第二章 死亡
发布时间: 2010-03-22   浏览次数: 245

第二章  死亡

 

第一节 生命与死亡的基本理论

 

一、生命的本质 生命器官 生命体征

 

(一)生命的本质

生命个体是由细胞所构成的,细胞的核中都有其独特的遗传物质即DNADNA由上代传递给下代,从而传递了上代的遗传特征,这就是子代和亲代相像的原因,但他们又不是完全一样的,其原因就是在遗传物质传递时发生了变异。生命的本质就是遗传与变异。任何形式的生命都是经物质进化过程形成的,个体在生存的过程中要不断的进行新陈代谢,同时要不断的适应和改造周围的环境,以完成其生长、发育及生殖的过程。

(二)人体的生命器官和生命活动

大脑、心脏、肺脏被看作是人体最主要的生命器官,这些器官的正常功能是维持人体生命活动的基础。其中脑又是人体器官中最为重要的生命中枢,它控制着全身所有器官的活动。心脏和血管以及调节血液循环的神经构成了循环系统,以保证人体正常新陈代谢的进行。肺脏是进行呼吸的器官,通过呼吸活动使血液气体张力保持动态平衡,维持正常的动脉血氧分压。

(三)生命体征的意义

生命体征(vital sign)是评价生命活动质量的重要征象,包括体温、呼吸、脉搏、血压等,这些体征是判断个体生命是否存在以及是否正常的具体指标。一般情况下,生命体征出现异常提示个体的生命活动有障碍,临床上对生命体征的测量是进行疾病诊断的基本前提条件。在中国目前尚未制定脑死亡法规之前,临床和法医学实践中通常以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准。个体死亡后脉搏也同时随着心跳的停止而消失,继之体温也逐渐下降。

 

二.死亡的相关概念

死亡(death)是一个过程,指个体生命功能的永久终止。死与生的概念是相对应的,死亡是生命的必然结果。

(一)生命与死亡的转化

人体是一个矛盾的对立统一体,没有生命的诞生就没有死亡,而没有死亡也就无所谓生命。卵子与精子相结合形成受精卵,子细胞新生,双亲的生殖细胞则消亡。受精卵形成之后,不断分裂增生和分化,由不同的细胞和细胞间质形成组织,由不同的组织形成器官,由不同的器官形成系统,由不同功能的系统形成个体,最终胚胎发育成胎儿。在此过程中子细胞不断新生,母细胞不断消亡。在胎儿发育成熟而娩出之后,新生儿、婴幼儿、儿童、少年、青年、壮年乃至老年阶段,生与死的对立统一持续存在。在活着的人体内总有一些细胞和组织甚至个别器官发生衰亡:如生理情况下的细胞凋亡(apoptosis);病理情况下的器官、组织的损伤、坏死等。

人体是由多达400×106个细胞构成,不同种类的细胞具有各自不同的结构、功能。生命与死亡也并非是同等和同步的,其中有些细胞代谢活跃,再生能力强,在正常生理情况下也不断有新生的细胞代替衰老死亡的细胞,被称为不稳定型细胞,如皮肤及粘膜的上皮细胞、外分泌腺导管上皮以及淋巴造血细胞等;有些细胞在人的成年期后便不再增生,但仍保持潜在的再生能力,每当现存细胞死亡(包括凋亡、坏死、损伤等),残存的细胞便分裂增生、再生修复,被称为稳定型细胞,如某些腺体器官的实质细胞、纤维母细胞、成骨细胞、软骨母细胞等间胚叶细胞以及神经胶质细胞等;另外有些细胞再生能力很弱,受损后一般不能通过同类细胞增生而修复,只能由结缔组织取代,被称为固定型细胞,如哺乳类动物的神经元、横纹肌及心肌细胞。固定型的神经元或心肌细胞如果坏死广泛,不仅危及健康,甚至可危及个体生命。

 (二)衰老

衰老是人的个体在走向死亡的过程中一般必须经历的(婴幼儿和青少年的死亡,特别是暴力性死亡除外),是整个生命周期中的一个随时间进展而表现出来的形态和功能不断衰退、恶化直至死亡的过程。其机制比较复杂,可能是多种因素综合作用的结果。衰老具有如下特征:

1.累积性 衰老是一个漫长的过程,是一些轻度或微量变化长期逐步累积的结果,而并非一朝一夕所致。

2.普遍性 衰老是多细胞生物普遍存在的现象,是同种生物在大致相同的时间范围内都可表现出来的。

3.渐进性 衰老是一个持续渐进且逐步加重的演变过程,一旦表现出来则不可逆转。

4.内生性 衰老源于生物固有的特性(如遗传),一般不由环境造成,但受环境影响。

5.危害性 衰老过程对生存不利,使机体功能下降乃至丧失,因而容易使机体诱发或获得疾病,终至死亡。

(三)人体死亡

死亡是生命的终结。对单细胞生物而言,细胞的生命终结就是单细胞个体死亡。然而对功能、代谢、结构复杂的生物体,特别是人体,则必须具体分析判定。这是因为有的时候即使人体内的某些细胞、器官死亡,甚至个别的功能系统如生殖系统死亡,人的个体照样可以存活。一般从生物学角度来说,人体死亡可以分为整体死亡和分子死亡。

1.整体死亡(total death) 也称躯体死亡(somatic death)或个体死亡(individual death,即作为一个整体的人的死亡。此时全脑机能或者循环呼吸机能已不可逆地终止,标志着死亡的开始。但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能活动,仍然是活的、有生命的。甚至在人工呼吸机等器械和药物的支持下,心和/或肺仍具有机能活动。一旦撤除这些支持措施,心跳和呼吸即很快停止,但它们的部分功能,如心肌纤维的收缩性、兴奋性仍能维持一段时间;肾、肝、角膜等器官和组织的生活能力较长一些;而骨骼肌、结缔组织能存活许多个小时。在这段时间内,某些器官和组织可供作移植用。所谓的超生反应,正是整体死亡后某些器官、组织生活能力的反应。

2.分子死亡(molecular death) 又称细胞性死亡(cellular death),是一个过程。在此期内机体各个器官、组织相继死亡,作为它们构成成分的细胞,在分子水平上也已经或正经历着死亡的过程。身体组织逐渐分解,开始表现为死后的一系列变化。但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的界限,不同器官和组织的死亡过程长短不一,因而完成分子死亡的时间也不同步,有的器官组织早已进入分子死亡阶段,有的可能仍处在整体死亡阶段。

 

第二节 死亡的分类及诊断标准

 

一、死亡分类

 

在法医学上,将不同原因所引起的人体死亡通常分为自然死亡与非自然死亡两大类。

(一)自然死亡

又称非暴力性死亡(nonviolent death),指符合生命和疾病自然发展的规律,没有暴力因素干预时发生的死亡,理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡。

1.生理性死亡(physiological death) 也称衰老死,指由于机体自然衰老,体内各组织器官的生理功能逐渐减退直至衰竭,尤其是脑、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能维持生命功能而导致的死亡。但实际上生理性死亡是极罕见的,在目前条件下活到100岁以上的人已属少见,绝大多数人在未达到上述年龄就已经病死,真正无病而终的衰老死几乎见不到。这是因为随着年龄逐渐增大,到高寿时,全身各个器官的功能都已严重老化,抵抗力严重减退,最后还是由于疾病的侵袭而导致死亡,所以生理性死亡更多的只是理论上的意义,但是,人类追求长寿的努力从古至今一直没有停歇过。

2.病理性死亡(pathological death) 指由于各种疾病的发生、发展、恶化而引起的死亡,习惯上称为病死。大多数病死者在死亡前接受过一定的临床检查、诊断、治疗和预后估计,死亡经医生证明,一般不会引起纠纷和诉讼,法医学所受理的病理性死亡案件主要为出乎人们意料之外的猝死或医疗纠纷。

(二)非自然死亡

又称暴力性死亡(violent death),是由某种或几种外来的作用力或有害因素导致的非病理性死亡。外因的种类繁多,可概括为三大类:物理性、化学性和生物性。在众多的暴力性死亡中,以物理和化学因素所引起的死亡为主,尤其是机械性损伤、机械性窒息以及毒物中毒引起的死亡最为多见。但也不能忽视生物或生物活性物质所致的暴力性死亡,例如毒蛇咬人致死以及注射肾上腺素或胰岛素故意杀人致死的案例也偶有发生,放射性物质致死也应予注意。另外,在实际工作中有少数案件无法对死亡性质进行归类。

 

二、死亡的传统诊断标准

 

人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止,并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。由于现代科学技术的发展、临床抢救复苏的有效应用、器官移植和人工器官技术的进展,脑死亡(brain death)的概念开始冲击着传统观点,并日益受到重视。

(一)心性死亡

是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡,包括心外膜、心肌、心内膜、心冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失常等。

原发性心跳停止(primary cardiac arrest)是指心脏突然停止有效搏动,主要表现为心跳骤停,包括心室颤动(ventricular fibrillation)、心脏无收缩(又称心跳停止,asystole)、室性濒死节律等。心室颤动在心电图上表现为频速而不规则的室性颤动波;心脏无收缩时心电活动完全消失;室性濒死节律在心电图上虽然呈现宽的畸形室性综合波,但不伴有心肌收缩,又称电机械分离现象。通常,在室颤发生之前,常先有单个或呈联律的室性早搏或室性心动过速;而在心跳停止前常有心率减慢、室性自身节律,或出现濒死性节律。

虽然上述心跳停止在心电图上的表现形式不一样,但它们的共同点是心脏不能将血液有效搏出以供全身特别是脑的需要,故其临床表现都是突然意识丧失和颈动脉或股动脉搏动消失,其发生机制颇为复杂,与以下因素有关。

1.自主神经功能变化 迷走神经过度刺激可致心脏停搏,而交感神经过度刺激则可致心室颤动。

2.缺氧 可以引起迷走神经兴奋;或促进儿茶酚胺的释放而降低心室颤动阈;或导致代谢障碍引起能量匮乏;也可以是无氧酵解增强引起酸性代谢产物堆积,导致酸中毒;甚至直接抑制心传导系统。

3. 二氧化碳蓄积和酸中毒 可以降低室颤阈,影响钙离子转运,或直接抑制窦房结和房室结的正常功能及心肌的收缩,也可以通过抑制线粒体酶的活性使氧化发生障碍并减少能量的产生。

4.电解质紊乱 由电解质(Ca2+K+Mg2+)紊乱引起的心跳停止不仅取决于各电解质绝对浓度的改变程度和速度,还取决于各电解质之间的比例关系以及心肌细胞内外电解质的浓度差。上述几种离子任一浓度升高均可迅速导致心律失常。

5.麻醉 麻醉引起心跳停止既与麻醉剂的种类、剂量、用法有关,也可能与患者原来的心功能状态有关。

6.低温 低温可致心室颤动和心肌收缩无力,温度越低,引起室颤的危险性愈大。

7.心脏本身的严重损伤或病变 这是心跳骤停的最常见的直接原因,尤其以心肌梗死最为重要。由于心肌梗死常可导致心力衰竭和(或)心源性休克,因此发生心跳停止或骤停后复苏较为困难,其常见的心跳骤停的形式是心室颤动,多发生在大面积梗死后,但也可见于小灶性梗死时。

自古以来,人的个体死亡都是以心跳停止为标志的。只要心脏在跳动,即使跳得极其微弱,仍然表明人还有生命。

(二)呼吸性死亡

是指源于呼吸系统,尤其是肺的疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡,也有人称为肺性死亡(pulmonary death)。人体为维持其生命活动正常进行,需要由呼吸系统从外界吸入氧,并将氧化代谢所产生的二氧化碳排出体外。这一过程的实现需肺和心血管系统的密切配合。一旦该过程发生失衡,就会造成各种程度的后果,直至死亡。

呼吸功能的作用之一是使血液的气体张力保持正常的动态平衡,即动脉血氧分压在80-100mmHg,二氧化碳分压在36-44mmHg。呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒,高碳酸血症经常导致皮肤青紫、发绀。动脉血氧分压在25mmHg以下是诊断原发性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。

由于体内的血液和组织液都有缓冲CO2的碱储备,所以一般只有在代谢失调的情况下,二氧化碳分压才会缓慢上升,每分钟约3-6mmHg。按照这个速度,二氧化碳从正常水平上升到致死的高度需要10-15分钟。而在此之前的进行性低氧血症和组织缺氧(anoxia,早已达到致死的程度,特别是脑缺氧及由此引起的脑功能障碍。。

在法医学实践中,呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、障碍呼吸功能的毒物(如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐等)中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻痹的因素。最常见于呼吸道阻塞包括口鼻堵塞、呼吸道内塞、外压或痉挛、肺出血、肺水肿、肺气肿、大叶性肺炎、支气管肺炎、气胸、胸腔积液以及呼吸肌麻痹、支配呼吸肌的脊髓神经麻痹等。呼吸停止后,心脏常还能有短时间的跳动,继之出现心室颤动、无效的室性自搏,最终心脏完全停止搏动。总之,呼吸性死亡是呼吸先停止,然后心跳停止;呼吸停止是原发性的,心跳停止是继发性的;呼吸性死亡的关键在于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和脑死亡的发生(继发性脑死亡)。

 

第三节 脑死亡

 

1968年美国哈佛大学医学院特设委员会对死亡的定义和标准提出了新观点,把死亡规定为不可逆转的昏迷或脑死亡。这一概念的提出使个体死亡的定义发生了重大的转变。目前,世界上已有多个国家承认了脑死亡的合法性。在我国,有关脑死亡的立法仍在积极的讨论之中。

 

一、脑死亡的定义及分类

 

脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性丧失,不管心跳、脑外体循环、呼吸以及脊髓等脑外器官功能是否存在,均可宣告人的个体死亡。脑死亡可以分为原发性脑死亡(primary brain death)与继发性脑死亡(secondary brain death)。

原发性脑死亡是由原发性脑病变、疾病或损伤引起。原发性脑死亡者的器官组织经合法程序可用于器官移植。

继发性脑死亡是继心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所导致。在脑死亡尚未发生之前,如果脑外器官的致命性疾病或损伤能获得有效的治疗,继发性脑死亡就可以避免,人的生命便可以继续下去。随着临床诊治、抢救复苏水平的提高以及器官移植技术和人工脏器研究的开展,继发性脑死亡者将会减少。

 

二、脑死亡的意义

 

由于临终关怀的普及和临床使用起搏器和人工呼吸机进行抢救,一些呼吸和心跳已经停止的人可以复苏。但是,对于脑尤其是脑干功能已经不可逆地丧失之人,这些措施并不能真正抢救患者的个体生命,一旦撤去呼吸机,呼吸就停止,有专家称其为“有心跳的遗体”。因此,针对脑死亡者的临床抢救时限已成为一个亟待解决的难题。当今医学界日益主张将全脑功能活动不可逆丧失,即脑死亡作为人的个体死亡指标,一旦发生脑死亡就可以停止临床抢救,无需考虑心脏是否跳动。

另外,随着器官移植的开展,供体的组织器官的采取范围已经从活体扩大到尸体,但要求尸体的器官组织越新鲜越好,这样可以提高移植器官的成活率。因此,必须及时准确做出脑死亡的诊断和个体死亡的宣告,尤其以脑干功能不可逆转地丧失而体外循环继续存在的原发性脑死亡者是器官移植最为合适的供体,其中包括健康人因为意外事故遭受致命性颅脑损伤的原发性脑死亡者,以及其他脑外器官健康的原发性脑死亡者。据统计,美国每年约有2万人因脑外伤、脑肿瘤或脑卒中等发生脑死亡,足以提供器官移植所需的供体器官。2007年中华人民共和国国务院令第491号宣布,《人体器官移植条例》已经于2007321国务院第171次常务会议通过,自200751施行。该条例共分为532条,规范了我国人体器官移植的全过程,使器官移植工作真正纳入了法制的轨道。20085月,世界卫生组织执委会第123届会议讨论了人体细胞组织和器官移植问题,形成了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》。《原则(草案)》共包括11项指导原则,为以治疗为目的的人体细胞、组织和器官的获得和移植,提供了一个有序、符合伦理标准并且可接受的框架。中国卫生部2008年印发了《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)》。《原则(草案)》提出,只有在符合这些指导原则的情况下,才可以以移植为目的,从死者或者活体身上摘取细胞、组织和器官。

 

三、脑死亡的诊断标准

 

由于各个国家立法不同,所以对于脑死亡的诊断标准也不一样,迄今已提出30余种,其中具有代表性的有以下几种:

(一)哈佛标准

1.脑昏迷不可逆转 对刺激完全无反应,即使最疼痛的刺激(压眶)也引不出反应。

2.无自主性呼吸 观察1小时,撤去人工呼吸机3分钟仍无自动呼吸。

3.无反射 包括瞳孔散大、固定、对光反射消失;转动患者头部或向其耳内灌注冰水也无眼球运动反应;无眨眼运动;无姿势性活动(去大脑现象);无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射和咽反射;通常无腱反射。

4.平直脑电图 即等电位脑电图,记录至少持续10分钟。

上述各试验在24小时后还需要重复一次,并且必须排除低温(32.2以下)、中枢神经抑制剂如巴比妥酸盐中毒等情况后,以上结果才有意义。后又增加了应排除代谢性神经肌肉阻滞剂中毒、休克及5岁以下的儿童。同时检测方法上增加了脑血管造影和放射性核素检查以证明脑血流的停止。

按上述标准诊断脑死亡者,绝大多数于24小时内心脏停止跳动,其余的则在48小时内发生躯体死亡,这说明该标准诊断比较可靠,但要求过严,使用范围不大。

(二)美国协作组标准

由美国神经病研究所组织九家医院提出,基本与哈佛标准相同,主要差别在于取消了24小时后的重复试验;无反射指的是无脑反射,不需要观察脊髓反射;并认为如果昏迷原因明确,如有严重的脑外伤,或者通过以上的确证试验,则6小时足够。对缺氧性脑损伤者则观察24小时比较妥当。

(三)英联邦皇家学院标准

1976年提出,仅需临床检查即可,无需脑电图和脑血管造影。

1.符合下列情况者,应考虑诊断脑死亡:

1)患者处在不可逆转的昏迷状态,并排除下列情况:①中枢神经系统抑制性药物中毒;②原发性低体温;③代谢性或内分泌性障碍。

2)患者的自主呼吸停止或消失,依赖人工呼吸机维持肺功能,又能排除肌肉松弛药或其他药物中毒所致呼吸衰竭者。

3)脑有明确结构破坏,引起脑死亡的疾病诊断已肯定无疑。

2.有下列情况者可诊断脑死亡:

1)瞳孔固定,无对光反射。

2)无角膜反射。

3)无前庭反射。

4)给身体以强刺激,在脑神经分布区无反射。

5)无咀嚼反射,对吸引管插入气管无反射。

6)撤去人工呼吸机,其时间足以使二氧化碳张力上升到呼吸刺激阈以上时,仍无自主呼吸运动出现。

制定脑死亡的标准,不仅可以对原发性脑死亡者减少或免除不必要的抢救复苏措施,并可明确可以采取供移植用器官的时间,还可明确死亡的具体时间,用于相关的法医学鉴定或解决某些法律纠纷。虽然我国迄今尚未对脑死亡立法,但卫生部已经委托有关学科的专家制订了中国版脑死亡的相关条款,主要有4个判定标准:①中枢性永久性自主呼吸停止;②脑干反射完全消失;③持续性深昏迷;④脑电图平直,经颅脑多普勒超声诊断呈脑死亡图形,且观察12小时无变化。

 

四、脑死亡者脑的形态学改变

 

原发性脑死亡和继发性脑死亡病变有显著差异,前者脑内有引起脑死亡的原发性脑损伤或病变,如脑挫裂伤、脑血肿或脑肿瘤、脑病或脑炎等;而后者的脑死亡病变则是继发性的,是由心、肺、肝、肾等脑外器官病变包括功能、代谢障碍导致个体死亡后所引起。

呼吸机脑(respiratory brain)指病人的脑功能完全不可逆地丧失即脑死亡后,在呼吸机长期支持下所发生的脑改变。脑缺氧、细胞膜通透性增强、细胞内钾逸出,脑组织水肿、颅内压增高、脑压迫、脑移位、脑疝形成、颅内压超过体动脉压导致脑血流停止,细胞内溶酶体破裂,释放分解酶引起细胞溶解,但由于脑循环已经完全停止,而不能出现白细胞浸润等生活反应,此时的脑细胞死亡,实乃死后自溶。

 

五、脑死亡与持续性植物状态

 

脑死亡与持续性植物状态(又称去大脑皮质状态,俗称植物人,persistent vegetative state)并非同一概念,不能混淆。持续性植物状态是指由于神经中枢的高级部位大脑皮质功能丧失,使病人呈意识障碍或昏迷状态,而神经中枢的中心部位(皮质下核和脑干)的功能如呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等依然存在的一种病理状态。这样的病人,只要护理得当,可能长期生存。

将重度脑损伤后处于持续植物状态的患者错误地当作脑死亡者而放弃抢救和治疗是不合法的,由此可能引起民事或刑事的指控。 但是,许多复苏无望的“植物人”长期无意识生存,占用医疗资源,给家庭、社会带来沉重负担,有必要考虑引入安乐死的概念,并制订行之有效的措施,让病人无痛苦死亡,无疑具有显著的社会意义。但是,目前全世界接受安乐死的国家远不及对脑死亡的接受程度,仅有荷兰等少数几个国家和地区立法允许安乐死或近似法律。对于法医学工作而言,脑死亡与安乐死的实施应注意甄别有无犯罪行为的发生,即“合法谋杀”。

 

第四节 死亡的发生过程与假死现象

 

一、死亡发生的一般经过

 

一般来说,从生到死是一个逐渐演变的过程,而个体之间死亡过程也长短不一,比如心脏发生突然破裂或延脑受到破坏性损伤者可以立即死亡;而有些患有慢性疾病的人的死亡是一个逐渐发展的过程,可经过濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。

(一)濒死期

濒死期(agonal stage)又称临终期(terminal stage),是临床死亡前期,此其主要生命器官功能极度衰弱,逐渐趋向停止的时期。主要特点是脑干以上部分的中枢功能抑制或丧失而脑干功能仍然存在,但由于失去高位中枢的调节和控制而呈紊乱状态,主要表现为:

1.意识障碍 由于大脑对缺氧最敏感,故首先出现意识障碍乃至意识丧失,表现为昏睡、昏迷、谵妄、视觉消失,常不能辨认亲友或看不见人。听力可维持较久,听到呼唤声可出现眨眼和嘴唇微启反应,可发出低声呻吟。瞳孔可反复散大或缩小,有时眼球回旋突出。并可出现躁动、不安、痉挛、抽搐、手足抽动,最后变得安静、肢体松软。

2.呼吸障碍 主要是呼吸减弱、肺活量减少(约为正常的10%),有时由于呼气与吸气中枢间相互协调功能紊乱,而表现出呼吸不规则或各呼吸肌同时收缩而出现僵直性呼吸。由于脑干网状结构受刺激,在向呼气肌发出冲动的同时,还向其他横纹肌群发出冲动,而出现伴随呼吸运动的全身性肌肉痉挛。

3.心跳和血压变化 主要表现为心跳减弱和血压下降。由于缺氧反射或心血管中枢和网状结构的刺激可出现暂时性心跳加强、加快、血压上升。此时大脑供血改善,患者意识可出现一时性的清醒,但随后因代谢产物尤其是缺氧对心血管运动中枢的抑制作用,心跳减弱、心血输出量减少、血压呈进行性下降。

4.代谢障碍 因呼吸循环功能障碍、缺氧、无氧代谢增强、酸性产物堆积而出现酸中毒及水盐代谢障碍;濒死期愈长,代谢障碍和酸中毒愈重。同时,由于能量产生减少,中枢神经系统和呼吸循环功能更加恶化,尤其是脑中枢抑制加深波及脑干,进而发展到临床死亡期。

(二)临床死亡期

临床死亡(clinical death)就是人的躯体死亡(somatic death),是与细胞性死亡相对而言的。按照传统的概念是呼吸、心跳停止。此时各生命中枢器官功能丧失,如脑的功能丧失,呼吸和心跳停止;但全身各器官组织的细胞并未全部死亡,有些还可存活相当时间,功能逐渐衰退直至全部死亡。

如果按照传统的心跳呼吸停止的观念来判定临床死亡,此时大脑可能尚未死亡,如得到及时、有效的抢救,恢复了心跳和呼吸功能,则又可复苏。否则,便可发展到生物学死亡期。

(三)生物学死亡期

生物学死亡(biological death)是死亡过程的最后阶段,也称细胞性死亡(cellular death)。该过程是由临床死亡期发展而来,呼吸、循环以及脑、心、肺、肝、肾等脏器功能永久性丧失,因此各器官不再能用作器官移植。但有些对缺血缺氧耐受性强的组织器官,如皮肤、肌肉、结缔组织等还有生命功能,并对刺激可发生反应,称为超生反应(supravital reaction)。超生反应的存在表明人死亡后经过的时间不长,是生物学死亡期的早期。到生物学死亡期的晚期,全身所有的组织细胞相继死亡,超生反应消失,并伴随尸体现象的发生、发展。

在法医学实践过程中,人的个体死亡过程是连续的,并不能截然区分,比如呼吸和心跳的停止,一般都是相继发生的,并没有明确的时间间隔。将死亡过程分为三期是一个人为的划分标准,是为了临床上进行死亡判定的方便而进行的,一般来说在自然性死亡上应用得较多。

以上的死亡过程是按传统的呼吸和心跳停止为死亡标准提出来的,一旦脑死亡得到医学上和法律上的认可后,全脑功能不可逆的丧失就可作为个体死亡的标志。 在法医学实践中,不管是民事案件还是刑事案件,在目前尚未对脑死亡进行立法的情况下,还是以心跳的停止为死亡鉴定的标准。对于法医学鉴定工作者来说,比死亡分期更有意义的是对于死因的判定,在实践中我们的重点要放在死因分析上,而不是去进行过细的死亡分期。

 

二、假死

人的循环、呼吸和脑的机能活动高度受抑制,生命活动处于极度微弱状态,用一般的临床检查方法查不出生命指征,从外表上看好像人已经死亡,但实际上人还活着,这种状态称为假死(apparent death)。处于假死状态的人经过及时有效的抢救,有的甚至不经过任何处理也能自然地复苏。但是,即使一时复苏过来,如果导致假死的原因未去除,大部分仍会在短时间内死亡。

(一)假死的原因

假死是脑缺血、缺氧和高度抑制的结果,可见于扼颈、勒颈、缢颈、溺水等机械性窒息,尤其是新生儿窒息;中枢神经抑制性药物中毒,如催眠药、麻醉药、鸦片、吗啡等,也包括一氧化碳中毒;身体降温包括人工降温、低温治疗、低温麻醉以及身体寒冷、冷冻;严重晕厥、电休克、脑震荡、脑出血、癫痫发作后、强烈精神刺激后、日射病、热射病;霍乱或砷中毒所致强烈腹泻和脱水、产后大出血、营养障碍以及尿毒症等时。小儿尤其是新生儿、早产儿,大脑对缺氧的耐受性差,容易出现假死状态。在成人,有人提出容易发生假死的五种情况(AEIOU),即A:酒精中毒、贫血、低氧血症;E:电流损伤;I:损伤,尤其是脑损伤;O:阿片、催眠药及麻醉药;U:尿毒症及糖尿病性昏迷。假死的人经抢救后,脑、心、肺功能可以恢复,此时可出现咽下运动,继之出现下颌运动,随着呼吸和心跳恢复正常,脑神经活动也恢复正常。

(二)假死的诊断与鉴别诊断

1.眼底检查 用眼底镜观察视网膜血管,见有血流,说明仍有循环存在,并未死亡。

2.线扎指头 用线结扎指头数分钟,如指头变青紫、肿胀,说明有动脉血流存在,并有生命存在。

3.荧光色素钠试验 将荧光色素钠(5g/100ml)从静脉注入半小时后,若见结膜黄染,说明有血液循环存在。经皮下或肌肉注射的效果一样。此外,用1%荧光色素钠点眼,结膜及巩膜立即黄染,若2-5分钟内颜色消褪则系假死;若24小时颜色也不消褪则为死亡。

4.瞳孔变形试验 压迫眼球,瞳孔随即变形,如果是假死,解除压力后瞳孔可恢复圆形,否则为真死。因为死后眼压降低,故眼受压变形后不能复原,通常在死后数分钟即可出现此特征。

5X线透视 用X线做胸透,假死者可见到心脏搏动。

6.心电图检查 假死者可见到心脏的生物电反应。

7.检查微弱呼吸 将听诊器持续置胸前上部位或相当于喉头处,即使微小气流亦可查出。

以往受仪器设备和检查水平的限制,检查的方法不细致,假死偶有所见;现在医学检查方法日趋先进,假死已经很罕见,但实践中仍可遇到,时有新闻报道。当怀疑有假死时,要细心谨慎,特别要防止将假死误认为真死。命案现场勘验时,应首先判断受害人是否死亡或出于假死状态。

 

第五节 死因分析

 

  国际疾病与相关健康问题统计分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health ProblemsICD)是一个提供编号,以对疾病与许多症兆、症状、异常、不适、社会环境与外伤等所做的分类,1893年开始制订并推荐给世界各国应用。目前应用的是第十次修订的版本,即ICD-10,启用于1999年。ICD对死亡原因的定义是:所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。定义的目的在于保证所有相关信息得以记录,而填写人不得自行选入或摒弃相关情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。当只有一个死亡原因被记录时,则选择这个原因制表。当不止一个死亡原因被记录时,则应以“根本死亡原因”的概念为基础填写信息。根本死亡原因的定义:(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤,或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。

ICD对死因的分类较为全面,便于统计,但对于法医学而言,过于繁琐,实际工作中不方便。结合ICD的定义与分类,法医学家提出了更有司法实践价值的死因分析理论体系。

死因(cause of death)是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤,即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有时简单明确,有时却很复杂,需要经过详细的法医学检查,并加以综合分析,分清原因的主次及相互关系,称为死因分析。死因分析、鉴定是法医病理学的核心,关系到当事人(死者或嫌疑人)的名誉,甚至罪与非罪,必须在认真检查、掌握大量资料的基础上,分析论证,得出正确的死因结论,为民事案件的调处,刑事案件的侦查、审理提供科学证据。要特别注意避免把死因和死亡机制、死亡方式相互混淆。例如,不能将心、肺、肝、肾等器官的衰竭当作根本死亡原因,它们只是死因导致的并发症或终末机制;又如风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心脏刺创等不同的疾病或暴力最后都可因心力衰竭致死,此时的心力衰竭应属于死亡机制而非死因。分析疾病或损伤致死的机制,对认识伤、病的危害以及挽救生命都有重要意义,但死亡机制不能等同于死因。

全面正确的死因分析,首先要了解个体死亡的情况(时间、地点、采用的方法),继而查明致死的病变和损伤、死亡机制,进而分析其死亡原因,即分析各种致命因素的先后、主次,相互关系,分清根本死因、主要死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等,并明确死亡的性质、死亡方式。

 

一、死亡原因

 

一个具体的死亡案例中,导致死亡的疾病或损伤可能只有一种,也可能有几种,必须具体分析。

(一)根本死因

根本死因(primary cause of death) 或称为原发性死因,是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤。在自然性疾病致死案例中,其死因与所患疾病一致,如恶性肿瘤、冠心病致大块心肌梗死 、脑动脉硬化突发破裂出血 、主动脉夹层动脉瘤破裂所致的急性心包填塞 、空洞型肺结核病等。在暴力性死亡中如机械性损伤、机械性窒息、电击伤、高温损伤、外源性毒物中毒等引起的死亡,根本死因是指该项暴力,它可以通过某种机制或通过损伤后继发性病症而致死,如扼颈可立即因窒息而死,也可当时未死亡,但因喉头水肿或继发肺水肿、肺炎而死亡,其根本死因为扼颈。

(二)直接死因

直接死因(immediate cause of death or direct cause led to death)在许多死亡案件中,根本死因常常通过其所导致的致命性并发症和继发合并症引起死亡的发生,如刀刺伤引起失血性休克、溃疡病穿孔引起弥漫性腹膜炎、支气管肺炎引起中毒性休克、冠状动脉粥样硬化引起大块心肌梗死等,这些致命性的并发症和继发合并症通常被称为直接死因。直接死因可以是一个或几个,需具体案件具体分析。

(三)辅助死因

辅助死因(contributory cause of death)是主要死因之外的自然性疾病或损伤,它们本身不会致命,但在死亡过程中起到辅助作用。例如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡,则酒精中毒为根本死因,而脂肪肝为辅助死因。

(四)诱因

诱因(predisposing or inducing factor of death)即诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素,包括各种精神情绪因素、劳累过度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。这些因素对健康人一般不会致命,但对某些重要器官有潜在性病变的人,却能诱发疾病恶化而引起死亡。如某冠心病病人与他人激烈争吵中突然倒地死亡,其所患冠心病为根本死因,争吵导致的情绪激动为死亡的诱因。

(五)联合死因

联合死因(combined cause of death)又称合并死因,是指某一死亡案件的死因构成中存在“多因一果”的情形,需判定各种因素的主次关系及相互关系,通常有以下几种情形:

1. 主要死因(main cause of death)是根本死因在某一死亡案件中的具体体现,即对死亡起了主要作用的疾病或暴力。如某人患有腹腔结核,病情稳定,突然因胃溃疡穿孔引起弥漫性化脓性腹膜炎,经抢救无效死亡,本例的主要死因则是胃溃疡,腹腔结核作为一种疾病独立存在,在本例的死亡发生过程中虽未起到主要作用,但腹腔结核的病理学基础加重腹腔炎症状态,不利于抢救,因此,可视其为次要或辅助死因。

 2. 共同死因(equal contribution to death)是两种或两种以上难以区分主次的死因在同一案例中联合在一起引起死亡而共同构成死因,这种情形相对少见,但较为复杂。

(1)  病与病联合致死  几种自然疾病联合致死,一般在法律上没有争议。

(2)  病与暴力联合致死  这种情况最容易发生法律争端,所以需要慎重衡量疾病与暴力各自的程度。

(3)  暴力与暴力联合  有两种或多种暴力因素的联合,可以再细分为下列几种情况: 性质和程度相同的损伤联合在一起构成死因,即单一损伤不一定致死,但彼此联合便构成死因。例如,某人被砍断双侧桡动脉,肺又被刺一刀,如果只伤了一处可能来得及治疗未必死亡,但创口太多则迅速导致死亡。又如,一人拳击头部也可不致死亡,但多人或多次拳击头部,由于脑外伤的叠加或联合导致死亡。 在受到一个可致命的损伤后,濒死之际又受到另一致命伤而死亡。例如某人先是被用锐器刺穿胸部和腹部,在公路上正处于大失血状态,又被飞驰而过的卡车碾压,迅速死亡。 在同一死亡案例中,还可有数种暴力同时作用,其中每种暴力因素都能通过各自不同的途径和机制,使人遭受致命性的损害而引起死亡。如:①烧死者的尸体,既有火焰、高温引起的高温损伤(烧伤),又有环境中氧不足所致窒息,一氧化碳等有毒气体吸入所致的中毒,还可有因反应失灵跌倒、碰撞所致外伤,以及房屋倒塌所致砸伤等。这些暴力性伤害,尽管根据火场情况和受伤者情况不同而有一定差别,但总的来说还是两种以上因素联合致死。因此,把这些死因联合成一个烧死来表示死因。②高能量的煤气爆炸使人遭受严重的机械性损伤、烧伤、一氧化碳中毒、缺氧性窒息等,因此,在这种情况下受害者的死因也是联合性的。

 

二、死亡机制

 

死亡发生的速度不同,法医实际工作中所遇见的死亡通常较快,有的时候甚至表现为即时死亡。死亡速度的快慢与死因及死亡机制有关。死亡机制(mechanism of death)是指由损伤或疾病引起的、最终导致死亡的病理生理过程,是各种不同的死因通向死亡终点的几条共同通道。常见的死亡机制有心脏停搏、心室纤颤、反射性心脏抑制、严重代谢性酸中毒或碱中毒、呼吸抑制或麻痹、心肺功能衰竭、肝肾功能衰竭、延髓生命中枢麻痹。所有这些机制最后都会导致心、肺、脑活动停止而死亡。

(一)即时死及其常见死亡机制

损伤或疾病发生后数秒到一分钟之内发生的死亡称为即时死(instantaneous death),在法医学实践中十分常见,它的发生机制是整个机体的毁坏、全脑和/或心功能的立即不可逆终止等。

1.整个机体的毁损 如爆炸、交通事故所致的肢体离断或挫碎,坠入熔化的钢水中等。

2.全脑或心脏组织结构的严重破坏导致的功能立即丧失如颅脑崩裂、断颈、心脏破裂、心脏与大血管离断等。

3.脑干功能的急性麻痹或重度抑制 常见于:①重度脑震荡;②吸入大量的高浓度剧毒气体(如氰化氢、一氧化碳、二氧化碳);③处于雷击中心或电击时强电流通过颅脑等。

4.反射性心跳骤停或心室纤颤 常见于:①冠心病急性发作时因心肌缺血所诱发的心室纤颤;②压迫颈动脉窦,直接刺激迷走神经及其分支;③重度心脏震荡;④电击时强电流通过心脏等。

(二)急性死亡及其常见死亡机制

急性死亡(acute death)指损伤或疾病发作后几小时到24小时内发生的死亡,其机制主要是心、肺或脑功能的急性衰竭。其中,因疾病而发生的急性死亡习惯上称为猝死。

1.急性心力衰竭 最为常见。心输出量急骤减少,机体来不及发挥代偿作用,多伴有心源性休克。表现为很快发生意识障碍,心节律严重紊乱,因急性肺水肿,口鼻可有泡沫性液体流出。除常见于心脏和进出心脏的大血管的严重损伤外,还可由各种严重的心脏疾病引起,如冠状动脉粥样硬化性心脏病伴有大片急性心肌梗死或心脏破裂、重度心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂、重症心瓣膜病等。

2.中枢神经系统功能障碍 见于中枢神经系统损伤或疾病,以及它们的急性并发症。如外伤性或病理性脑内大量出血、急性硬脑膜外或下血肿、重度蛛网膜下腔出血、颅内高压继发的脑疝、脑脊液循环的急性障碍、暴发性脑炎或脑膜炎等,最终都可导致脑干功能障碍致死。

3.急性循环衰竭 如创伤性休克、急性失血或失液性休克、过敏性休克、感染中毒性休克等。

4.急性呼吸衰竭 见于各种机械性窒息、病理性或中毒性窒息等。

5.重度日射病、热射病引起的中枢神经系统急性功能障碍和心脏节律紊乱;低温引起的心脏传导阻滞伴发心室纤颤。

6.可导致中枢神经系统、呼吸系统和心血管系统功能障碍毒物的急性中毒,引起的相应器官功能衰竭。

(三)亚急性死亡及其常见死亡机制

亚急性死亡(sub-acute death)指损伤或疾病发生24小时后第2-3周内发生的死亡。常见于损伤的并(继)发症和呈亚急性病程的疾病或中毒。与法医学鉴定有关且较常见的如下:

1.损伤引起器官的迟发性破裂出血 如亚急性硬脑膜下血肿压迫所引起的脑功能障碍,迟发性肝、脾破裂引起的急性失血性休克。

2.外伤后继发感染 如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎、支气管肺炎、化脓性胸膜炎或腹膜炎、败血症、脓毒血症、破伤风、气性坏疽等引起的中枢神经系统、呼吸系统或循环系统的功能衰竭。

3.外伤后非感染性并发(继发)症 如挤压综合征导致急性肾功能衰竭及成人呼吸道窘迫综合症(ARDS)致急性呼吸功能衰竭,以及各类栓子导致的栓塞继而发生的急性呼吸功能衰竭或急性心功能衰竭、中枢神经系统功能障碍。

4.因缺氧、中毒、损伤或某些疾病等引起体内水电解质紊乱、酸或碱中毒。

(四)慢性死亡及其常见死亡机制

慢性死亡(chronic death)指损伤或疾病发生3周以后发生的死亡,有的可能在几个月、几年甚至更长时间后才死亡,与法医学鉴定有关且较常见的情况如下:

1.外伤性癫痫大发作 颅脑外伤后继发外伤性癫痫大发作可死于急性呼吸功能衰竭。其死亡发生虽快,但一般在伤后几个月甚至几年,出现癫痫症状。

2.迟发性脑出血 颅脑外伤后当时无明显症状或体征,数周、数月甚或数年后却发生脑出血致死,常引起出血原因的争论。

3.代谢紊乱性疾病 下丘脑、垂体的损伤或疾病引起的代谢紊乱性疾病(如尿崩症、糖尿病),死于多器官功能衰竭。

4.心包腔或胸腔闭塞 心包炎或胸膜炎广泛粘连致心包腔或胸腔闭塞,引起呼吸或循环功能衰竭。

5.水、电解质紊乱 外伤性胰腺炎、肝胆损伤、胃肠道狭窄或梗阻等引起水电解质紊乱。

6.职业中毒和多次小剂量投毒导致重要器官功能的逐渐衰竭。

上述分类是为了便于法医实际工作中进行死因及死亡机制分析时参考,有时死亡案件中其死亡机制可能有多种,因此分类与临床分类不尽相同。

 

三、死亡方式

 

暴力死如何得以实现,称为死亡方式(manner of death)。死亡方式的鉴定是法医病理学工作者的重要任务之一,是制定刑事侦察方向、司法审判定罪与非罪的重要依据,对民事调解、灾害赔偿同样也具有重要意义。

暴力性死亡(violent death)是在法医学实践中遇见最多的一类死亡,也称非自然死亡(unnatural death)或非正常死亡(abnormal death),暴力可以是别人施加的,也可以是自己实施的,或因某种意外造成,通常有以下几种:

1.自杀死(suicidal death) 指蓄意地自己对自己施加暴力手段中止自己的生命 。鉴别自杀还是他杀十分重要。由于法医病理学工作人员具有法医学的专业知识和经验,侦察人员很希望法医能提出死亡方式的意见,法医的鉴定意见对于是否需要立案侦察起着决定性的作用,所以必须慎重。

2.他杀死(homicidal death) 指用暴力手段剥夺他人生命的事件。实际情况又可分以下几种

1)非法他杀死(death from murder):是蓄意的用暴力手段剥夺他人生命,即通常所说的谋杀,是法医学实践中最常见的。这种他杀违反了法律的规定,其行为人犯了杀人罪。我国《刑法》第232条规定:故意杀人的,处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑;情节较轻的,处三年以上七年以下有期徒刑。

2)合法他杀死(death from justifiable decision):这是在法律允许范围内的他杀,比如按照法律规定对死刑犯执行死刑;为了保护自己的生命而进行的正当防卫;在追捕在逃杀人犯的过程中犯人持枪拒捕而将其当场击毙;以及越狱逃跑的囚犯鸣枪警告后仍不听劝阻而击毙囚犯的情况都属于合法他杀死。法律允许的合法堕胎和引产而引起的胎儿死亡也属于此类。

3)过失伤害死(manslaughter):这种杀人有一部分是对他人实施伤害,但没有预谋杀人;另一部分则没有故意伤害的目的,而是由于过失原因或处置不当,最后在客观上造成了他人的死亡。在法医学实践中见到的有家庭纠纷、斗殴、虐待老人或儿童,以及监狱内对犯人的伤害等导致的死亡。这种过失伤害死和非法他杀死的根本区别在于他们不是以杀人为目的,但行为有过失,客观造成的后果和主观动机不一致。我国《刑法》第233条规定:过失致人死亡的,处三年以上七年以下有期徒刑;情节较轻的,处三年以下有期徒刑。本法另有规定的,依照规定。关于医疗事故造成的死亡,《刑法》第335条也有相应规定:医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役。

3.意外死(accidental death) 指未曾预料到的、非故意的行为所造成的死亡。意外指的是没有预见到实施的行为在一般情况下会导致死亡,非故意是指不是以结束他人或自己的生命为目的,如司机在行驶途中为了躲避正面驶来的汽车急打方向盘转弯,而将路边的行人撞死,就是一种意外死。意外死又有以下几种:

1)灾害死:指一切自然灾害(如水灾、火灾、地震、山崩、飓风、冰雹、海啸、泥石流、雪崩、雷击、火山爆发等)等所造成的死亡。

2)意外事件死:是由人为的事件所造成,在客观上造成人身伤害和死亡,但是并非出于主观动机或过失,而是由于不能预见的原因引起的,包括交通意外、生产意外、医疗意外以及其它生活中的意外等。

3)自伤、自残致死:有的时候有些自伤、自残者出于某种目的对自己施行伤害行为或采取一些不正常姿势,但意外地超过了限度而发生的死亡,这也是一种意外死。如性窒息者用绳索悬吊自己的颈部、电击或用其它方式(如塑料袋套在头部)使自己处于一种暂时缺氧状态来获得反常的快感,有时可能由于采取的措施失效或电流强度过大而发生了死亡。

在法医学实际工作中对死亡方式确定存在一定的困难和难度,美国法科学会曾就死亡方式对国内知名的法医病理学家作过一次有趣的调查,结果发现对死亡方式意见一致的案件占40%左右。这说明对同一案件,不同的人完全有可能作出不同的判断。例如:例1,如有一对青年男女吸毒者在自己注射后给他的女朋友注射造成她死亡,调查结果:认为他杀的占38.9%,意外占49.5%,不确定占10.10%。例248岁男人与家人打架,然后边喊边跑出去说他要自杀,结果与高速行驶的货车相撞死亡。调查结果:认为他杀的占7.1%,自杀的占87.8%,意外的占1.5%,不确定的占3.1%。

另外,死亡方式在不同的国家对同一案件可能作出不同判断,日本的一例黑社会性质的杀人案,死者被伤及下肢大血管引起失血休克死亡,检察官认为加害人无主观故意,是无意杀人,因为伤的是肢体而非重要器官,并非想致其死亡。但如果该案在中国则会认定为故意杀人。

 

4.安乐死(euthanasia) 指使受不治之症痛苦折磨的人,安详无痛苦地死去。世界各国对安乐死虽已有多年的讨论,但迄今对安乐死进行立法的国家寥寥无几。我国目前尚无此项立法。

安乐死有主动与被动之分:主动安乐死又叫积极的安乐死,是指医生或他人通过采取某种措施(如给以毒药)加速病人死亡;被动安乐死又叫消极的安乐死,是指停止或放弃治疗措施,让病人自行死亡。

安乐死的施行对象必须是身患不治之症而又有痛苦折磨的病人,所患疾病确实是现代医学所不能医治的;病人自知无治疗希望,又遭受病痛的折磨和煎熬,致使病人的唯一愿望就是请求医生以一种易于接受的方式及早结束其痛苦的生命;对安乐死的请求应是在病人意识清楚能表明意愿时由病人本人提出的;为确实保证不治之症的诊断和安乐死的施行,应由5-7名高级医学专家组成安乐死小组,对临床各科的不治之症和安乐死进行会诊、研究、鉴定,并责成有关医生执行安乐死措施。

 

四、死因分析的注意事项

 

确定死亡原因具有十分重要的意义,它对于死亡方式的鉴定,在某种意义上讲具有决定性的作用,而且直接影响着死因统计的准确性。在民事或刑事案件中,对死者死因的分析和鉴定,是法医病理学工作者义不容辞的责任。

(一)全面系统的尸体剖验的重要性

首先要强调全面系统的尸体解剖非常重要,对任何涉及人身死亡的存疑案件中,我们都应坚持尸体解剖,绝大多数尸体均可明确死因,即使少数尸体无法得到确切死因,也可提示部分指向性意见。在我国,尸体解剖率仍然很低,亟待提高。在法医学实践中,仍有一部分案例不能在尸检中找到明确死因诊断的形态学依据,这种观点近年已被许多法医病理学家所重视,有些功能性和代谢性改变以现有的条件无法检查或因尸体本身条件所限使解剖结果成为阴性。

需要强调的是,全面系统的尸体剖验在死因确定、死亡方式判断以及其他问题分析中的重要性,同时尸体剖验在许多情况下还要结合有关案情和现场情况综合分析,这样才能对死因等问题做出正确的鉴定。

强调全面系统的法医病理学尸体检查,包括病理组织学检查及某些特殊的检查。那种仅在被怀疑有伤或有病的局部做解剖及仅凭肉眼观察就对死因做结论的做法是不足取的,常常会因此而做出错误的结论。病理组织学检查在显微镜下观察组织细胞水平上的变化,可以大大提高我们对病变的分辨率,因而也会提高死因分析的水平。我们推荐所有法医病理组织学检查应在专业的法医病理学实验室由专门的法医病理学工作者来做。因为专业性质及经验的差异,普通医院的病理科医生及医学院校的普通病理学教师一般难以胜任这项工作,如果过分依赖他们的诊断很容易导致错误。

(二)死因分析方法

正确分析死因的过程就像临床医生看病诊断一样,有分析思考的方向。好的法医师应在尸检前尽可能多了解有关死亡发生的信息,如死者的年龄、性别、职业、既往病史;死亡发生的时间、地点、死前的表现;死者的家庭及社会状况,夫妻关系等,就像临床医生在体检前采集病史一样,从而在头脑中形成有关死因和死亡方式的几种可能或假设,使法医尸检能做到有的放矢、重点突出。随着尸检的进行,上述假设有的可能被否定,有的则可能进一步被肯定,或者又出现新的假设。案情和现场情况被尸检所见来检验,尸检所见又被案情和现场情况来评价,头脑中一直有一个动态的反馈链。有时大体尸检结束可能得出一种明确的死因和死亡方式的观点,即被解剖结构上的变化所证实。例如内脏器官破裂致急性大失血、颅内大的血肿或重度脑挫伤、急性心包填塞等不会使人怀疑的病变。但在许多数情况下,尸检结束时并不能形成一个明确的死因结论,只是排除了某些可能,要进一步支持某种或某几种可能时,最后的结论还需依赖进一步的检查结果,如病理组织学检查、毒物分析、物证检验,以及必要时其它的特殊检查(血液生化、细菌培养、免疫功能检测等),就像临床医生所做的实验室检查(血尿常规、肝肾功能、心电图、CTX线拍照等)一样。有时以前在头脑中形成的假设被全部否定,此时需要进一步进行案情调查和现场勘查,重新进行尸体检查,在一个新的基础上开展又一次由判断——分析——结论构成的动态思考过程。

总之,死因分析是一个由实践到认识的辨证思维过程。当掌握的实践材料越多,实践经验越丰富,作为分析思考基础的理论知识越广博,其最后结论成功的机会就越大。实际工作中没有一个死亡的案件是完全相同的,因此,要具体问题具体分析。

 

第六节 死亡及尸体的管理制度

 

(一)死亡确认

其意义是显而易见的,一旦确认某个人已经死亡,则意味着可以停止一切有关的抢救措施,可以注销户口进行安葬或火化,可以进行解剖,他的器官和组织可以用于器官移植,他的一切刑事或民事责任可以随之消除,遗产可以被继承等等。死亡确认的根据是符合死亡定义的征象已经出现并被确诊,比如心跳、呼吸停止或全脑功能丧失等。但由谁来进行死亡的确认在各个国家是不一样的,或者说有些在法律上有明确规定的国家,实际执行中许多时候是不严格的。一般来说,发生在医院内的死亡都是由诊治医生来确认死亡和填发死亡证明的。对脑死亡的确认更有严格的规定,一般要求由两个与器官移植无关的医生参加,其中一个是神经科医生,有的国家则规定应有法医参加脑死亡的确认。发生在医院内的死亡,当死因尤其是死亡方式不明确时,特别当怀疑有与刑事犯罪有关的问题时,也要求有法医参加死亡确认。我国的法律迄今对未经临床医生诊治而死亡的人,由谁填发死亡证明,尚无明确规定。

我国《殡葬管理条例》第四条规定:人口稠密、耕地减少、交通方便的地区,应当实行火葬;暂不具备条件实行火葬的地区,允许土葬。第十三条规定:火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。

由于法律规定尚不细致,我国目前有些地方死亡的证明就是当地派出所民警到场了解情况后就填写了,不一定有法医参加。由于一般民警未经专门法医知识训练,填写死亡证明时不免有错,就会造成许多麻烦,这是急需解决的问题。

(二)尸体解剖

许多国家都在法律上对尸体解剖进行了规定。尸体解剖率的高低在相当程度上决定了死因统计的准确性,是国家政治经济发展水平和文明程度高低的一个标志。

尸体解剖的目的是为了丰富和发展医学,改善和提高医疗水平,或者是为了判明刑事案件中死者的死亡原因和死亡方式,以及为了解决其它与法律有关的问题。我国目前尸体解剖率还处于较低的水平,主要是由于人们受传统观念的束缚,以及尸体解剖的设施还不够普及。这不利于我国医疗水平的提高,所以应在广大群众中宣传提倡科学、破除迷信;同时要积极改善尸体解剖的设备条件,大力提高尸体解剖率。在我国将解剖分为普通解剖、病理解剖和法医解剖三种。

法医解剖不同于普通解剖,只有熟悉法医病理学知识和法医尸体解剖技术的专门人员才能履行这种职责。但在我国的一些基层单位,由于有关人员对法医解剖重视不够,法医专业人员专业知识不足,相当一部分法定的尸体解剖是由没有法医病理学知识,没有经过专门训练和缺乏这方面经验的人来做的,其死因和死亡方式的判断往往不够准确,由此引起的诉讼纠纷不少。所以,加强对现有法医专业人员的法医病理学专业知识的继续教育,提高从事法医病理学工作者的解剖尸体水平,实现尸体解剖的规范化操作,不仅是广大基层法医的迫切要求,也是提高法医病理学工作者鉴定水平的客观需要,同时有利于造就一支业务素质较高的法医技术队伍。

(王振原)