死后不久,粘多糖和水的含量几乎未变化时,角膜清晰透明;随后因粘多糖的水合作用受阻,水分增加,角膜开始混浊,并随水分的增多而加重,直至完全不透明。此外,亦与角膜的pH值、离子含量和蛋白质的变化等有关。眼睑遮盖的角膜易出现混浊。角膜周围的温度越高,越容易发生混浊。

2.形态变化  混浊的角膜外观呈水肿状、灰白色、明显增厚,表面有小皱褶。镜检可见表面鳞状上皮细胞层厚薄不均,有的脱落。固有膜表层(即Bowman膜)结构模糊,胶原纤维肿胀,细胞成分减少,并有空泡形成;最内层(即Descement膜)肿胀,内皮细胞脱落。

3.  法医学意义  角膜混浊一般是随死后经过时间的延长而增加,故角膜混浊的程度可作为推测死亡时间的参考。死后5~6小时,角膜上可出现白色小点;以后斑点逐渐扩大,至10~12小时发展成云片状,但尚可透视瞳孔,为轻度混浊;15~24小时呈云雾状、半透明,仍可透视瞳孔,为中度混浊;到48小时以后或者更长时间,不能透视瞳孔,为高度混浊。受温度等因素的影响,上述时间规律有一定的变化,甚至是明显的差别。如在寒冷的环境中,或是冷藏条件下,到48小时角膜仍可透明清晰。

   

五、尸 

 

1.定义  人死后,因新陈代谢停止、不再产生热量,尸体原有热量不断散发,使尸温逐渐下降至环境温度,或低于环境温度,称尸冷(algor mortis, cooling of the body)。

2.影响尸冷的因素  由于尸体内的热能要先传到体表,通过对流、辐射和传导而逐渐散发,故尸温下降的速度受尸体内外环境因素的影响较大。

1)外部环境因素: 尸体所处的环境如衣着服饰、气温、湿度、通风状况等。若浸在冷水中或埋于土内的尸体,尸温较陆地上的下降快。尸体衣着多时较衣着少的尸温下降慢。通风条件好、空气干燥,尸温下降快。

环境温度是影响尸冷最主要的外部因素。环境温度高,尸温下降慢。春秋季室温(16~18)时,一般经3~4小时,颜面、手掌等裸露部位的温度即可与环境温度一致;约经5~6小时,体表仅胸部有温感;到24小时,尸温与室温相等。中等身材的成人尸体,在16~18室温时,死后10小时内,平均每小时尸温下降1;此后下降速度减慢,平均每小时下降0.5。如气温超过40,尸冷不发生;死于冰雪环境中的尸体,约经1小时可完全冷却。

2)尸体本身的因素  与死者的年龄、体形胖瘦和死因等有关。其中,以胖瘦的影响最大。肥胖尸体的皮下脂肪厚,尸体热量向体表扩散慢。小儿尸体较成人尸体相对体表面积大、散热快,尸温下降迅速。因消耗性疾病、大失血死亡的尸体,尸温下降快。猝死、败血症、日射病、热射病、机械性窒息、颅脑损伤、破伤风及死前伴有剧烈痉挛的中毒等死者的尸温下降较慢,有的在死后短时间内反而可上升超过37

不同部位的尸温下降速度也有很大差别。裸露的颜面和手掌处的温度较有衣着的胸、腹部冷却快。法医学尸检时,通常以测直肠温度(肛温)或肝表面温度代表尸体体内温度,推测死亡时间。口腔或腋下的温度因受外界环境因素影响大,与实际尸温有一定的差别而不能作为标准。

3.法医学意义 尸温是推断死后经过时间的重要依据之一。具体应用方法详见第四章“死亡时间推断”。

 

六、尸 

 

1.定义  尸体血液因重力而坠积于低下部位未受压迫的血管,并在该处皮肤呈现有色斑痕称为尸斑(livor mortislividity)。尸斑是具有重要法医学意义的早期死后变化之一,也最易与生前皮下出血相混淆,应注意鉴别。

3-1


2.形成机制  人死后血液循环停止,血液因重力作用顺着血管流向尸体的低下部位的血管网内,并使之扩张,红细胞沉积于最低部位,透过皮肤呈现出紫红色或暗红色的尸斑(图3-1)。但目前对尸斑形成后的扩散、浸润和固定的机制有不同的见解。Mueller等认为尸斑是血红蛋白向血管壁和周围组织扩散和浸润的结果。Adamo等认为除血红蛋白的扩散和浸润外,还因血浆逸出血管后血液浓缩,使皮肤显色更清楚。Noriko等用血红蛋白免疫组化技术染色证明血浆逸出至血管外组织,血管内液体成分减少、血液浓缩呈现出指压不褪色的固定尸班。

3-1 尸斑  呈紫红色,位于背腰部未受压处

3.尸斑的发展  尸班常自死后1~2小时开始,但因环境温度和死因等因素的影响,也有的早在死后半小时或迟至6~8小时才开始出现。如在寒冷环境中,尸斑的发生发展较一般气温条件下缓慢;大失血的尸体,尸斑出现晚而弱;死亡过程长伴有心衰者,尸斑在濒死期就可开始出现。

根据尸斑的发生发展过程和形态特征大致分为三期。但这三期的分界并非绝对,它们之间可有重叠;有的学者只分为早、晚两期。有的欧美法医学书籍并不对尸斑分期。

1)沉降期尸斑:一般指自开始出现至死后12小时以内的尸斑。尸斑开始时呈散在的小块或条纹状,经3~6小时融合成片状,逐步扩大,颜色加深呈紫红色,周围边界模糊不清。此期尸斑的特点是因下坠的血液局限于血管内,用手指按压尸斑(以按压的手指指甲变色为度)可以暂时褪色,移去手指又重新出现;切开尸斑处的皮肤,可见血液从血管断面流出,容易用纱布擦去,且边擦边流出。死后约6小时内,如改变尸体的位置,则原已形成的尸斑可逐渐消失,而在新的低下部位重新出现尸斑,这种现象称为尸斑的转移(shift of lividity);在死亡6小时以后再改变尸体的体位时,则原有的尸斑不再完全消失,而在新的低下部位又可出现尸斑,此称两侧性尸斑。光镜下,真皮和皮下组织内的毛细血管和小静脉扩张,充满红细胞;大部分红细胞外形完整,并粘着成团,少数红细胞可破坏,其外形不完整。

2)扩散期尸斑:一般指死后12~24小时的尸斑。此期尸斑中血管周围的组织液渗透入血管内促进红细胞溶血,血浆被稀释并被血红蛋白染色后,又向血管外渗出,即为扩散期。尸斑的颜色进一步加深、范围扩大,呈紫红色、大片状。用手指按压仅稍微褪色;改变尸体的体位后,原有尸斑不会消失、新的低下部位也不易形成尸斑;有的在体位改变较长时间后,新的尸斑虽可出现,但颜色甚淡。切开尸斑处皮肤,可见血管断面有血滴缓慢流出,自组织间隙中有浅黄色或淡红色液体滴出。光镜下,有的管腔内可见完整的红细胞,而溶解的红细胞则呈均质状,有的红细胞仅残存外围的一圈脂膜(溶血);血管壁被染成橘红色;组织间隙可见粉红色或淡红色液体。

3-2 (三版图3-1

 


3)浸润期尸斑:一般为死亡24小时以后的尸斑。被血红蛋白染色的液体不仅渗入组织间隙,而且浸染组织细胞,使之着色,称为浸润期。此期尸斑完全固定,无论直接按压或改变体位,原尸斑不再褪色或消失,也不能形成新尸斑。切开尸斑处皮肤,切面呈暗紫色或紫红色,无血液从血管断面流出。光镜下,血管内皮细胞肿胀,脱落,管腔内充满均质淡染的粉红色液体(图3-2)。有时可见残存的红细胞轮廓及蓝染的细菌菌落。此期持续时间较长,有时尸体实际上已开始腐败。

3-2 尸斑(浸润期)

真皮及皮下组织内小血管扩张,腔内充满均匀的粉红色液体

4.尸斑的分布  尸斑呈现的部位依尸体姿势而异。`仰卧位时,尸斑显于枕、项、背、腰、臀及四肢低下部位背侧面未受压处,也可见于肩部和躯干的两侧面。俯卧时则在颜面、颈、胸、腹及四肢的低下部位未受压处。悬垂或直立位(如缢死尸体)时,尸斑见于腹、腰部裤带的上缘区、双上肢的腕关节以下部位、双下肢的足部。水中尸体因受冷水的刺激,体表毛细血管收缩,或因溺死者血液被稀释,故尸斑多不明显,或呈浅淡红色微弱的尸斑;如尸体随水流翻动、体位不固定,则尸斑的位置与尸斑形成时的体位有关;静止水中尸体的尸斑分布与上述仰卧或俯躺的位置一致。

5.尸斑的颜色  主要取决于血红蛋白及其衍生物的颜色。正常人血中的氧合血红蛋白呈鲜红色。人死后血中氧合血红蛋白转变成还原血红蛋白,而呈暗红色,透过皮肤呈暗紫红色。此外,尸斑的颜色还受种族、死因、死亡时间和环境温度等多种因素的影响。如在尸斑的发展过程中,尸体经历的时间愈长,坠积的血液愈多,其颜色愈深。白种人和黄种人尸斑的颜色较黑种人明显。冻死者因尸体在寒冷情况下组织内氧耗量减少,氧合血红蛋白不易解离,故尸斑呈氧合血红蛋白的鲜红色。死后很快被冷藏或冷冻的尸体,其尸斑也较鲜红。因此,应注意现代冷藏条件对尸体颜色的影响。氰化物中毒的尸体,由于血中氰化血红蛋白形成,尸斑也可呈鲜红色。一氧化碳中毒的尸体,因血液中有碳氧血红蛋白,尸斑呈较特殊的樱红色(彩图1。氯酸钾、亚硝酸盐等中毒死者,因形成正铁血红蛋白,所以尸斑呈灰褐色。硝基苯中毒尸体的尸斑为蓝绿色。

6.影响尸斑的因素 

1)尸体内在因素:包括种族、死因、死亡时间和临死时的姿势等。其中,尤以死因关系密切。急性大失血、贫血、多器官功能衰竭或恶病质等死者,尸斑出现晚、程度轻,多呈淡红色或浅淡红色;而猝死、急性中毒和机械性窒息的尸体,因尸血不凝、易于沉积,故尸斑出现早、程度重,一般为暗红色或暗紫红色。

2)外界环境因素:主要是尸体所处的环境和温度。尸斑在低温情况下比高温时发展晚、慢而弱。体表有物体压迫时,因接触处皮肤的毛细血管内的血液被挤压到别处,无血液坠积,常呈苍白色而不见尸斑。在仰卧位尸体的背和臀部,有时还能反映出所压物体表面的形状,如悬位缢死者腰部一圈的裤带压痕等。

7.尸斑与皮下出血的鉴别  死后变化中最需要与生前损伤或病变鉴别的是尸斑与皮下出血的鉴别。

 

3 – 1  尸斑与皮下出血的鉴别

 

项目

    

皮下出血(挫伤)

形成

死后血液坠积而成

生前外伤所致

部位

尸体低下部位未受压处

体表的任何部位

范围

广泛,境界不清

局限,境界清楚

颜色

主要与死因、环境温度和死后经过时间有关,可提示冻死和某种中毒等死因

与受伤时间和出血程度有关,颜色有一定的变化规律

表面情况

一般无损伤,呈大片状分布;受压处不出现尸斑,可反映所压迫物体的形状

局部肿胀,常伴表皮剥脱;多为片状,有时能反映致伤物的形状

指压变化

早期指压褪色,晚期指压不褪色

指压不褪色

体位改变

早期可消失、并出现新尸斑,晚期无变化

翻动尸体后无变化

 

局部切开

 

组织内无凝血、出血;早期尸斑血管内有血液流出,用纱布易擦去;扩散期尸斑组织间隙中有浅黄色或淡红色液体滴出

局部组织内有凝血、出血,水冲、纱布擦抹不能除去

 

镜下所见

 

早期尸斑,毛细血管和小静脉扩张,充满红细胞;晚期尸斑,血管内皮细胞肿胀,脱落,管腔内充满均质红染液体、溶血的红细胞,

血管周围有大量红细胞,出血处有纤维蛋白网形成;血管不扩张,管腔内红细胞较少

 

8.法医学意义 

1)尸斑是最早出现的死亡征象之一。

2)根据尸斑的发展规律可大致推测死亡时间。

3)尸斑的颜色有时可提示死因。

4)根据尸斑的位置和分布情况可推测死亡时的体位及死后尸体位置是否被移动。

5)尸斑能提示停尸环境对尸体的影响,如停尸物体接触面的表面形状等。

6)尸斑最易与生前皮下出血相混淆,故应注意鉴别。

 

七、内部器官血液坠积

 

1.定义  人死后,内部器官的血液因自身重力而坠积于这些器官的低下部位的血管内,称为内部器官血液坠积(visceral hypostasis)。在血管内红细胞沉积的同时,发生小血管的被动扩张,这与活体所患炎症时的充血明显不同。

死后血液坠积不仅发生于体表,形成尸斑,同时也发生于尸体的内部器官,使这些器官内的血量分布不均,上部少而下部多,注意勿与生前病变相混淆。

2.各器官的血液坠积 

1)颅脑:仰卧位的尸体枕部头皮下因血液坠积可致血液积聚,易被误认为钝器伤所致。开颅时可见上矢状窦和横窦的后方充满血液或凝血块。大脑枕叶、顶叶后部、小脑等处软脑膜血管的血液坠积明显,该处的脑实质血管内血液的含量多于其它他部位的脑组织。

2)肺:肺的血液坠积最为明显。仰卧位尸体,靠胸前的肺组织因含血和水分少,呈浅灰色;而靠脊柱的背侧肺组织由于血液坠积则呈暗红色,与肺淤血的改变相似。

3)心:膈面和侧面的心外膜下静脉扩张充满血液,该处心外膜原有的出血点可因血液坠积而扩大。

4)胃:胃后壁和胃大弯处的粘膜下血管扩张,树枝状分支更明显,呈暗红色。

5)肠;小肠的血液坠积多见于各肠曲的下垂部,呈节段性分布,有时易被误认为是出血坏死。

3.法医学意义  内部器官的血液坠积,有时容易与生前病变相混淆,特别是肺的血液坠积,应注意鉴别。尸检取材和阅读病理切片时必须考虑到血液坠积的影响。

 

八、尸僵

 

    1.定义  人死后,各肌群发生僵硬并将关节固定的现象称为尸僵(rigor mortis, cadaveric rigidity)。有时尸僵发展得快而程度强,可使尸体呈强直状态。

    2.尸僵发生和缓解的时间  尸僵一般自死后1~3小时开始,先在一些小肌群出现;4~6小时发展到全身,12~15小时达到高峰,全身关节僵硬;到24~48小时开始缓解,3~7天完全缓解。在尸僵的发展过程中,约在死后4~6小时内,如人为地将已形成的尸僵破坏,很快又可重新发生,这种现象称为再僵直(re-stiffness)。但强度较原尸僵为弱。在死后6~8小时以后破坏尸僵,则不易形成新的尸僵。由于尸僵受多种因素的影响,故其发生、发展直到缓解均有较大的时间差别。有的可早在死后30分钟、或晚至6~8小时才出现尸僵。冬季尸僵可持续72小时或更久,而夏季仅36~48小时即可完全缓解。

    3.尸僵形成的顺序  尸僵形成的顺序与肌群的大小有关,小肌群出现早、大肌群出现较迟。一般分为上行型和下行型两型,以后者多见,原因和机制尚不清楚。

1)上行型:尸僵从下肢开始,逐渐向上发展至头面部。

2)下行型:尸僵自下颌和颈部关节周围的小肌群开始,逐渐向下扩展到全身。

尸僵缓解和消失的顺序常与发生的顺序相同。

4.心肌和平滑肌尸僵  尸僵不仅见于骨骼肌,也可发生于心肌和平滑肌。死后1~2小时,心尖部心肌开始出现尸僵,7~8小时累及全心,持续1天左右。发生尸僵的心脏变硬、体积缩小,心血被挤出,左心室腔空虚。左心室较右心室的尸僵显著。有病变的心脏可不发生或仅有微弱的尸僵。

平滑肌尸僵发生的时间,因不同部位而异。胃、肠平滑肌尸僵一般在死后1小时开始,约5小时达到高峰,7小时左右缓解。

5.尸僵形成的机制  尸僵形成的机制至今尚未完全明了,有几种不同学说。有学者认为尸僵的形成与肌肉中的乳酸和神经因素等有关,目前较多学者认为尸僵的发生与尸体肌肉内三磷酸腺苷(ATP)的消耗有关。

人体肌肉依靠足够量的ATP保持弹性和收缩性,因而柔软、伸屈自如。在活体内,因新陈代谢使ATP的产生和分解维持相对平衡,当在ATP酶的作用下,ATP分解成二磷酸腺苷(ADP)和磷酸,产生的能量使肌原纤维内的细肌丝向粗肌丝之间滑行,肌节缩短,使肌肉保持着正常的舒缩功能。人死后,新陈代谢停止,ATP不再产生,而持续分解,当其含量减少至正常的1/4时,肌动球蛋白分离停止,使肌肉保持收缩凝固状态,形成尸僵。有学者在动物实验中,从家兔股动脉注入ATP溶液,发现在不同条件下,既可推迟尸僵的出现,也可使已出现的尸僵之强度减弱。

6.影响尸僵的因素

1)个体因素:包括年龄、体型和死亡原因。身体健康、肌肉发达的死者,因肌肉中的糖原、ATP和磷酸肌酸贮量较多,尸僵出现迟、程度较强,缓解慢。婴幼儿、老人、体弱者的尸僵发生快、强度弱,持续时间短。婴儿有时在死后10~30分钟就已发生尸僵。外伤和疾病引起的急性死亡的健康成年人,因肌肉中ATP等能量丰富,故尸僵发生迟、程度强;慢性消耗性疾病的死者,尸僵发生早而弱;窒息、失血和砷、汞等中毒的死者,因缺血缺氧、ATP含量较少,尸僵发生也较迟缓;一氧化碳中毒致死者,尸僵出现晚而持久;而破伤风、士的宁、有机磷农药中毒等死者,因死前发生全身痉挛,尸僵发生迅速且程度强。

2)外界因素:气温高,尸僵发生早、缓解快。烧死者的僵硬是高温引起的蛋白质凝固,而非尸僵。温度低,尸僵出现迟、持续久。但室外冷冻或冰冻尸体以及人工冷藏或冷冻条件下尸体的僵硬则主要是冻结所致。此外,在湿度大的环境中,尸僵发生缓慢。

7.法医学意义

1)尸僵是死亡的确证。

2)尸僵出现的时间、顺序、范围和强度有助于推测死亡原因;尸僵用于推测死后经过时间则仅供参考,尤应注意冷藏或冷冻条件对尸僵的影响。

3)根据尸僵固定下来的尸体姿势,有助于分析死亡时的状态和有无移尸。

 

九、尸体痉挛

 

1.定义  死后肌肉未经松弛阶段、立即发生僵硬,使尸体保持着死时的动作和姿态,称为尸体痉挛(cadaveric spasm, instantaneous rigor)。

3-3 (三版图3-2


2.形成机制和表现  尸体痉挛是一种特殊的尸僵现象,非常罕见。其形成机制目前不完全清楚。其发生速度快、持续时间长,可保持到尸体腐败开始才缓解。死前有剧烈的肌肉运动,或精神处于高度兴奋或紧张状态,是发生尸体痉挛的重要条件。如破伤风或士的宁中毒死者,因死前有较强烈的痉挛性收缩,死后可立即发生僵硬而未经肌肉松弛阶段。尸体痉挛一般是局部性的,如溺死者手中紧抓水草或其他异物(图3-3)。偶可见于全身,如有的士兵战死后,仍坐于马车上或站立而不倒。

 

3-3  尸体痉挛(局部) 溺死者右手紧抓一束麻绳

3.法医学意义  由于尸体痉挛可保持着死者生前最后时刻全身或身体局部某些

肌群的收缩状态,故对分析案情性质具有重要意义。如持枪自杀者,死后紧握手枪的姿势。

 

十、自溶和自家消化

 

1.定义  人死后,组织、细胞因受细胞自身固有的各种酶的作用而发生结构破坏、溶解,使组织变软、甚至液化,称为自溶(autolysis)。

2.自溶的机制  正常的活体组织、细胞具有完善的膜系统作保护屏障,使其不受自身固有的各种酶的作用。死后组织细胞失去功能,胞浆中的溶酶体破裂,释放出所含的各种水解酶类,如组织蛋白水解酶等,使组织蛋白质和核酸等高分子化合物以及糖蛋白、糖脂等复合物逐渐降解,组织细胞的形态破坏,直至完全溶解液化。各种不同组织所含的某些特殊的酶类均可参与自溶作用。如胰腺的消化酶促进胰自溶的发生和发展。此外,器官、组织中存在的细菌对自溶的发生和发展可有一定的促进作用,如肠粘膜自溶时,肠腔内存在的多种细菌可参与作用,使自溶发展更迅速。

3.自溶的形态变化  一般肉眼观自溶的器官组织变软、失去正常光泽;切面组织结构不清。光镜下组织结构模糊;细胞肿胀;胞浆嗜酸性染色增强,胞浆内固有的特征性结构(如心肌的横纹、神经细胞的尼氏小体)消失;核染色质凝聚、核碎裂、溶解消失;自溶较重时只见组织或细胞的大致轮廓而无细胞形态结构或不能辨认组织结构。严重自溶时甚至难以辨认是何器官组织。电镜下,细胞轻度自溶时,可见线粒体肿胀、嵴排列疏松、断裂,粗面内质网肿胀,膜结构分裂、破碎,溶酶体破裂。

4.器官组织的自溶及其顺序  由于人体各器官组织的结构和功能不同,故死后自溶发生的先后不一,程度各异,而且同一器官的不同部位出现自溶的先后次序也有差别。再加上不同内、外因素的影响,以及肝、肾、脾等实质器官尸解后是否被切开再固定或取小材固定等原因,各器官组织自溶的顺序及程度又有所改变。但一般来说,含消化酶类的器官较其它器官自溶快,与外界相通的器官组织较内部器官组织自溶早;同一器官实质细胞的自溶较间质细胞早而重。在相同条件下,肠粘膜、胰腺和胆囊粘膜细胞的自溶发生最早。胃粘膜、肾近曲小管上皮细胞、脾、肝和肾上腺等次之。皮肤和结缔组织自溶较慢。

1)胰:胰腺因含有大量的消化酶、水解酶和脂酶,是最早也最容易发生自溶的器官之一。尤其在饱餐后的猝死者自溶发生更快,约于死后几个小时即可发生。胰腺自溶多从腺上皮细胞开始,胰岛细胞次之,导管及其它结缔组织最后。开始呈局灶性、多中心性,逐步发展为弥漫性自溶。局灶性和多中心性自溶是胰腺较特殊的死后变化。其它器官的自溶一般呈弥漫性。胰小灶性自溶多呈散在分布,有的与周围尚未自溶的胰组织境界较清楚。由于胰呈多中心自溶,常见不同部位自溶的程度轻重不一、大小范围各异。自溶较轻的腺细胞融合成团块,与基底膜分离而形成一圈透明空隙;腺细胞染色变淡、结构模糊;胰岛模糊不清,不能辨认(图3-4)。胰腺细胞内DNA含量一般在死后6小时尚无明显改变,至36~48小时后基本消失。间质小血管腔内大部分红细胞溶解,仅见红细胞轮廓。发展到弥漫性自溶时,胰腺细胞境界不清,胞浆染成污紫红色,核溶解、消失。进一步发展后,胰腺的组织结构不能辨认。

3-4 (三版图3-3


3-4  胰灶性自溶  右中下方为自溶灶,胰腺细胞境界不清,胞浆染成污紫红色,核溶解、

消失,无炎性细胞浸润

由于胰腺可发生局灶性和多中心性自溶,在部分猝死、急性中毒或机械性窒息案例中,又常伴有胰被膜下及间质出血等急死的一般病变,有时可被误诊为急性坏死出血性胰腺炎。此时,必须注意观察胰组织及其周围有无炎性细胞浸润和脂肪坏死以资鉴别。

2)肾:肾自溶发生较早。近曲小管上皮细胞最先发生自溶,表现为上皮细胞肿胀、管腔变窄,胞浆呈嗜酸性。进一步发展,则上皮细胞境界不清,有的自基底膜脱落坠入管腔,细胞核淡染。约到24小时,核染色质凝聚成小颗粒状,沿核膜排列,或成碎块分散于胞浆中,有的核膜破裂;48小时后,近曲小管上皮细胞的核消失。远曲小管的自溶改变较近曲小管要迟而轻,髓袢和集合管上皮的自溶也较慢而轻(彩图2原三版彩图1)。肾小球发生自溶的时间与远曲小管相当,表现为肾小球毛细血管丛内皮细胞和肾球囊上皮细胞的胞浆着色淡,部分细胞核周围出现空隙,此后细胞核逐渐溶解消失。

肾自溶易被误诊为轻度水变性或急性肾小管坏死等生前病变。同时观察肾小球是否出现自溶变化,有助于鉴别诊断。

3)肝、胆:与胰、肾相比,肝自溶相对较迟,但如果肝未被切开或未取小材固定则自溶发生较快。一般在死后12小时,肝窦及扩张的血管内部分红细胞开始溶解;肝细胞肿胀,胞浆淡染、颗粒变,核固缩,染色质凝聚,以后核膜破裂直至溶解消失。肝内胆管上皮细胞自溶发生较快,易脱落入管腔;汇管区结构的自溶发生晚而弱。36~48小时后,肝细胞索和肝小叶结构逐渐不清。

肝自溶有时易与肝细胞轻度水变性或肝细胞坏死相混淆。此时,观察肝组织有无炎细胞浸润,并结合其它器官的改变不难鉴别。

4)脾:脾自溶一般自脾脏中间开始,常伴有不同程度的溶血,使组织被血红蛋白液体浸染、呈橙红色。脾实质内红髓和白髓的界限模糊不请,白髓解离,细胞数减少,滤泡体积缩小。到36小时大部分细胞成分溶解,仅白髓中有少数细胞尚存。患有淤血和炎症病变的脾自溶较快。

5)肺:死亡12小时后,支气管粘膜上皮细胞最早发生自溶,初时粘膜柱状上皮成片段脱入管腔,以后呈散在分布,直至完全溶解消失。肺毛细血管内的红细胞溶血,富含血红蛋白的液体浸染肺泡壁。肺泡上皮细胞约在24小时开始肿胀,有的可脱落入肺泡腔;36~48小时,肺泡上皮的结构模糊、核溶解;48小时后,肺泡结构可消失,呈一片均匀淡红色。

肺自溶后,由于肺泡内均匀红染的液体增多,肺泡I 型、II型上皮细胞脱入肺泡腔内,易被认为是生前的肺水肿病变和炎性细胞、心力衰竭细胞或尘细胞,应注意鉴别。此外,在自溶阶段的肺组织,有的可见到一些蓝染的球菌或杆菌菌落,实际上已是腐败的开始。

6)脑:大脑神经细胞和胶质细胞肿胀、核固缩、溶解,尼氏小体崩解、消失;直至脑发生软化和液化。小脑皮质普肯耶细胞和颗粒细胞自溶较早,尤其是脑死亡和呼吸机脑时,其软化、液化更早、更明显。脑干的中脑、脑桥和延脑组织的自溶与大脑组织类似。

7)胃、肠:不同节段的胃、肠组织自溶的先后次序和程度有别。以回盲部附近的大小肠发生最早,其它部位的大肠次之,胃体部自溶较晚。胃、肠粘膜较早发生自溶,表现为粘膜上皮细胞肿胀、结构不清,核固缩、淡染或溶解、消失;一般自浅层粘膜开始,逐渐发展到全层。粘膜下层、肌层和外膜自溶较迟。

8)肌肉:肌肉自溶相对较晚。平滑肌自溶的时间依不同器官组织而异。心肌自溶较骨骼肌早。死后12小时,心肌肌浆肿胀,嗜酸性染色增强,横纹模糊;24小时后横纹消失、细胞核开始固缩,36小时有的核碎裂、溶解,有的可见部分染色质散布于细胞胞浆内;RNA全部消失,仅有少许DNA。骨骼肌自死后18小时开始发生自溶,36小时后肌纤维结构模糊,核淡染、碎裂、直至溶解消失。

5.自家消化  人死后,胃、肠壁组织因受消化液的作用而溶解液化称为自家消化(autodigestion)。胃的自家消化多见于胃体部的胃粘膜,其程度不一、大小不等;表现为粘膜膨胀、松软、皱襞消失,颜色污垢,有的显示胃底部血管网。程度较重者,可致胃壁穿孔,胃液及内容物流入腹腔,进一步造成肠壁、膈肌或食管下段等临近组织被胃液消化。若胃液和胃内容物流入胸腔,则可消化肺组织。自家消化导致的胃、肠穿孔应与腐蚀性和溃疡病变相鉴别。穿孔处的胃、肠壁形状不规则、边缘薄、无出血等生活反应;而溃疡病变形状规则,有明显的炎症反应;腐蚀性毒物所致的破裂穿孔可参考毒物分析结果作出结论。

6.影响自溶的因素 

1)外界环境:主要是温度和衣着情况。夏季环境温度高,自溶开始早、发展快;冬天温度低,自溶发生发展缓慢。冷藏尸体自溶变慢,甚至可能暂时停止。埋在地下的尸体较地面上的尸体自溶慢。衣着较多的尸体较裸露尸体自溶快。

2)内在因素:肥胖尸体自溶发生快。猝死、机械性损伤、机械性窒息、中毒或电击等急速死亡的尸体,因组织细胞原本健康,含大量有活性的酶,自溶发生早而快;而慢性消耗性疾病死者,因濒死期较长、体内的酶消耗多,故自溶较慢。饱餐后猝死者对胰腺、胃、肠的自溶有一定的影响。此外,如上所述,体内不同的组织和器官,其自溶的先后次序和程度均有一定的差异。

3)人为因素:尸检时取材方法和固定的好坏对病理切片上是否观察到自溶及其程度影响很大。如肺组织因漂浮未充分固定的部分会很快发生自溶;器官或组织受压,或取材组织块过大,特别是肝、脾、肾等实质器官未取小材单独固定,可因固定不良而很快发生自溶。此外,固定液的浓度配合不当,组织器官易发生自溶。

7.法医学意义 

1)不同器官组织自溶的发展情况有助于推测死后经过时间。

2)组织、细胞的自溶须与变性、坏死等生前病变相鉴别。其鉴别要点:①自溶组织变软,外观污垢、无光泽;镜下自溶多呈弥漫性、自溶灶内及周围没有炎性细胞浸润。而变性的组织肿胀,外观红润,坏死组织周围有充血反应带;镜下有炎性细胞浸润,坏死灶较局限。②有时仅从局部组织细胞的形态变化难以鉴别,则应比较各个器官组织的自溶速度和程度,结合其临床资料、死因、尸体保存条件及其当时的气温等因素综合分析而定。③胰腺的自溶时不能误诊为急性坏死性胰腺炎或急性出血性坏死性胰腺炎;自家消化导致的胃、肠穿孔应与腐蚀性和溃疡病变相鉴别

3)由于自溶的发展,死者生前的一些损伤和病变也必将随着发生变化,影响尸检诊断。因此,人死后应尽早进行尸检,并妥善切取检材、固定组织标本,以利于做出正确的诊断和鉴定结论。

 

第三节    晚期死后变化

 

晚期死后变化一般是指死亡24小时以后尸体的变化,有的也可晚至死后2~3天才表现出来。根据尸体保存是否完整,分为毁坏型和保存型两类。

 

一、毁坏型晚期死后变化

 

尸体因受多种内外因素的影响,软组织和内部器官发生不同程度的晚期死后变化,而尸体可部分或完全破坏,这些变化称为毁坏型死后变化(destructive postmortem changes),或称尸体分解(decomposition of dead bodypostmortem decomposition)。包括腐败、霉变、尸体白骨化和动物对尸体的破坏。

(一) 腐败

1.定义  蛋白质因腐败细菌的作用而逐渐分解和消失的过程称为腐败( putrefaction)。实际上尸体分解过程中各种细菌孳生,不仅分解蛋白质,也分解了脂肪和碳水化合物。脂肪被细菌分解为脂肪酸和甘油,称为酸败(rancidification)。碳水化合物分解为单糖、醇或直至二氧化碳和水,称为酵解 (fermentation)。一般所说腐败是三者分解的统称。不同的底物受不同细菌甚至真菌的作用而分解。

2.腐败菌群  引起尸体腐败的细菌,初期主要是大肠杆菌、肠球菌及大肠腐败杆菌等肠管内的细菌,以后空气或土壤中的葡萄球菌、肠球菌、变形杆菌、枯草杆菌和梭形芽孢杆菌等外来细菌参与腐败过程。由于尸体的组织液、血液和淋巴液都是细菌生长的良好培养基,各种细菌能在尸体内大量繁殖,并沿血管和淋巴管扩散至全身;使蛋白质、脂肪和碳水化合物逐渐分解。在已腐败的器官组织的病理切片中很易找到这些细菌,有的甚至在轻度自溶的组织的中就可见多少不等的球菌或杆菌菌落。

3.腐败的发展和形态变化  腐败是一个逐渐发展的过程,其发生的早晚和发展的快慢受多种因素影响,因此形态表现也各不相同。主要有:尸臭、尸绿、腐败气泡和水泡、死后循环、腐败静脉网、泡沫器官、巨人观、死后呕吐、口、鼻血性液体流出、肛门、子宫、阴道脱垂和死后分娩等。

1)尸臭:人死后3~6小时,肠管内的腐败细菌开始产生以硫化氢和氨为主的腐败气体,并从口、鼻和肛门排出,具有特殊的腐败气味,称为尸臭(odor of putrefaction)

2)腐败气体、气泡和腐败水泡:腐败细菌,特别是Welchii梭形芽孢杆菌,能产生大量腐败气体,使各器官组织胀气。特别是胃和肠管,致胃、肠壁变薄,腹部膨胀。窜入表皮与真皮之间的腐败气体,形成大小不等的气泡,称为皮下腐败气泡(subcutaneous gas bleb)。这些气泡最初是孤立和散在的,以后融合生成大的腐败气泡(putrefactive blister),且数量越来越多。当气泡内含有腐败液体时,称为腐败水泡。约到3~4天,腐败气泡溃破,表皮剥脱,裸露出污垢暗红色的真皮。

3)尸绿:腐败气体中的硫化氢与血红蛋白生成硫化血红蛋白,透过皮肤呈绿色,称为尸绿(greenish discoloration on cadaver)。尸绿通常在死后24小时开始出现,最初多见于右下腹部,因为回盲部细菌多、腐败快而早。随着腐败的进展,尸绿逐渐扩展到全腹壁,最后波及全身(彩图3。局部尸绿有时易被误认为是外伤性皮下出血。

4)死后循环:尸体血管内产生的腐败气体,压迫血液使之流动,称为死后循环(cadaveric circulation)。这易使腐败细菌随血液散布至各器官,促进腐败的发展。

3-5


5)腐败静脉网:尸体内部器官及血管中的血液受腐败气体的压迫,流向体表,使皮下静脉扩张,充满腐败血液,在体表呈现暗红色或污绿色树枝状血管网,称为腐败静脉网(putrefactive networks)。一般在死后2~4天出现,早期多见于腹部和上胸部,其次是两侧的肩部、上臂和大腿(3-5),逐渐扩展至全身。腹壁的腐败静脉网应注意与门脉高压时的侧枝循环出现的腹壁浅静脉曲张相鉴别。

 

3-5  腐败静脉网

  左大腿尸绿和腐败静脉网

6)泡沫器官:因腐败气体使尸体发生腐败的器官形成大小不等的海绵样空泡,称为泡沫器官(foaming organ)。多见于肝、脾、肾等实质器官和左心室壁,在切面易于观察。病理切片上可见到大小不等的细小空泡。此时应与坏死、液化等病变相鉴别。

7)巨人观:尸体腐败扩展到全身时,尸体软组织内充满腐败气体使整个尸体膨胀,体积变大,面目全非,称为巨人观 (bloated cadaver)。表现为颜面膨大,眼球突出,口唇外翻,舌尖突出于口外,颈部变粗,胸、腹部显著膨胀隆起,阴茎、阴囊高度肿胀,皮肤呈污绿色,腐败静脉网多见,皮下组织和肌肉呈气肿状,四肢增粗,有的手和足的皮肤可呈手套和袜状脱落;容貌难以辨认。对巨人观尸体解剖时,除尸检前应拍照外,还可采取简易容貌复原法排放腐败气体,使尸体大致接近原貌,再次进行拍照和解剖,这在无名尸体的个人识别时尤为重要。

8)死后呕吐和口、鼻血性液体流出:死后胃内容物因受腐败气体的压迫,从食管经口、鼻排出,称为死后呕吐(postmortem vomiting)。有时这种返流的胃内容可进入气管和支气管,易被误认为是呕吐物误吸引起的窒息死亡,值得注意。当腹腔内的腐败气体使膈肌上升而压迫肺时,可使积聚在气管、支气管腔内的腐败血性液体自口、鼻溢出,可能会被误认为是急性中毒、损伤或某些疾病所致的出血。

9)肛门、子宫、阴道脱垂和死后分娩:腹腔内大量腐败气体压迫骨盆底时,可使直肠中的粪便排出、肛门脱垂;在妇女可使子宫、阴道脱垂。孕妇死后,胎儿因受腹腔内腐败气体压迫而被压出尸体外称为死后分娩 (postmortem delivery)。如死后分娩发生于已被放入棺内埋葬的孕妇,则称为棺内分娩。

4.腐败的顺序  由于人体各器官组织的结构及其致密程度、含水量和功能不同,加上有的器官生前就有细菌存在,因此,各器官组织腐败开始的时间和发展的速度也不相同。组织结构致密、含水量少的器官腐败缓慢,如肌腱、韧带、软骨、前列腺和子宫等;但妊娠期或分娩后的子宫腐败发生早而快。小儿脑组织因含水分的比例大,故腐败较快。生前有细菌存在的器官如肠和气管的腐败快。

一般情况下,各器官腐败的顺序大致为肠、胃、气管、肺、脾、肝、脑、心肌、肾、胰腺、膀胱、骨骼肌、子宫和前列腺。毛发、牙齿和骨骼则可保存较长时间。

5.影响腐败的因素  腐败的发生和发展同样受尸体本身和外界环境的多种因素影响。凡有利于腐败细菌滋长的因素均能加速尸体的腐败;反之,则抑制腐败的发生和发展。

1)外界环境:主要与温度、湿度和空气流通等有关。腐败细菌生长繁殖的适宜温度是20~35。此时尸体腐败快。温度过高,如50时,可使尸体干燥;过低,如0℃以下,可使尸体冻僵,从而阻止尸体腐败的发生和发展。尸体处于干燥环境时,可因水分迅速蒸发形成干尸,则腐败停止。水中尸体,如水温很低,腐败缓慢;若水温适宜,则腐败迅速,并使尸体易上浮。

由于需氧菌引起的腐败较厌氧菌快,而大部分腐败细菌是需氧菌,故空气流通处的尸体腐败快;地面上的尸体比水中或土内的尸体腐败快。从水中打捞起的尸体,腐败发展更快。大致估计在相同温度条件下,在空气中放置1周的尸体的腐败程度,相当于冷水中2周、土内8周。

2)尸体内在因素:包括个体差异和死亡原因。肥胖尸体较瘦弱尸体腐败快。幼儿尸体因含水分较成人多,腐败较成人快;老年人尸体腐败最慢;但新生儿尸体内细菌很少,腐败较慢。死因与腐败之间的关系密切。猝死、机械性窒息等急速死亡的尸体,因死后血液呈流动性,腐败细菌易于繁殖和分布,故腐败较快。大失血或脱水尸体腐败较慢。产褥热、败血症或脓毒血症和部分传染性疾病死者,生前体内已有大量细菌,所以尸体腐败快。中毒死者腐败的快慢依毒物种类不同而异,吗啡和氰化物中毒的死者腐败快,而砷、汞等金属毒物中毒死者腐败较慢。

6.法医学意义

1)根据尸体腐败的发生、发展程度可推测死后经过的大致时间。

2)认识各种腐败现象,避免将其误诊为生前疾病和损伤。

3)对已发生腐败的尸体,不仅不能拒绝进行尸检,而且应尽量地寻找和发现损伤与病变。如尸骨的骨折可以保存,骨髓的硅藻检验,颈动脉内膜的裂伤,动脉粥样硬化,器官组织的异物存留及某些毒物中毒等。

(二)霉尸

1.定义  尸体处于适宜真菌生长的环境条件下,在裸露的局部或全身表面滋生出白色或灰绿色霉斑或霉丝,称为霉尸(molded cadaver)。沼泽、池塘、河溪中和冷藏时间较久的尸体容易形成霉尸。

2.形态表现  霉斑开始多见于颜面部的眼、鼻、口唇及周围,颈部和腹股沟等处,以后逐渐向全身扩散;有时内部器官组织也可形成。肉眼观霉斑初期为斑点或细丝状,进一步发展可融合成片状。光镜下可见大量霉菌孢子。

3.法医学意义 

1)根据霉尸可推测尸体所处的环境条件,在一定程度上有利于分析案情。

2)认识霉尸变化,注意与某些损伤和疾病相鉴别。

3)霉变尸体有时影响容貌的辨认,尸检时应更加认真仔细地进行个人识别。应先在原始状态下拍照和检验,待抹去霉斑后,再次照相和检验。

(三)白骨化

1.定义  尸体的软组织经腐败后完全溶解消失,毛发、指(趾)甲脱落,最后仅剩下骨骼,称为白骨化(skeletonized remains)。

    2.影响因素  尸体发生白骨化的时间主要受所处环境的影响,如温度、湿度及埋葬处土壤的情况等。而尸体本身的因素影响较小。在地面旷野的尸体较土葬尸体的白骨化要快得多。暴露于空气中的成人尸体白骨化,在夏季约需2~4周以上,春秋季为5~6周,冬季则需数月以上。埋于泥土中的尸体,一般3~4年发生白骨化。大约10年后骨骼才会脱脂干涸。动物对尸体的破坏,可加速尸体白骨化的形成。如夏天尸体因动物、昆虫的侵食,有的不到2周就可发生白骨化。

    3.法医学意义

    1)白骨化虽可破坏尸体软组织和器官的病变与损伤,但尸骨上的损伤痕迹有些可长期保存。

2)某些毒物(如重金属毒物)在骨髓或骨质内可长久保存,故仍可用作某些毒物中毒的化验检材。

3)死后白骨化时间不长的骨髓可用于硅藻检查。

4)骨骼在个人识别方面具有重要意义。根据骨骼的结构特征,可推测死者的性别、年龄和种族。颅骨则可用于颅像重合。

 

二、保存型尸体

 

人工埋葬或野外自然存留的尸体大多数因腐败、软组织崩解消失而白骨化,直至数十、百年或上千年后骨骼也逐渐风化无存。如尸体受某些内外因素的影响,腐败过程中断,软组织免于崩解破坏而被不同程度地保留下来,称为保存型尸体(preserved corpse)。

(一) 干尸(木乃伊)

1.定义  尸体处在干热或通风条件良好的环境中,水分迅速蒸发而不发生腐败,以干枯状态保存下来,称为干尸或称木乃伊(mummy)。干尸在保存型尸体中最常见。

2.形成机制和条件  当尸体处于通风、干燥、温度较高环境条件下,周围有吸水物或去水土壤存在时,体内水分易于蒸发而迅速减少,不适于腐败细菌滋长繁殖,变得干瘪、细小,形成干尸。因此,干尸的形成主要与环境条件有关,而尸体本身因素的作用较小。全世界凡干旱沙漠地区,易发现干尸。我国新疆吐鲁番地区出土的干尸较多,与其地质环境密切相关。据报道,当尸体所含水分减少40%时,可抑制细菌的繁殖;减少50%以上时,可使细菌繁殖停止。含有大量硝酸盐或其他盐类的埋葬墓地或棺内尸体周围有石灰、木炭等吸水物质时,尸体水分被吸收而易形成干尸。在相同环境条件下,婴幼儿、老人较易形成干尸;体质消瘦的死者较肥胖尸体易形成干尸;死前有大量失血或重度脱水者易形成干尸。

3.形成时间和征象  干尸始于尸体的暴露部位,如头面、手和足等;然后逐渐发展到全身。成人干尸形成约需2~3月,婴幼儿仅2周即可形成。

干尸的外形干瘪,体积缩小,体重明显减轻,可比生前减轻70%以上;皮肤和软组织干燥、皱缩、变硬,呈灰色、浅棕色或暗褐色;内部器官也干燥、变硬、包膜皱缩、体积缩小。如1956年在广州市一工地发现的两具干尸,埋于明朝弘治至正德年间,下葬的是南京工部尚书戴缙夫妻二人。戴缙死于1510年(84岁),葬于1513年;其妻周氏死于1502年(80岁),葬于1505年。男尸仅重12.5kg,身长1.6;女尸重9.5公斤,身长1.5。衣着完好;皮肤完整、毛发仍存,骨骼稍软,关节联系正常。

在野外自然发生的干尸,其表现可有不同,如部分干瘪、部分白骨化;有的尸体因动物毁坏而不完整。   

1.法医学意义 

1)干尸可能保持生前的某些损伤,如索沟、刺创、骨折等,对追查尸源、揭露犯罪和分析死因具有一定意义。

2)干尸可能保持某些个人特征,有助于进行个人识别。

3)干尸可能保持生前的某些病变,如动脉粥样硬化、风湿小结、结核结节、寄生虫卵等,有助于分析死者生前健康状况和死亡原因。

(二)尸蜡

1.定义  埋于湿土或浸于水中的尸体,皮下及脂肪组织因皂化或氢化作用,形成灰白色或黄白色蜡样物质而被保存,称为尸蜡(adipocere)。尸蜡较少见,多为局部性(彩图4第三版彩图2),全身性尸蜡罕见。

2.形成机制和条件  形成尸蜡的特定环境条件是尸体处于水或湿土中,腐败变慢或停止。皮肤被水浸软而变疏松;皮下脂肪组织分解成甘油和脂肪酸,甘油溶于水中流失,部分溶于水的不饱和脂肪酸与水中钙、镁、铵等离子结合,发生皂化作用形成皂化物(脂肪酸盐),其余不饱和脂肪酸经氢化作用形成饱和脂肪酸,不溶于水的饱和脂肪酸沉积下来,共同形成尸蜡。成人形成局部尸蜡约需3~4个月,全身大部形成尸蜡需1~1.5年。小儿和肥胖者易形成尸蜡。环境温度高,尸蜡形成较快。

3.尸蜡征象  尸蜡可大体保持尸体原形。常见于面部、臀部、女性乳房及四肢等处。一般呈灰白色或黄白色较坚实的脂蜡样物,触之有油腻感,可以压陷,但脆而易碎。镜检见皮下脂肪组织中有脂肪酸结晶。

尸蜡具有酸臭味,能浮于水面,不溶于水而溶于乙醚、酒精等有机溶剂,经加热可溶化;燃烧时发出黄色火焰。

4.法医学意义 

1)尸蜡可能保存某些生前损伤痕迹,如索沟、扼痕和骨折等,对揭露犯罪、分析死因有一定意义。

2)尸蜡有助于进行个人识别、查找尸源。

(三)泥炭鞣尸

1.定义  处于酸性土壤或泥炭沼泽中的尸体,因鞣酸和多种腐植酸等酸性物质的作用,腐败停止发展,皮肤鞣化,骨骼脱钙,变成体积小、重量轻、易弯曲的软尸,称为泥炭鞣尸(cadaver tanned in peat bog)。又称“软尸”(图3-6)。泥炭鞣尸是一种很少见的保存型尸体。

3-6 (第三版图3-4


3-6  泥炭鞣尸(软尸)  四肢曲折,全身亦可卷起(黄光照供图)

2.法医学意义  泥炭鞣尸也可保持某些生前损伤的痕迹,对分析死因和案件性质有一定的参考意义。

(四)特殊型古尸

葬于特制棺墓的年代久远的保存型尸体称为特殊型古尸(the ancient corpse)。实际上是一种特殊类型的保存型尸体。古尸对研究当时当地的文化传统、风土人情、生活习俗及人类文明进展具有重要意义。我国历史悠久、文化源远流长,近几十年来出土了不少古尸。其中,以二十世纪七十年代在湖南长沙马王堆和湖北江陵纪南城出土的两具西汉古尸和2002年在江苏省连云港出土的双龙汉代女尸最重要。这三具古尸不仅年代久远(距今2000余年),而且保存完好,为古尸研究所罕见。

1972年在长沙马王堆出土的是一具女性西汉古尸,特称为马王堆尸(the Mawangdui cadaver)。这一保存型尸体是在密闭性很好的古墓中形成。墓深16m,墓上封土厚4m,葬具为木质,由一椁和四套棺组成,有大量随葬品。墓底填有15cm厚的白膏泥,椁外又有厚达100~130 cm的白膏泥和一层40~50 cm 厚的木炭;尸体封存在四层套棺的最内层。据考证,死者是长沙国丞相之妻,葬于公元前168年以后数年。尸长154 cm,重34.3 kg ,约50~55岁,发育良好,体形肥胖,外形完整,全身湿润,半浸于80棕黄色弱酸性(pH5.18)棺液中,头发附着较牢固,指(趾)纹清晰,软组织有弹性,内部器官亦保存较完整的外形。胸、腹、臀及双下肢皮肤有轻度尸蜡化,全身骨骼明显脱钙,分析是先脱水形成干尸,后再经棺液浸泡使其组织又重新水合而形成。

1975年在湖北江陵楚都纪南城凤凰山出土的是一具男性西汉古尸,称为江陵古尸(the ancient corpse at Jiangling county,图3-7)。死者生前是五大夫,年约60岁,身长167.8 cm,体重52.5 kg,下葬于公元前167年。葬具是一椁二棺,为楠木双层套棺,封闭严密。尸体外观保存完好,神态安逸,内部器官外形亦正常,胶原纤维的超微结构清晰。但由于棺液为弱碱性(pH8.4),致使古尸毛发、指(趾)甲消失。因此,江陵古尸与马王堆古尸基本上属同一类型;其少数差异是因棺液的酸碱度不同所致,后者则与当地的水文地质环境不同密切相关。

 

3-7 (第三版P553-7


   

3-7  湖北江陵古尸  头、胸部外观,体表粘附棺液沉渣(武忠弼供图)

 

2002年在江苏省连云港出土的双龙汉代古尸系女尸凌惠平,尸长1.6cm,重25.5Kg。全身大部分皮肤完好,项、胸部、背部的皮肤都很细腻。头后枕部有不少头发,睫毛、眉毛尚存;鼻虽塌陷,但鼻翼结构完整;29颗牙齿排列整齐。右手小指有一直径1.69cm的指环,脚底纹线清晰。该古尸系我国长江以北地区首次发现,具有重要的科研价值。

(五)浸软

1.定义  妊娠8周以上的死胎,滞留于宫内不能完全被溶解吸收,而浸泡于无菌的羊水中,变得小而软,称为浸软(maceration),或称浸软儿。

2.浸软程度  根据浸软的部位和范围分为三度。

第一度浸软:浸软仅见于表皮层内,皮肤表层有黄色或黄褐色水疱形成;

第二度浸软:浸软累及真皮层,表皮层的水疱破裂、或表皮剥脱,露出红棕色真皮;

第三度浸软:浸软到达深部组织,呈血性胎儿外观,真皮呈暗红褐色,胸、腹腔含血性浆液,内部器官膨胀、软化,关节肌肉驰缓,胎盘肿胀、质软。

3.法医学意义

1)浸软胎儿是死胎,死后已在宫内一段时间,在此期间母体受伤不是引起胎儿死亡的原因或诱因。

2)浸软胎儿一旦暴露于空气中极易发生腐败,故应尽早进行法医学检验。

 

第四节  死后化学变化

 

人死后,尸体各种组织、细胞和体液因持续分解而发生的一些化学和生物化学变化,称为死后化学变化(postmortem chemical changes)。这些化学变化,如前所述的肉眼和镜下能观察到的各种形态变化一样,是死后变化的重要组成部分,在法医病理学检案鉴定工作中具有主要意义。随着科学的发展、检验技术的进步和各种新型仪器设备的应用,死后化学变化的研究及其相关成分的检验与分析越来越受到人们的重视,其应用也越来越多。

根据死后化学变化发生的部位,分为组织、细胞内的化学变化和体液中的化学变化。前者如各种蛋白质和酶类;后者如血液、玻璃体液、脑脊液、心包液、胆汁、尿液和羊水等;按检测的内容可分为水、电解质成分,微量元素,糖、脂质和维生素,不同的激素、蛋白质和酶类,染色质、核酸和基因等。检测方法包括化学、生物化学、组织化学、酶组织化学、免疫组织化学和分子生物学等方法。

 

一、常见死后化学变化

 

1.血液  血液的化学组成成分多,是进行尸体化学研究和检测的最常见、最重要的样本之一。用血液作检测死后化学变化的优点是:采样容易,数量易满足需要。包括采取左、右心室血和外周静脉血;可检测的项目广泛、内容多,人体内绝大部分项目和内容均可取血进行检查;虽无死后正常值比较,但可供参考的文献资料和临床资料较多。

用血液作检测死后化学变化也有其不足和难以避免的缺点:死后血液中有的成分较稳定,有的不稳定,且无一定的变化规律,不具有确定的时间依赖性,故难以判断其正常与否;易受死后检材取材时间的影响,同一个体死后不同时间采取的样本,其结果可能有较大的差异;血液易受死后自溶、腐败和污染的影响;④各体生前疾病史和健康状况不同,其血液化学成分变化差异大,影响结果判断。血液中用于检测化学变化的主要内容有:

1)钾、钠、氯、钙、镁、磷等电解质。

2)乳酸、尿酸、非蛋白氮、氨基酸氮类。

3)各种蛋白质和酶类,如白蛋白、球蛋白,淀粉酶、转氨酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、类胰蛋白酶(tryptase)等。

4)免疫球蛋白和补体, IgE、补体C3等。

5)血糖、激素水平,如胰岛素、肾上腺素等。

6)染色质和核酸等。

7)因腐败、蛋白质和碳水化合物的分解产生的醇类、硫化氢或氰化物等。此时应与生前所服毒物、药物相鉴别。

2.脑脊液  由于脑脊液位置相对固定,受死后变化影响小,故死后化学检测结果较为可靠。但因脑脊液中有些生化成分死后变化快、收集不方便,且易受血液污染,所以脑脊液用作死后生化检测的价值比较有限。主要有乳酸、氨基酸氮 尿酸、黄嘌呤、氨、单胺类、钾以及是否混有血液等。

3.玻璃体液  眼玻璃体所处部位受到眼眶的保护,与身体其他部位相对隔绝,因此,玻璃体液的死后变化小而慢,不易受尸体其他部位死后变化和污染的影响,是一种较为理想的死后化学检测样本。然而,由于其量少(约2ml),化学组成成分较少,故用于检测的项目有限,具体项目与脑脊液大致相似。

此外,尿液、胆汁、羊水、肌肉、心包液和胸、腹腔的积液等都可用于不同的死后化学变化的检测与研究。在检测时应注意排除尸碱(ptomaine)的干扰。后者是尸体腐败过程中,因蛋白质降解所产生的多种含氮化合物,亦称动物生物碱。其化学成分与植物生物碱近似,主要包括尸胺、腐氨、尸阿托品和神经碱等。

 

二、影响死后化学变化的因素

 

任何影响死后变化发生发展的因素均可能是影响死后化学变化的因素。但最主要的是采取样本的时间、取材部位和方法以及检测标本的技术和方法。

1.采取样本时间  由于死后化学变化是随着死后经过时间而不断变化的,因此,同一个体在死后不同时间采取样本进行检查的结果会出现明显的差异。如乳酸,成人血液的正常值为1mmol/L;死后1小时含量迅速增加,可上升至20mmol/L;而死后12~24小时可达生前的50倍以上。一般认为,春秋季在24小时内测定的含量有参考价值。

2.取材部位和方法  人体各个器官组织的化学成分本身存在较大差别。如血清总胆红素含量远比脑脊液中的含量高;死后短时间内,肝是用于检测DNA降解的最好组织标本。然而,即使是同一器官的不同部位也可有一定差异,甚至明显不同。如左、右侧眼球玻璃体液,心血和周围静脉血。心血中左心室和右心室的血均有一定差别,有时甚至是显著的差别。如右心腔血中的转氨酶含量较末梢血中的含量高;溺死尸体左、右心血的水、电解质存在明显的差异等。但死后心血和外周血的碳氧血红蛋白饱和度无显著差异。取材方法不当也可影响检验结果。如抽取眼玻璃体液时,应用注射器和20号针头从眼球的前外侧方穿刺,轻轻地逐步地吸入,快而强的吸入可致视网膜或其它组织碎片的污染、影响检验结果。

3.检测技术和方法  用于进行死后化学检测的技术和方法也可影响检测结果。这除与表示的单位、衡量的标准不一致外,还可能因检测方法的不同本身就存在差异。如Coe应用不同的仪器对玻璃体液中葡萄糖及钾、钠、氯等进行检验,结果发现均有差异。此外,也可能与各人的操作方法和技术水平有关。

 

三、法医学意义

 

1)有助于推测死后经过时间。对死后化学变化研究与检测的主要目的是用于推测死后经过时间(详见第四章死亡时间推断)。

2)有助于分析死亡原因。

3)有助于判断生前所患疾病或损伤。

 

第五节    动物、昆虫及其它环境因素对尸体的毁坏

 

人死后,尸体除受上述内外各种因素影响,发生不同的死后变化外,还会遭受其它一些自然环境因素的作用,将尸体部分或大部分地毁坏,造成尸体不完整。这些外来因素对尸体的异常破坏,既不同程度地加速死后变化的发展,同时又影响对生前损伤和疾病的观察和判断。其中,主要有动物、昆虫和其它一些自然环境因素对尸体的毁坏。但广义的自然环境因素对尸体的毁坏还可包括各种死后人为现象;但不包括尸体火化和死后人为分尸、碎尸和割掉部分器官等。法医学研究这些自然环境因素对尸体毁坏的目的在于,认识常见不同的动物、昆虫及其它自然环境因素对尸体毁坏的特征和规律,与生前所致的损伤相鉴别,从而为刑事案件的侦破提供线索,为判明损伤性质和推测死后经过时间提供科学依据。

 

一、 动物对尸体的毁坏

 

动物对尸体的毁坏易被误认为是生前损伤,导致损伤性质和死亡原因的判断错误,造成不必要的人力、物力和财力的浪费。无论哺乳类、两栖类、爬行类或鸟类都可能对尸体造成不同程度的损坏。但因时因地而异,不论在水中还是地面、室内还是室外,也不论是在平川草地还是深山老林、是静止停放还是在江河流动,都可发生。常见的主要是鼠、犬、豺狼、鸟类、水族动物和各种昆虫。

3-8


1.鼠  鼠小灵活,几乎到处存在。因此,无论是在室内还是室外,都可能对尸体造成损害。如医院太平间的停尸柜封闭不严,老鼠即可能进入柜内。鼠咬食尸体多见于眼睑(图3-8)、鼻尖、口唇、耳廓和其它暴露部位;如系裸尸,也可在胸、腹部。咬伤处有锯齿状小齿痕,创缘不规则,创口小而浅表,多个创腔的深浅基本一致,现场可发现鼠迹、鼠粪。

 

3-8  鼠对尸体的毁坏   鼻尖部、右眼睑及周围软组织被鼠嗜食后缺失

2.犬  咬食尸体时破坏性较大。轻者呈花环状擦伤或较浅的创伤,重则咬去大块肌肉、肢体离断。创口大小不一,创面、创缘不整齐,呈撕裂状;断端可有血管游离;有时肢体断端较整齐,需与砍创相鉴别;有时咬伤似刺创;骨的断端可留有齿痕,尸表可见犬爪搔痕;若胸、腹腔被咬破,其器官可部分或完全缺失;现场和尸体上可发现犬毛和犬足痕迹,周围可有被拖散的组织碎块。

3.豺狼  多群居于山区和丘陵,不仅可毁坏地面的尸体,还可对埋葬较浅的非棺葬尸体造成破坏。其损伤形态与犬的损伤无大的差别,但程度更重,有的还可造成肢体离断,分布远离现场,酷似凶杀案例。如曾有一名因肺炎死亡的2岁男儿,尸体被草席包裹埋于村外的山坡地里,几天后两村民在距掩埋处1公里远的麦地里发现其头颅,断端较整齐,附近水塘边有散在的肋骨残骸,疑为碎尸案。检查颅骨未见损伤,第3颈椎椎弓可见类似尖牙的咬痕。经进一步调查,鉴定为动物(豺狗)损伤所致。

4.鸟类  对尸体的毁坏主要有鹰、猫头鹰和乌鸦等。它们均可嗜食尸体,造成皮肤肌肉缺损,有的甚至食光全部软组织。如我国西藏地区的天葬,实际上就是让成群的飞雕食光尸体的软组织。由于鸟的种类不同,其喙长短各异,故对尸体造成局部损伤的情况也不尽一致。创面粗糙不平,大小、深浅不一,可见被撕扯痕迹;创缘不整齐。严重时体表软组织和内部器官可同时受到毁坏,甚或造成“白骨化”。

    5.水族动物  水族动物中的各种鱼类都可能破坏水中尸体。损伤多位于身体突出的部位,常常先噬食软组织,可以吃掉耳、鼻、口唇和脸部,破坏面部特征,有时可严重破坏躯干和四肢的软组织,仅剩下骨骼;大的鱼类可以破坏肢体,鲨鱼甚至可吞没全尸。

    其它动物,如虎豹、野猪、狐狸、螨、蟹、虾及水蚤等均能不同程度地毁坏尸体。如河沟里的尸体的耳垂、眼睑、鼻尖部和口唇等处可被蟹类嗜食。偶有家禽对尸体造成损伤的。

 

二、昆虫对尸体的毁坏

 

昆虫在法医学中的作用和地位越来越受到人们的重视,已形成一门新兴的交叉学科,法医昆虫学(forensic entomology)。主要目的是用来推测死后经过时间,并为侦察破案提供线索。绝大多数昆虫都可对尸体造成不同程度的损害,其中主要是双翅目的蝇(fly)、膜翅目的蚂蚁(ant)和鞘翅目的甲虫(beetles)。

1.蝇蛆  昆虫对尸体的毁坏中,以蝇蛆最常见。苍蝇对尸臭敏感,夏季人死后约10分钟,甚至在濒死期即群集于尸表产卵。卵可孵化成蛆,分泌含有蛋白溶解酶类的液体,消化和破坏尸体软组织,形成污秽灰白色的蜂窝状小洞,蛆再侵入皮下、肌肉和内部器官。在夏季,婴儿尸体约1周内、成人尸体在3~4周内,就可被蝇蛆吃尽软组织。根据蝇蛆生长发育情况是推断死后经过时间的一个主要方法,也是法医昆虫学上的一个十分重要的内容。

2.蚂蚁  蚂蚁的体小口细,咬食尸体时多开始于耳廓、下颌部、颈部、下腹部、四肢屈侧等皮肤柔嫩部位和有表皮剥脱、皮肤创口、索沟、扼痕等损伤处,形成潜掘形的表皮剥脱,或圆形、类圆形、不规则的组织缺损,创缘内卷;而肌腱、筋膜、血管和神经干等致密组织不易被破坏。当蚂蚁数量大时,能在4~8周内将处于地面尸体的软组织噬食殆尽,只剩骨骼。

3.甲虫  甲虫分布很广,在水、陆、空中、地下都能生存。因此甲虫对尸体的毁坏也较常见。甲虫噬食尸体时,形成表皮剥脱,并可在尸体上产卵,长成幼虫后亦可破坏软组织,但不如蛆快,故损伤一般较浅、小,但群集较多时,同样可致大面积软组织毁坏。

此外,蟑螂、水虻、蜂和蝗虫等均可对尸体造成不同程度的毁坏。

 

三、其它自然环境因素对尸体的毁坏

 

1.江河湖海的水中尸体  江河水中漂流的尸体,可与岩石、桥墩及树木等水中物体碰撞致伤,或是被机动船舶的螺旋桨损伤,甚至造成肢体离断。处于水渠、泵站的尸体,可被抽水机、发电机等的涡轮致伤。这类损伤类似锐器伤。湖泊池塘的尸体也可被划行的非机动船只撞伤,或被鱼网拖伤,均须进行鉴别。

2.铁路、公路等道路上的尸体  车道上的尸体易发生死后交通车辆所致的损伤,如碾压伤、挤压伤、拖擦伤和肢体离断等。此时特别应注意与他杀后伪装成交通事故损伤等相鉴别。

3.建筑物、厂房及山坡上等处的尸体  建筑堆砌物、陈旧厂房等处的尸体,有可能被倒塌、风吹刮倒的高坠物品砸伤。而位于高处的尸体,有时因某种原因而坠落或翻滚至他处,从而发生一些擦伤、划伤、碰撞伤、摔跌伤或坠落伤。这种类型的损伤须经认真现场勘查和全面系统的尸体检验来鉴别。

4.地下涵洞、隧道、矿区地下通道等处的尸体  地下通道的尸体可能既具有道路交通车辆所致的损伤,又可有地下通道上面坠落物体的砸伤特点,甚至被泥土砂石掩埋;有的可能被地下水浸湿或浸泡而类似于水中尸体。

5.雷雨天的尸体  在雷雨天气条件下,处于野外的尸体,有可能遭受雷击而死亡。位于高压电线或其它电线处的尸体,当电线发生断裂、坠落时可被电击致死。

    6.火灾中的尸体  尸体停放处发生火灾时可造成烧损,但烧损周围没有生活反应。由火烧造成的硬膜外热血肿和皮肤的破裂口,应注意与生前的损伤和烧伤相鉴别。汽车司机在驾车行驶过程中发生冠心病猝死后,汽车因失控而撞坏并烧损尸体。

此外,地震、山崩、冰雪和洪水等均可造成尸体不同程度的损伤。

上述不同情况所致的尸体损伤虽可单独出现,但也可同时被两种因素和多种因素同时造成损伤。必须对现场进行认真仔细勘查,对尸体进行全面系统检验,切勿疏忽大意。

 

第六节   死后人为现象

 

人死后,由某些人为因素的作用,可在尸体上造成各种改变或征象称为死后人为现象(postmortem artifacts)。广义的死后人为现象还应包括在尸检、标本的固定、取材、保存及制片过程中出现的人为现象。死后人为现象与自然环境因素对尸体的毁坏不同,前者是由一些人为因素引起,后者则是因某些自然环境因素所产生。

死后人为现象在法医病理学工作中较常见,又易被误认为是生前损伤或病变,或致正常形态结构的损伤和破坏,影响观察与诊断,从而导致检案失误,甚至造成冤案、假案和错案。因此,认识、鉴别并最大程度上防范这些死后人为现象对提高法医病理检案鉴定质量具有十分重要的意义。

按出现的先后顺序分为:濒死期人为现象;尸体停放和搬运过程中发生的人为现象;尸检过程中及其后出现的人为现象。按人为现象形成的原因分:人为造成尸体、器官、组织的损伤和破坏;人为致尸体、器官、组织内出现异物;人为使损伤、病变及正常的组织结构不能被观察。按死后人为现象发生的环节分:在尸体上发生的人为现象;在大体标本上发生的人为现象;在病理切片上发生的人为现象。这些死后认为现象大部分是可以避免的,但也有些则是难以避免的。

 

一、濒死期的人为现象

 

1.抢救过程中的人为现象  危重伤病员死亡时,包括死亡前短时间内,医护人员对其进行抢救,常会造成一些人为损伤。这种损伤容易被误认为是生前伤害,从而导致案件性质的判断错误;又易被误认为是医疗失误而发生医疗纠纷。

1)胸外心脏按压:为进行复苏对病人进行胸外按压,如用力较大,可致肋骨或/和胸骨骨折,甚至可发生骨折断端刺破软组织、胸膜和肺组织,引起皮下气肿、皮下出血、气胸、血气胸和肺萎陷,严重者还可引起肝、脾等上腹部器官的破裂,并发腹腔积血。胸外或胸内心脏按压也可导致心肌改变,应与心肌的变性、坏死相鉴别。此外,还可造成轻度的蛛网膜下腔出血,特别是脑淤血较明显者。

胸外心脏按压时也可以引起肺动脉脂肪栓塞、骨髓或肝组织栓塞,这在伴有或不伴有肋骨、胸骨骨折时均可发生。据Hudson 观察1800例胸外按压的尸检例,发现肺骨髓栓塞占10%、肺脂肪栓塞(有的同时伴有骨髓栓塞)达20%;而对照组罕见。 

胸外心脏按压时不仅可造成一些损伤,还可破坏原有病变。如按压可将肺动脉血栓栓塞的栓子压碎或移位。故尸检时应取肺动脉和右心腔内的可疑碎块做病理切片检查。

2)口对口人工呼吸:可造成面和颈部的擦伤、指甲印痕和口唇、牙龈的损伤。

3)注射输液:可在手腕、肘窝和踝部等处造成皮下出血,需与挫伤鉴别。心内注射时可致心外膜轻度出血。

4)心电除颤:可致光镜下所见的心脏的浅表层心肌肌浆凝集和收缩带坏死,不能误诊为生前心肌缺血。

5)气管插管和人工气道:可造成口唇、牙龈、齿和咽部的损伤,特别是在紧急情况下更易发生。

6)喉镜检查:可致口、腭、咽和喉部的损伤,特别是粘膜的损伤。

2.变动尸体体位时的人为现象  可使胃内容物反流进入呼吸道,易被误诊为胃内容物吸入而致窒息死亡。此外,尸体表面也可发生擦伤、挫伤等轻度损伤或粘附其它附着物。

 

、尸体停放、搬运和冷藏过程中的人为现象

 

1尸体停放时的人为现象  尸体停放的位置不妥,或因发生某些意外情况,可致尸体的损伤。如供祭拜的香、烛倒地的火种引起周围衣物燃烧时可致尸体烧损等。

2.尸体搬运时的人为现象  既可造成体表的擦挫痕,也可导致颈椎骨折,但均无生活反应。对原已有某些损伤和骨折的死者,可造成原有损伤的扩大、变形、骨折线的延长等,或者粘附某些异物。

    3.尸体冷藏时的人为现象  温度过低,可使尸体冻结变硬,因而在尸体上既可出现新的损伤改变,也可使原有损伤变形。特别是冰冻水泡形成和冷藏后产生并在病理切片上表现出来的冰晶,容易被误诊为生前损伤或疾病,应注意鉴别。

 

三、尸检过程中的人为现象

 

尸检过程中的人为现象既容易被忽视,又容易被误诊为生前的损伤与疾病。尸检过程中是否产生人为现象及其多少,除与尸检者对案情掌握的程度、法医病理学理论知识的多少和尸检技术的熟练程度外,主要与尸检操作是否标准、规范有关。应尽量减少人为现象,并注意加以区别。

1.切开胸、腹壁时的人为现象  直线切开胸、腹腔时,由于用力或刀法不对,可致心、肺及肝、胃、肠和膀胱等器官组织的划伤。

2.分离胸锁关节及切断第一肋骨时的人为现象  常会伤及周围血管,使部分血液流入胸腔。如胸腔内原有积液或/和积血,则出血与胸腔积液、积血混淆不清。因此,在切断两侧肋软骨至第二、三肋后,于分离胸锁关节和切断第一肋骨之前,应常规检查两侧胸腔有无积液及其液体的颜色和数量,以便区别。

3.检查颈部时的人为现象  按常规尸检操作分离颈部皮下、肌肉时,常致死后渗血,与扼死或勒死者颈部软组织可见的生前出血难以鉴别。因此,对疑为扼死或勒死、缢死等尸体,应先剖验颅腔和胸腔,使颈部成为贫血区,最后才对颈部进行剖验。

4.取出颈、胸部器官时的人为现象  取出颈部器官时用力过猛可人为造成舌骨骨折。同时,在取出颈部和胸腔器官时,在手握喉头和气管拉扯心、肺及纵隔与胸椎分离过程中,过度用力可致气管、血管及肺撕裂伤。肺动脉栓塞死者,若不在原位剪开右心室和肺动脉,则可致肺动脉血栓栓塞的栓子移位、脱落或丢失。

5.取出腹腔器官时的人为现象  分离和取出腹腔器官时,易致脾和肾上腺的撕裂甚至丢失肾上腺。也可切破胃肠。

6.锯开颅骨及取脑时的人为现象  锯开颅骨时,如不小心,可致原有骨折线延长,甚至造成新的骨折,如颅中窝的颅底骨折。锯颅及取脑时常损伤脑表面或漏取脑干的延脑。开颅后,有时可见脑表面血管内有多少不一、大小不等的气泡,此为尸检时空气进入血管所致,应与生前空气栓塞的气泡和尸体腐败产生的腐败气泡相鉴别。

7.取出脊髓时的人为现象  从背部分离脊椎取出脊髓时,易造成脊椎的骨折和硬脊膜的破裂,除应与外伤相鉴别外,特别是硬脊膜的破裂勿认为是腰麻所致的损伤。

 

四、大体标本存放、固定及取材过程中的人为现象

 

1.存放  尸检后所取各种大体标本检材,如一起堆放过多,可致器官组织相互挤压、变形。脑的存放方法不当,如将脑底向下,上面又压有其它器官时,可使脑组织压扁变形,特别是有小脑扁桃体疝时,可明显影响脑疝的观察辨认。如脊髓弯曲过甚,其灰质和白质均可被挤压而移位。

2.固定  固定液配备不当,特别是固定液浓度不够时,存放标本的容器过小或固

定液与所固定的标本之比例过小时,则固定液不易渗透,常造成器官组织固定不良,甚或自溶、腐败,影响损伤和病变的观察。脑等体积较大的器官和肝、脾、肾等实质器官,在固定前如未切开(彩图5,则固定液也不能在短期内渗入其组织内,形成大小不等、形状不一的空腔,状如泡沫。小块软组织如未经及时固定,或在暴露风干后再固定,则因组织收缩过甚,难以制成高质量的切片,且不易被观察、诊断。

3.取材  取材方法不当可挤压、损伤组织,或致组织人为变形和遗漏重要病变。如用剪刀剪取冠状动脉组织块时,因剪刀的夹剪作用,可形成冠状动脉皱襞,类似冠状动脉粥样硬化斑块,应用小刀片切取以避免其发生。冠状动脉横切间距过宽可遗漏孤立性斑块。动脉瘤、畸形血管和有粥样硬化的冠状动脉,如取材的方法不当,可造成观察不清、诊断失误。备作硅藻检验的检材,如取材不按常规防止污染,就会造成假阳性结果。同样,需要取血做血培养的案例,如取血样时未按无菌操作方法取材,则可使血培养出现假阳性结果。

 

五、病理组织学制片过程中的人为现象

 

制作病理组织学切片过程中,如不注意,很容易造成多种人为现象,直接影响损伤和病变的观察和诊断,甚至造成案件性质的判断错误。

1.冲水  冲水不当,特别是水流量过大时,可冲碎部分组织块。

2.脱水  脱水不净,影响透明;脱水过度,可致组织碎裂。

3.透明  透明过长,组织易碎。

4.浸蜡  蜡的温度过高,可损坏组织。

5.包埋  包埋不正、不平或包埋面弄反,均可致组织块切面残缺和影响组织结构的完整。

6.切片  切片不当可致切片不平、皱折、撕裂、残缺不全或结构不完整,或产生空泡。刀痕处组织观察不清。捞片不当可附上杂质、异物,或致切片撕裂、位移与重叠。

7.脱蜡  切片中如有小块脱蜡不净,既影响组织着色,又易被误认为是坏死、软化灶。

8.染色  染色过淡(浅)过浓(深),都会明显地影响组织细胞的观察辨认,甚至可直接导致诊断错误。

9.封片  封片不小心可使切片产生气泡,片内附有纤维、杂质等。

此外,丢失组织块,混淆或搞错组织块编号等也是制片过程中容易发生的人为现

象,且直接影响病理切片的观察与诊断,甚至可导致严重的后果。

 

六、法医学意义

 

1.认识常见的死后人为现象,注意与生前损伤和疾病相鉴别;并尽量减少人为现象的产生。

2.破坏或改变生前损伤或疾病形态的人为现象必须注意避免。

3.诊治抢救过程中常见的人为现象,应与医疗事故或以医疗手段进行刑事犯罪相鉴别。

 

                                                        (陈新山)