病理解剖学
病理学实习指导
发布时间: 2009-08-19   浏览次数: 2777

 

病理 学 实 习 指 导
 
   
 
  为了及时反映现代病理学,特别是免疫病理和分子病理学所取得的进展,我室于去年重新修订并公开出版了《病理学》教科书,在其内容和形式上都作了较大的改动。为了保持与教材章节和内容的一致性,我们在再版《病理学实习指导》时也作了相应的变动:包括“修复”、“淋巴造血系统疾病”和“神经系统疾病”均单独立章,增加了“免疫性疾病”一章。另外,为了提高学生对标本和切片的独立观察能力,在附录中增加了“各器官的观察方法”和“正常成人器官的重量和大小”两部分。为了避免与教科书某些组织学照片的重复,删除了上版《病理学实习指导》中原有的“示教片简图”,同时也删去了临床病理讨论会所需要的学习辅导材料等内容,使本书更为精简、实用。
  《病理学实习指导》所撰写的内容,是根据各器官不同疾病的基本病变写成的,鉴于各标本或切片来源不同,即使同一疾病的病理变化也不甚一致,因此,学生在使用本书时,不能死记硬背,应根据自己所观察的标本、切片的形态特征加以描述、分析和归纳,这样,才能培养自己独立进行病理诊断的能力或称得上学好病理学。我们希望本次修订能对读者学好病理学有所帮助,并欢迎读者批评指正。
 
                                             郭慕依 许祖德
                                               1995年10月

 

   
 
实习须知……………………………………………………………………………… 1
第一章 组织、细胞的适应和损伤………………………………………………… 3
第二章 血液循环障碍……………………………………………………………… 8
第三章 炎症…………………………………………………………………………12
第四章 修复…………………………………………………………………………15
第五章 肿瘤…………………………………………………………………………16
第六章 心血管系统疾病……………………………………………………………21
第七章 呼吸系统疾病………………………………………………………………25
第八章 消化系统疾病………………………………………………………………28
第九章 泌尿系统疾病………………………………………………………………33
第十章 免疫性疾病…………………………………………………………………36
第十一章 淋巴造血系统疾病………………………………………………………37
第十二章 生殖系统疾病……………………………………………………………38
第十三章 内分泌系统疾病…………………………………………………………40
第十四章 神经系统疾病……………………………………………………………42
第十五章 传染病……………………………………………………………………44
第十六章 寄生虫病…………………………………………………………………48
附:一、各器官的观察方法…………………………………………………………51
    二、病理剖验示教注意事项……………………………………………………54
    三、尸体的病理剖验……………………………………………………………55
    四、正常成人器官的重量和大小………………………………………………61

 

 
实习须知
 
一、实习课的目的与要求
  病理学是医学科学中的重要基础学科之一。它主要是从形态学的角度,用直观的方法观察病变,对病变作出诊断,并研究疾病的发生和发展规律。对标本(巨体、组织)和其他直观教具(录像片、电影和图片)的认真观察是学习病理学课程的重要步骤。通过实习课来验证课堂中所学到的理论知识,使理论与实践密切联系,提高用辩证唯物主义观点和思维方法观察、分析病变以及解决实际问题的能力。
 
二、实习方法与步骤
  观察巨体标本首先确认标本是哪一种脏器(或组织),按先外后内、先上后下的顺序来观察其大小、形状、颜色和质地等是否改变,找出病变的部位。然后细致地观察病变的大小、颜色、形状,有可能时应用手触摸其硬度、致密度和弹性。确定该病变与整个脏器以及与其他病变间的关系。如病变细小,肉眼观察有困难时,尚可辅以放大镜仔细观察。
  对组织切片的观察,更须按步进行,不可急躁草率。首先应用肉眼作初步观察,需要时可取下目镜,将接目面向着组织片,放大观察,以了解切片属何种组织、病变部位及其粗略情况。然后再用显微镜,按先低倍后高倍的顺序观察。先用低倍物镜上下、左右扫视全片,找到病变或病变可疑的部位,了解病变的性质,明确它与周围组织的关系,获得一个较为全面的印象。再用高倍物镜作进一步观察,此时主要观察组织和细胞病变的微细结构和形态。观察切片时,切忌一开始即盲目地使用高倍物镜,这样既容易损坏镜片和玻片,又难免出现坐井观天,拾了芝麻丢了西瓜的弊病,乃至遗漏重要病变,不能全面观察、分析,造成诊断上的错误。在对一般病理切片观察时,都不用油镜。
  观察标本和切片时既要客观、全面又要有理论知识的指导。实事求是地描述病变的特点,此为作出正确诊断的基础,绝不能凭空地或按一般的理论去生搬硬套、乱推想。同一标本或切片中可能出现二种以至二种以上的病变,要分析它们的性质及其相互关系。标本和切片制作过程中可能出现多种人为现象,在观察时要善于分辨,去伪存真,取其精华,抓住要点,才能作出合乎科学的结论和近于客观的诊断。
  标本和切片中所呈现的病理变化只是该疾病发生、发展中的某一阶段或最后一幕,它只能反映该病全过程中的一部分。因此在观察巨体标本、组织切片中的病理变化时必须持运动和发展的观点,注意运用已学到的理论知识进行逻辑推理,分析病变的来源及其发展过程,弄清来龙去脉,使认识得以连贯。
 
三、对实习报告的要求
  ㈠病理学的实习报告,包括对巨体标本和组织切片中病变的描述,分析诊断依据及病变发展规律。目的在于培养学生观察、分析和表达的能力,也是教师了解学生学习情况的一条途径。因此学生必须按时认真地完成作业,交教师审阅。
  ㈡形态描述和绘图要真实、客观,分析诊断依据要有针对性,不可按课本内容照搬,要有严谨的科学态度和作风。
  ㈢文字要简练,书写要工整,绘图要准确,图注要简洁。反对马虎草率,敷衍了事。带教教师对不符合要求或存在较大错误的报告,可令其重作。
 
四、实习室规则
  ㈠遵守实验室的学习纪律,不迟到、早退。
  ㈡尊敬师长,友爱同学,礼貌待人。
  ㈢专心实习,认真思考,不做与实习无关的事。不喧闹,不妨碍他人学习。
  ㈣爱护公物,节约水电,保护仪器、标本及切片,如有损坏或缺失,须及时报告负责教师,根据情节,应酌情赔偿。实习结束,须清点、整理好标本切片,并将使用的显微镜放回箱内。
  ㈤实验室实行卫生值日制。每次实习完毕后,由值日组学生负责实验室的清洁、整理及最后检查,并关好水电开关、门窗。

 

第一章 组织、细胞的适应和损伤
Cell and tissue adaptation and injury
  
    巨体标本                            组织切片
  
    1. 心脏褐色萎缩                   1. 心肌褐色萎缩和心肌肥大
    2. 脑萎缩                         2. 肾曲管混浊肿胀
    3. 肾萎缩(肾盂积水)                3. 肝细胞脂肪变性
    4. 心肌肥大                       4. 肝细胞凝固性坏死
    5. 脂肪肝                         5. 脑液化性坏死
    6. 脾、肾凝固性坏死(梗死)          6. 血管壁纤维蛋白样坏死
    7. 肺结核干酪样坏死、钙化         7. 脾包膜玻璃样变
    8. 脑液化性坏死                   
   9. 足干性坏疽                     
   10. 脾包膜玻璃样变                        
  
  目的要求
    1. 了解细胞与组织适应、变性的常见类型及形态变化
    2. 掌握坏死的形态变化及其后果
    巨体标本
    1. 心脏褐色萎缩 brown atrophy of the heart
    心脏体积变小(正常心脏大小相当于本人的右拳),心外膜微皱似增厚,冠状动脉弯曲,呈蛇行状。心肌切面呈棕褐色,左心壁稍薄。
    2. 脑萎缩 atrophy of the brain
  大脑标本(蛛网膜及软脑膜已被剥除),两半球对称,脑回变窄,脑沟变深、变宽,尤以额叶为明显。本例脑萎缩系脑动脉硬化所致。
    3. 肾萎缩(肾盂积水) atrophy of the kidney (due to hydronephrosis)
  肾脏体积增大,切面见肾盂及肾盏明显扩张,肾实质萎缩变薄,皮髓质分界不清,多数标本可见肾盂出口处(或输尿管内)有结石嵌顿。试根据标本分析肾皮质属哪种萎缩?其发生机理如何?
    4. 心肌肥大 hypertrophy of myocardium
    心脏体积明显增大,左心室扩大,室壁明显增厚(正常为1cm左右),乳头肌明显增粗。
    5. 脂肪肝 fatty degeneration of the liver
    标本为肝脏的冠状切面,体积略为增大或正常,边缘较钝,包膜光滑(如标本在新鲜时切制,可见因肝实质肿胀而出现的包膜外翻现象),肝组织呈黄色,有油腻感,质地均匀。
    6. 脾、肾凝固性坏死(梗死) coagulation necrosis (infarct) of the spleen and kidney
    脏器中度肿大,切面可见灰白色的坏死区,质致密而干燥,形状不规则,略呈扇形,边界清楚,周围有一圈黑褐色的出血带,坏死灶直达包膜下,表面有少量纤维蛋白渗出。
    7. 肺结核干酪样坏死钙化  caseous necrosis and calcification in pulmonarytuberculosis
    肺组织内少量不规则形的白色病灶,质坚,外观似石灰,边界清楚。
    8. 脑液化性坏死 liquefaction necrosis of the brain
   大脑冠状切面,内囊附近之脑组织发生大片不规则液化、坏死,状似豆渣或破絮样,质软,大部份液化脱失,仅残留疏松之絮网状结构。
    9. 足干性坏疽 dry gangrene of foot
    标本为外科截除之肢体,足趾远端皮肤变黑、干涸似木炭,与正常组织分界明显。
    10.脾包膜玻璃样变 hyaline degeneration of splenic capsule
    脾脏体积增大(由于慢性淤血),包膜明显增厚、呈白色。切面显示增厚的包膜坚韧而致密,呈半透明,类似毛玻璃。
  组织切片
  1. 心肌褐色萎缩和心肌肥大 brown atrophy and hypertrophy of myocardium
    片内二块组织供对比观察,小的为心肌褐色萎缩,大的为心肌肥大。萎缩的心肌纤维较正常缩小,肌原纤维及横纹尚清楚,细胞核的两端有棕褐色细颗粒,即脂褐素(lipofuscin)。肥大的心肌纤维明显增粗,细胞核大,染色深,与心肌褐色萎缩恰成鲜明对比。
    2. 肾曲管上皮混浊肿胀 cloudy swelling of renal convoluted tubules
    肾曲管上皮(主要是近曲管上皮)细胞肿胀,管腔变窄,胞质内布满淡伊红色的细颗粒,部分胞质已破溃脱落入曲管腔,细胞核的结构仍清晰。
    3. 肝细胞脂肪变性 fatty degeneration of liver cells
    肝小叶结构存在,肝细胞胞质内出现多数圆形空泡,其边界清楚(该空泡为脂肪滴在制片过程中被有机溶剂溶去形成。如用冰冻切片,用脂溶性染料染色可使之着色),空泡大小不等。空泡较大时核常被挤至一边。血窦明显受压。上述变化以小叶中央区为甚。
    4. 肝细胞凝固性坏死(急性淤血缺氧肝或四氯化碳中毒肝) coagulation necrosis of the liver (due to acute anoxia or intoxication of CCl4 )
    肝小叶的结构存在,小叶中央区肝细胞轮廓存在,胞质呈伊红色,胞核大多消失,少数细胞核固缩而深染,外形不规则,血窦轻度扩张、淤血。小叶周围肝组织结构正常, (急性淤血缺氧肝)或水样变性,后者肝细胞明显肿胀,胞质变空。该切片为实验性四氯化碳中毒的肝脏标本。
    5. 脑液化性坏死 Liquefaction necrosis of the brain
    坏死处脑组织结构疏松,细胞已液化脱失,留下许多网眼状结构,其中可找到许多巨噬细胞,其胞质丰富,并因吞噬富于脂质的坏死脑组织而使胞质呈泡沫状 (泡沫细胞 foamy cell)。
    6. 血管壁纤维蛋白样坏死 fibrinoid necrosis of the arteriolar wall
    心肌间质小动脉或肾小球入球动脉及部分肾小叶间动脉管壁变厚,层次不清,原有结构消失,成为片条状或颗粒状无规则结构的物质,嗜伊红染色增强。有的管壁内尚有炎症细胞浸润。
    7. 脾包膜玻璃样变 hyaline degeneration of splenic capsule
    增厚的脾包膜系由大量增生的胶原纤维组成,它们互相融合,呈均匀一致的无结构的毛玻璃样结构,其中残存极少量纤维细胞。
  思考题:
  1. 组织与细胞的适应、变性和坏死形态上有何异同点,其后果各如何?
  2. 坏死有那些常见类型,能否各举出几种常见疾病而加以说明之。

 

第二章 血液循环障碍
Disturbance of the circulation
  
    巨体标本                                             组织切片
  
    1. 肝淤血                11. 机化血栓       1. 肝淤血
    2. 淤血性肝纤维化        12. 心瓣膜赘生物  2. 淤血性肝纤维化
    3. 急性肺淤血            13. 肺动脉栓塞     3. 急性肺淤血
    4. 慢性肺淤血(肺褐色硬化) 14. 脾贫血性梗死  4. 慢性肺淤血
    5. 脾淤血                15. 肾贫血性梗死  5. 混合血栓
    6. 肠水肿                16. 肾陈旧性梗死   6. 机化血栓
    7. 脑出血                17. 肠出血性梗死  7. 肾贫血性梗死
    8. 陈旧性脑出血          18. 肺出血性梗死  8. 肺出血性梗死
    9. 胸膜点状出血          19. 脾腐败性梗死
   10. 混合血栓              20. 足干性坏疽  
  
  目的要求
  1. 掌握淤血所致的一系列病理变化
  2. 掌握血栓的形态特点,并联系血栓形成的条件和过程,以及可能产生的后果。
  3. 掌握栓塞和梗死的形态特点、发生发展和可能产生的后果。
  4. 了解血栓形成、栓塞和梗死的相互关系。
  巨体标本
  1. 肝淤血(槟榔肝) congestion of the liver (nutmeg liver)
    肝的冠状切面,表面光滑,包膜紧张,肝体积较肿大。切面可见均匀而弥漫分布的紫红色小点(肝小叶的中央区),它的周围呈灰黄色(小叶的边缘区),部分区域的紫红色小点相互融合,形成红黄相间的条索状结构,极似槟榔(一种中药材)的切面,故称肝淤血为槟榔肝。肝静脉扩张。 
    2. 淤血性肝纤维化 congestive fibrosis of the liver
    肝切面可见弥漫分布的灰白色细小纤维条索,联系着各小叶中央区,并向汇管区延伸,有的达肝包膜,因纤维收缩,使肝表面形成弥漫的细颗粒状突起。有的切面中还可见弥漫分布的黑色淤血小点。
    3. 急性肺淤血 acute pulmonary congestion
  肺的切面(天然色固定),可见表面胸膜光滑,切面肺组织饱满呈均匀的红褐色,质地致密(在新鲜标本切开时,可见粉红色血性泡沫状液体流出),肺组织中弥漫分布的黑色斑点,为炭末沉积所致。
    4. 慢性肺淤血(肺褐色硬化) chronic pulmonary congestion (brown induration of the lung)
  肺的冠状切面,见表面胸膜大致菲薄、透明,并暴露出其下黑色的斑点及铁锈色的斑点(是什么?)。肺组织切面呈均匀的淡棕黄色,并有散在的铁锈色斑点,肺组织较坚实 (为什么?)。
    5. 脾淤血 congestion of the spleen
    脾脏体积明显增大,包膜增厚,切面见脾组织呈暗红色(为什么?)、灰白色条纹 (即脾小梁)增多,并可见散在的铁锈色细小颗粒,脾小体不易看到。
    6. 肠水肿 edema of the intestine
    肠壁肿胀、增厚,浆膜面光滑,粘膜鼓起,其色苍白而光亮,切面见粘膜下层结构疏松,似海绵样。
    7. 脑出血 hemorrhage of the brain
  大脑水平切面(或冠状切面),二侧不对称,一侧脑组织内见一新鲜出血灶 (以内囊处为多见,为什么?)形成深红色的凝血块,脑组织被破坏,同侧大脑半球肿大。有时脑室内也可见积血、扩大,此时脑室间的透明隔可发生移位并遭破坏。
    8. 陈旧性脑出血 old hemorrhage of the brain
    大脑水平切面(或冠状切面)。见一处脑组织变得疏松,结构破坏,局部呈棕黄色。
    9. 胸膜点状出血 petechiae of pleura
    脏层胸膜面上见散在分布的针头大的棕红色小点,为出血点。切面肺组织呈暗红色,较坚实。
    10.混合血栓 mixed thrombus
  髂静脉(门静脉、脾静脉、肠系膜下静脉或心腔)内新鲜血栓:见血管腔(或心腔)内有表面粗糙、干燥而无光泽的凝血块,其凝块的一部分区域显示黄白色与棕红色(或黑褐色)相间的条纹,而两端可全部为暗红色或黑褐色。有的标本,凝血块之表面呈波纹状隆起。血管腔(或心腔)略扩张,内膜粗糙,与血块紧密粘附。但暗红色或黑褐色部分的血块并不与管壁相粘附。
  11. 机化血栓 organized thrombus
  (脾)静脉腔扩张,其中为灰白色与灰黑色相间的血栓所堵塞,在与管壁相粘甚紧的血栓边缘部分,其色泽与管壁相似(机化)。血栓中间部分较为疏松,其中有大小不等的腔,并有穿通处,腔面甚为光滑,即为再通。
    12. 心瓣膜赘生物 vegetations on heart valves
  二尖瓣(或主动脉瓣、三尖瓣)上见大小不等的赘生物粘着,小者如米粒,大者如蚕豆,表面不规则而粗糙不平,呈灰白色、黄褐色或黑黄相间,有的赘生物与瓣膜粘附甚紧,有的则脆弱,易脱落,赘生物所在之瓣膜可正常或有不同类型的病变(赘生物的本质是什么?)
    13. 肺动脉栓塞 embolism of pulmonary artery
    肺呈书页状切开,肺动脉及其分支已被剪开,见肺动脉总干(或其主要分支)内有灰褐色、扭曲的圆柱形块物堵塞,其表面干燥,有灰褐色与灰白色或灰黄色相间的部分,一端稍尖,指向下一级之肺动脉分支。
    14. 脾贫血性梗死 ischemic infarct of the spleen
    脾的切面,包膜下可见一个或多个灰白色楔形(或不规则形)病灶,尖端指向脾门,质致密,变灶四周围以出血带。其余部位的脾组织呈现淤血性变化。
    15. 肾贫血性梗死 ischemic infact of the kidney
  肾切面,包膜已剥去,表面可见一处或数处黄白色无光泽病灶,边缘不甚整齐,四周有一圈黑褐色的出血带,切面见上述病灶质地较致密,呈楔形,尖端指向肾门,基底部向外,边缘可有出血带。
    16. 肾陈旧性梗死 old infarct of the kidney
    肾脏表面可见大小不等的凹陷(呈U形)病灶,边缘不规则,中央呈灰白色,略带光泽,其边缘有的部位呈灰褐色。
    17. 肠出血性梗死 hemorrhagic infarct of the intestine
  小肠一段。病变处肠壁肿胀、增厚,呈暗红或黑褐色,浆膜面干燥而粗糙,有少量纤维蛋白渗出。粘膜皱襞肿胀、无光泽,部分区域粘膜表层已脱落,部分粘膜皱襞间有灰白色物覆盖。病变区与正常肠组织有明显的分界。
    18. 肺出血性梗死 hemorrhagic infarct of the lung
  肺的书页状切面,边缘处可见一个(或数个)暗红色或紫黑色病灶,与周围肺组织分界清楚。病灶略呈三角形,大小不等,尖端向着肺门,基部直达胸膜。此处胸膜较厚,表面紧张。有些标本在近肺门的肺动脉分支内可见栓子塞住。其余肺组织显示淤血。
    19. 脾腐败性梗死 septic infarct of the spleen
    脾的切面,包膜下见一处或数处黄白略带绿色之楔形病灶,微隆起,尖端指向脾门,质较松脆,边缘可见出血带。相应的包膜面缺少光泽,可有少量纤维蛋白渗出。
    20. 足干性坏疽 dry gangrene of foot
    足趾远端部分,失去正常外观,色变黑、干燥、枯萎、质地坚实。病变处与正常组织间有一明显分界线。其上端之动脉管腔内可见红白相间而无光泽的血栓堵塞 (为本例足坏疽的原因,此为血栓闭塞性脉管炎)。
  组织切片
  1. 肝淤血 congestion of the liver
    肝小叶结构尚存,小叶中央静脉及其周围的肝血窦扩张,充满红细胞,肝细胞索因受压而变细,甚至消失。有的肝小叶中央之淤血区扩展而与附近小叶的淤血区互相连接。小叶周围区域的肝细胞索完整,肝细胞有些正常,有些脂肪变,血窦不扩大。
    2. 淤血性肝纤维化 congestive fibrosis of the liver
  肝小叶结构零乱。小叶中央区肝细胞几乎丧失,被呈星状的纤维组织替代,并与邻近小叶中央区相连,包绕残存的肝组织,形成以汇管区为中心的“反包围”现象。星状纤维的中心常见扩张的中央静脉或肝静脉。
    3. 急性肺淤血、水肿 Acute pulmonary congestion and edema
  肺泡虚实不一,在较实化的肺泡腔中充满均匀一致的淡伊红色物质(即水肿液)。肺泡壁毛细血管异常扩张,并突向肺泡腔如念珠状,其中充满红细胞 (肺泡腔及间质内的单核细胞的胞质内含黑色炭末颗粒,为尘细胞)。
    4. 慢性肺淤血 chronic pulmonary congestion of the lung
  肺泡壁增厚,肺泡腔内有大量成团或小堆的棕褐色细胞,高倍镜下见肺泡壁内的毛细血管轻度扩张,淤血不如急性肺淤血明显,而伴有纤维结缔组织增生和少量平滑肌细胞增生肥大。肺泡腔内的棕褐色圆形细胞,即心力衰竭细胞,胞质丰富,其中含有许多棕褐色小颗粒,为含铁血黄素(hemosiderin)。
    5. 混合血栓 mixed thrombus
  低倍镜下见伊红色小梁状条纹和浅红色区相交织。伊红色小梁由许多已崩解而凝集成颗粒状的血小板所组成,其边缘处有许多中性粒细胞及淋巴细胞,血小板小梁之间的浅红色部分为纤维蛋白构成的细网状结构,其中网罗着许多红细胞。
    6. 机化血栓 organized thrombus
  低倍镜下见血管的腔已消失,为淡伊红色富于毛细血管的结缔组织所替代(机化)。
  高倍镜下见管腔中的结缔组织中有大小不一的毛细血管、成纤维细胞、纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞。部分区域尚有大小不等的不规则形腔隙,有的表面已有血管内皮细胞覆盖。腔内可见红细胞(再通)。
  部分切片尚可见小部分未机化的血栓残存。
    7. 肾贫血性梗死 ischemic infarct of the kidney
  肉眼观察,见组织较实,切片中有一块不规则形(略呈楔形)伊红色区,其边缘组织略呈紫红色。
  低倍镜下见结构不清的伊红色区即为梗死部分,其周围可见结构清楚的肾小球和肾曲管等。包膜下尚保留有一薄层未坏死的组织(为什么)?
  高倍镜下见肾梗死区内肾小球与肾曲管的细胞核等微细结构消失,但尚能辨认出它们的轮廓。梗死边缘区细胞可见核固缩和核碎裂。在梗死区周围有白细胞浸润,主要是淋巴细胞,并有少量中性粒细胞和单核细胞,还伴有纤维组织增生和扩张的毛细血管,其中充满了红细胞。
    8. 肺出血性梗死 hemorrhagic infarct of the lung
    肉眼观察,切片中一部分组织疏松呈紫红色,另一部分组织致密呈暗红色(梗死区),紫红色区内,肺泡结构清楚、肺泡壁增厚,肺泡腔内有许多红、白细胞及纤维蛋白。在暗红色梗死区内见肺泡结构不清,肺泡上皮细胞核消失,只剩下一个模糊的轮廓,部分血管尚保存。所有的肺泡腔全为血细胞所充满。在梗死区边缘可见多量白细胞呈不规则分布,其中多数为中性粒细胞和一些淋巴细胞。梗死区表面胸膜有纤维结缔组织增生。
  思考题:
  1. 用橡皮筋将一手指紧紧捆住,过一至二分钟后,手指末端的颜色、温度有何变化?主观感觉如何?如何解释?
  2. 为什么在骨折固定上夹板或绑石膏带时不能过紧?
  3. 混合血栓有那些特点?试说明镜下所见血栓的各层排列形成的机制和巨体形态结构。
  4. 肺动脉栓塞标本中肺动脉总干内的堵塞物是什么?是死后凝血块、血栓形成、血栓栓塞?为什么?肺有否梗死形成?
  5. 血栓、栓子、梗死、坏死、坏疽互相间的关系和异同点?
  病例讨论
  A. 3171 男性 42岁
  因骑车不慎跌倒,右小腿肿痛,急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折,长靴形石膏固定后,回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重,去医院复查,拆除原石膏并重新固定包扎,但肿胀仍进行性发展至大腿,因胀痛难忍,再次急诊,未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声,当即心跳呼吸停止,抢救无效死亡。
  讨论题:
  1. 此病员骨折后第二次小腿肿胀,且进行性加重,为什么?
  2. 病人突然死亡的原因是什么?尸检时可能有何重要发现?
  3. 本例的临床处理上有哪些是应该引以为戒的?

 

第三章 炎症
Inflammation
  
    巨体标本                                        组织切片
  
    1. 纤维蛋白性心包炎(绒毛 8. 肠粘膜炎性息 1. 假膜性肠炎(菌痢)
       心)                      肉          2. 蜂窝组织性阑尾炎
    2. 假膜性炎(白喉)         9. 慢性扁桃体炎 3. 肺脓肿
    3. 假膜性肠炎(菌痢)      10. 乙型脑炎     4. 慢性扁桃体炎
    4. 出血性肠炎(肠道炭疽) 11. 胃粘膜糜烂  5. 慢性宫颈炎
    5. 蜂窝织性阑尾炎      12. 胃溃疡      6. 炎性息肉(宫颈或鼻)
    6. 脑脓肿               13. 胸膜炎机化 7. 肉芽肿性炎(肺粟粒性结核)
    7. 肺脓肿               14. 败血脾       8. 败血脾
  
  目的要求
  1. 掌握急性炎症的基本病理变化及各类炎症的形态特点。
  2. 了解炎症的发生、发展及结局。
  巨体标本
  1. 纤维蛋白性心包炎(绒毛心) fibrinous pericarditis (butter and bread pericarditis)
  心包壁层已被剪去,心外膜(脏层)表面粗糙,覆以一层灰黄色渗出物,呈破絮状或条索状,分布大致均匀,似毛巾的表面。
    2. 假膜性炎(白喉) pseudomembranous inflammation (diphtheria)
  气管及支气管由背侧剪开,粘膜面自咽喉部沿气管、支气管表面覆有一层灰白色膜状渗出物,即假膜。会厌及喉部之假膜附着紧密(固膜),气管及支气管中假膜大部分剥离或脱落(浮膜),其深部之粘膜粗糙无光泽。肺的切面结构较疏松,部分标本有小灶性实化区。 (假膜性炎是如何引起的?喉头及气管之病变及后果有所不同,为什么?)
    3. 假膜性肠炎(菌痢) pseudomembranous intestitis (bacillary dysentery)
  结肠粘膜表面有一层灰黄色的假膜被覆,并有小片的脱落,形成多数浅表性溃疡。肠壁因充血、水肿而增厚。(根据病理变化能否解释菌痢病人的脓血便?)
    4. 出血性肠炎(肠道炭疽) hemorrhagic intestitis (intestinal anthrax)
  标本为空肠一段,肠壁肿胀呈灰褐色或黑褐色,无光泽,粘膜完整,绒毛可辨。
    5. 蜂窝织性阑尾炎 phlegmonous appendicitis
  阑尾肿胀,浆膜面可见小血管扩张充血,浆膜下结构污秽不清,部分区域有出血或附有灰黄色的脓性渗出物,切面显示阑尾全层充血、水肿,粘膜部分区域坏死、脱落 (请注意有的阑尾腔扩张,有的标本狭窄,其机制各如何?)。
    6. 脑脓肿 abscess of the brain
  脑实质内圆形脓腔,内附少量黄绿色稠厚脓液,外周纤维包裹(脓肿壁),边界清楚,附近脑组织外观尚正常,脓肿侧脑半球较对侧肿胀。
    7. 肺脓肿 abscess of the lung
  肺内多个散在分布的黄绿色化脓灶,边界清楚,部分病灶内之脓液已排出,仅剩圆形的脓腔,其余肺组织因充血呈暗红色(试根据标本推测肺脓肿病人可能出现的临床症状)。
    8. 肠粘膜炎性息肉 inflammatory polyp of intestine
  肠壁增厚,部分粘膜因上皮增生而形成多数短小之粘膜突起,即为息肉。
  9. 慢性扁桃体炎 chronic tonsillitis (proliferative inflammation)
  扁桃体显著肿大,部分表面覆有少许灰白色渗出物(试结合组织切片所见,来解释扁桃体肿大之病理基础)。
    10. 乙型脑炎 encephalitis type B
  脑膜透明,较充血,脑回轻度肿胀,切面见皮质或基底核内散在有多数针头大小的软化灶。
    11. 胃粘膜糜烂 erosion of gastric mucosa
  胃底部可见多数点状散在分布的粘膜缺损,表面出血,呈暗棕色,此种浅表的上皮缺损即为糜烂。
    12. 胃溃疡 gastric ulcer
  胃小弯处见一圆形凹陷缺损,边缘整齐,底部平坦。切面见肌层破坏,代以大量灰白色瘢痕组织。
    13. 胸膜炎机化 organization and adhesion after pleuritis
  胸膜表面原有之纤维蛋白性渗出物已机化成为黄白色纤维结缔组织,致胸膜增厚,其结构紧密而具有光泽(试与绒毛心进行比较及鉴别)。
    14. 败血脾 splenomegly in septicemia
  脾脏轻度或中度肿大,表面较光滑,质地较软,切面呈灰红色,白髓难以辨认,结构松烂(若为尸解新鲜标本,能用刀背刮下大量“果酱”样糊状物)。
  组织切片
  1. 假膜性肠炎(菌痢) pseudomembranous intestitis (bacillary desentery)
  肠粘膜浅表部分的上皮细胞坏死、脱落,代之以一层纤维蛋白性渗出物(假膜)。高倍镜下见假膜主要由纤维蛋白细丝交织而成,其间网罗着中性粒细胞及上皮细胞的碎屑,整个肠壁特别是粘膜及粘膜下层明显充血、水肿及灶性出血,并有少量中性粒细胞及单核细胞浸润。
    2. 蜂窝织性阑尾炎 phlegmonous appendicitis
  此为阑尾的横切面,粘膜层、粘膜下层、肌层及浆膜层充血,结构疏松,有大量炎细胞浸润,以中性粒细胞为主,分布弥漫。腔内积有纤维蛋白性脓性渗出物,部分区域粘膜上皮坏死脱落,粘膜下部分区域结构疏松明显,可见伊红均质的水肿液积集,浆膜表面附有少量纤维蛋白及脓细胞。
    3. 肺脓肿 abscess of the lung
  肉眼示肺组织内有呈圆形紫色的致密病灶,即脓肿。镜下见脓肿灶内的肺组织已被破坏,积集以大量中性粒细胞及脓细胞。病灶边界清楚,周围肺组织充血,肺泡壁内亦有炎细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞。
    4. 慢性扁桃体炎 chronic tonsillitis
  扁桃体的淋巴组织增生,淋巴滤泡明显增多,生发中心增大,其中部分巨噬细胞的胞质内可见核碎屑(吞噬现象)。部分隐窝表面所覆之鳞形上皮坏死脱落,有炎细胞浸润,主要为淋巴细胞及浆细胞。
    5. 慢性宫颈炎 chronic inflammation of cervix
  粘膜上皮下及腺腔周围大量炎细胞浸润,主要为淋巴细胞、浆细胞及单核细胞,腺体分泌旺盛,部分腺腔扩张,内贮粘液。
    6. 炎性息肉(宫颈或鼻) inflammatory polyp
  肉眼见组织呈瓜子形,较窄的一端有蒂。镜下除蒂部外,组织四周均有被覆上皮覆盖(鳞状或柱状,后者部分区域有增生),间质较疏松(为什么?),毛细血管增生、扩张、充血,有较多淋巴细胞和浆细胞,以及少量中性和嗜酸性粒细胞浸润,尤其以顶端为明显。蒂部组织较致密,有较大血管。
    7. 肉芽肿性炎(肺粟粒性结核) granulomatous inflammation (miliary tuberculosisof the lung)
  肺组织中见许多大小相似的结节状病灶,病灶常由几个(2~3个)结核结节组成,结核结节的中央见朗罕巨细胞(细胞体积大而不规则,核多排列于细胞的周边),周围是类上皮细胞(细胞呈多角形,界线不清,胞质丰富,核椭圆形,染色质稀疏)。再外围见淋巴细胞和大单核细胞,有的结节中央发生干酪样坏死(染成伊红色一片,细胞核消失或见少量细胞核碎屑)。
    8. 败血脾 septic spleen
  脾窦扩张,脾窦及脾索内有大量单核细胞及中性粒细胞。白髓变小,间距增宽。
  思考题:
  1. 根据标本和切片所见,如何从病理形态上诊断炎症病变。
  2. 分别从病变的形态和后果比较:
  (1) 浆膜的纤维蛋白性炎及粘膜的纤维蛋白性炎;
  (2) 脓肿及蜂窝织炎;
  (3) 急性炎症及慢性炎症。
  病例讨论
  男性,40岁,颈部患“疖”,红、肿、热、痛,10天发展至手掌大小,体温38℃,局部手术切除,当晚即恶寒、高热、头痛,次日体检发现病人轻度黄疸,肝脾肿大,体温39℃,白细胞计数2×1010/mm3
  讨论题
  用你所学的炎症知识,作出本例的病理诊断,并解释上述临床表现。

 

第四章 修复
Repair
  
    巨体标本                                  组织切片
  
    1. 皮肤一期愈合                            1. 肉芽组织
    2. 骨折愈合                                2. 皮肤一期愈合
  
  目的要求
  掌握肉芽组织的形态特征、发生发展及其在创伤愈合中的作用。
  巨体标本
  1. 皮肤一期愈合 healing of skin by first intention
    皮肤表面有一窄条灰白色凹陷,切面见凹陷处之深部皆为灰白色的纤维结缔组织,富于光泽(瘢痕),瘢痕之两侧可见黄色之皮下脂肪组织。
  2. 骨折愈合 healing of bone fracture
    标本为婴儿的股骨,于近端1/3处有30°之屈曲,局部因新骨形成而膨大成骨痂。切面见新骨处质地致密,尚未有髓腔形成。
  组织切片
  1. 肉芽组织 granulation
    肉芽组织主要由成纤维细胞及新生毛细血管组成。浅表部分毛细血管,方向与表面垂直,组织结构疏松,其中有较多炎症细胞浸润,深部之肉芽组织排列渐趋紧密,细胞及毛细血管腔缩小、数量减少,胶原纤维增多,方向与表面平行。
  2. 皮肤一期愈合 healing of skin by first intention
    组织取自腹壁皮肤外科手术愈合伤口。伤口已为表皮完全复盖,真皮层为致密的纤维组织(瘢痕组织)代替,伤口层内无皮肤附件。深层之皮下脂肪亦为纤维组织所取代。瘢痕中可见多核的异物巨细胞及炎细胞浸润。伤口旁仍可见正常的皮肤及皮下脂肪组织。
  思考题:
  1. 什么是肉芽组织,它的发生发展是怎样的?试讨论它在机体防御反应中的意义。
  2. 伤口的一期愈合和二期愈合有何异同,在处理伤口时应如何为一期愈合创造条件?

 

第五章 肿瘤
Tumor
  
    巨体标本                                           组织切片
  
    1. 皮肤乳头状瘤         17. 脂肪瘤            1. 皮肤乳头状瘤
    2. 皮肤鳞形细胞癌       18. 子宫平滑肌瘤      2. 食管鳞形细胞癌
    3. 结肠腺瘤             19. 骨肉瘤            3. 结肠腺瘤
    4. 结肠腺癌             20. 骨巨细胞瘤        4. 结肠腺癌
    5. 甲状腺腺瘤           21. 恶性淋巴瘤        5. 纤维瘤
    6. 甲状腺腺癌           22. 白血病脾(或肝)    6. 纤维肉瘤
    7. 纤维瘤               23. 神经鞘瘤          7. 淋巴结转移性腺癌
    8. 纤维肉瘤             24. 大脑星形胶质细胞  8. 膀胱乳头状移行细胞癌
    9. 淋巴结转移性乳腺癌                         9. 骨肉瘤
  10. 肺转移性癌           25. 脑膜瘤            10. 骨巨细胞瘤
  11. 肝转移性癌           26. 畸胎瘤            11. 恶性淋巴瘤
   12. 横隔(或腹膜)转移性癌 27. 黑色素瘤(皮肤)    12. 何杰金病
   13. 卵巢粘液性囊腺瘤                             13. 白血病肝
   14. 阴茎鳞形细胞癌                               14. 星形胶质细胞瘤
   15. 肾盂(或膀胱)乳头状移行                      15. 痣(皮内痣)
       细胞癌                                      16. 黑色素瘤
   16. 肾腺癌                                            17. 脱落细胞涂片    
  
    目的要求
    1. 肿瘤良恶的鉴别,试从肿瘤的细胞与组织分化、生长方式、生长速度、有无转移以及对机体的危害等各个方面加以比较。
    2. 常见肿瘤的分类和命名原则以及癌和肉瘤在形态上的区别。
    3. 通过参观、示教或教学录像了解肿瘤的常规病理学诊断方法、应用范围和注意事项。
    4. 介绍常规活组织检查的取材、脱水、包埋、切片、诊断步骤及注意点。
    巨体标本
    1. 皮肤乳头状瘤 papilloma of the skin
    肿瘤突出于皮肤表面,外形似桑果,肿瘤基底部有蒂,可活动(无浸润现象)。临床病史长,肿瘤生长缓慢。
    2. 皮肤鳞形细胞癌 squamous cell carcinoma of the skin
    肿瘤呈菜花状生长,表面有溃疡形成,肿瘤切面灰白色,质硬而表面易碎,基底宽,肿瘤组织呈蟹足状向皮下组织浸润性生长,与周围组织无明显界线(试与上述乳头状瘤作比较)。
    3. 结肠腺瘤 adenoma of the colon
  肿瘤突出于肠粘膜表面,呈息肉状生长,基底部有细长之蒂与肠壁相连,可活动。周围肠壁光滑。
    4. 肠(或胃)腺癌 adenocarcinoma of the intestine (or stomach)
  肿瘤呈蕈伞状或浸润性生长,表面均有坏死(为什么?),基底宽。肿瘤切面灰白色,呈蟹足状向周围组织浸润,边界不清。有的标本中可以见到局部淋巴结肿大,切面灰白色。
    5. 甲状腺腺瘤 adenoma of the thyroid
    肿瘤呈球形,边界清楚,包膜完整,切面灰白色或灰红色。
    6. 甲状腺腺癌 adenocarcinoma of the thyroid
  肿瘤灰白色,略呈圆形,边界不清,未见包膜。
    7. 纤维瘤 fibroma
    肿瘤呈球形,边界清楚,可有包膜(膨胀性生长),切面形态呈纤维条索状 (组织分化成熟)。
    8. 纤维肉瘤 fibrosarcoma
  肿瘤边界尚清楚,但无包膜,切面为粉红色或灰白色细腻的鱼肉状,无典型的纤维条索(细胞丰富,组织分化差),部分区域有粘液样变性(生长快,组织变性)。本例临床上肿瘤生长迅速,且有复发史。
    9. 乳房癌腋窝淋巴结转移(淋巴道转移)   metastatic breast cancer in axillarylymph nodes
    乳癌根治标本除见乳房内有乳癌病灶外腋窝淋巴结明显肿大,切面灰白色,部分区域有黄色之坏死灶(切片证实淋巴结内有乳腺癌的组织)。
    10. 肺转移性癌(血道转移) metastatic carcinoma in the lung
  肺表面及切面有多个散在分布的球形肿瘤结节,分界清楚,但无包膜形成。
    11. 肝转移性胃癌 metastatic gastric carcinoma in the liver
  肝脏切面见多个球形结节,分界清楚。肿瘤中央可有坏死出血,靠近包膜之肿瘤结节中央可见“脐凹”。
    12. 横膈(或腹膜)转移性胃癌(种植性转移)   transplanted gastric carcinoma ondiaphragm (or on peritoneum)
  横膈腹膜面有散在分布的大小不等的球形结节,肿瘤组织灰白色,质脆,部分区域有坏死出血。
    ㈠上皮性肿瘤
    13. 卵巢粘液性囊腺瘤 mucous cystadenoma of the ovary
  肿瘤大,包膜完整,外壁光滑,切面见多房性囊,囊内有粘液性物质。卵巢组织几乎全被肿瘤占据。
    14. 阴茎鳞形细胞癌 squamous cell carcinoma of the penis
  阴茎头部被灰红色菜花状肿块取代,切面见肿瘤呈乳头状生长,与周围组织分界不清。有的标本可见肿瘤侵及、破坏尿道及海绵体。
    15. 肾盂(或膀胱)乳头状移行细胞癌  papillary transitional carcinoma of the renal pelvis (or bladder)
  肿瘤向肾盂(或膀胱)表面突起,呈乳头状或绒毛状,瘤组织切面灰白色,基底宽,呈浸润性生长,肿瘤部分区域可见坏死出血。
    16. 肾腺癌 adenocarcinoma of the kidney
  肿瘤呈球形,边界尚清楚。切面边缘部肿瘤组织灰白色,其中央部有坏死、出血及粘液样变性(变白色),标本新鲜时肿瘤呈红、黄、紫、褐多种颜色,肿瘤周围肾组织受压萎缩。
  ㈡间叶组织肿瘤
    17. 脂肪瘤 lipoma
  肿瘤外观分叶状,包膜完整,切面为黄色脂肪组织,内有纤细之纤维结缔组织间隔。
    18. 子宫平滑肌瘤 leiomyoma of the uterus
  子宫肌壁间、内膜下或浆膜下可见一个或多个大小不等的球形肿瘤,分界清楚,切面灰白色,可见肌纤维排列成旋涡状,部分肿瘤组织有粘液样变性(呈白色)。
    19. 骨肉瘤 osteosarcoma
  肿瘤位于长骨的一端,瘤组织充满骨髓腔,并穿破骨皮质及骨膜(或关节软骨面),向软组织中生长,形成大肿块。肿瘤组织灰白色,有坏死、出血,并有黄色点状及条状 (有的呈放射状)的骨样组织。
    20. 骨巨细胞瘤 giant cell tumor (osteoclastoma)
  长骨剖面所见的干骺端已被肿瘤占据,肿瘤无包膜,质地较松脆,呈暗红或灰红色,部分区域呈分叶海绵状,肿瘤组织内伴有出血、坏死。有的标本中呈囊性变,骨皮质受压变薄,向外膨出。
    ㈢淋巴造血组织肿瘤:均为恶性肿瘤,详见第十一章淋巴造血系统疾病
    21. 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma
    22. 白血病脾(或肝) spleen (or liver) in leukemia
  ㈣神经组织肿瘤:详见第十四章神经系统疾病
    23. 神经鞘瘤(许旺细胞瘤) neurilemoma (schwannoma)
    24. 大脑星形胶质细胞瘤 astrocytoma
    25. 脑膜瘤 meningioma
  ㈤其它肿瘤
  26. 畸胎瘤 teratoma
  肿瘤包膜完整,切面见实质区及囊腔,可见三个胚层的组织,内含毛发、皮脂、骨、软骨、脂肪、脑,甚至牙齿等。
    27. 黑色素瘤(皮肤) melanoma of the skin
  肿瘤突起于皮肤表面,其中央部分有坏死。切面见纤细之纤维条索将肿瘤分隔成花瓣状,瘤组织因所含色素之多少而呈现黑、棕、灰等颜色。
  组织切片
  1. 皮肤乳头状瘤 papilloma of the skin
    复层鳞形上皮细胞明显增生,层次增加,于皮肤表面形成乳头状突起,并向真皮层形成粗大之钉突(上皮脚)。各层细胞排列整齐,形态与正常鳞形上皮细胞相似,可见角化及细胞间桥(组织分化成熟)。基底膜完整(无浸润性生长)。间质有结缔组织和丰富的血管、淋巴管。
    2. 食管鳞形细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus
  部分正常粘膜被增生之癌组织替代。癌细胞多角形,大小不一,核大而失去极性,染色质多而分布不均匀,核仁清楚,核分裂相易见。部分区域尚可见到癌细胞间的间桥与角化(角化珠形成)。癌组织排列成片状,由结缔组织分隔。部分癌组织已浸润至肌层。以上变化可与周围之复层鳞形上皮作对比。
    3. 结肠腺瘤 adenoma of the colon
  结肠粘膜增生呈息肉状,肿瘤内有多量大小不等、形态多样的腺体。腺上皮细胞柱形,排列整齐,有分泌现象,细胞核小,位于基底,与正常结肠腺体无明显差异。肿瘤有蒂与肠壁相连,周围肠壁结构完好。
    4. 结肠腺癌 adenocarcinoma of the colon
  部分肠粘膜为癌组织取代。肿瘤细胞呈腺管状排列,弥漫成片,腺癌细胞已浸润至粘膜下层或肌层,癌细胞柱形或立方形,大小不一,形态各异,细胞核大,染色深,失去极性,可见一定量的核分裂相。癌组织间有纤维间隔。这些形态可与周围正常腺体作比较。
    5. 纤维瘤 fibroma
  切片取自瘤组织。瘤细胞呈梭形,核小,似正常之纤维细胞。细胞排列多呈束状,部分区域肿瘤组织可见胶原化及玻璃样变性。
    6. 纤维肉瘤 fibrosarcoma
  肿瘤无明显包膜,瘤细胞丰富,弥漫一片,成束交叉排列,细胞呈梭形,胞质少,核大,染色质密集,可见核分裂相(试与上述纤维瘤之切片作对照)。
    7. 淋巴结转移性腺癌 metastatic adenocarcinoma in lymph node
  切片显示淋巴结边缘窦及淋巴组织中有散在或成团分布之腺癌组织,癌细胞大小不一,形态各异,细胞核大、深染,可见核分裂相。
    8. 膀胱乳头状移行细胞癌 papillar   transitional carcinoma of the bladder
    膀胱移行上皮乳头状增生,层次明显增多,细胞丰富,体积大,略有异形性,细胞核较大、染色较深。尚见到少数核分裂相。
    9. 骨肉瘤 osteosarcoma
  肿瘤组织由大小不等、异形性显著的瘤细胞组成,细胞可为立方形、多边形、梭形或蝌蚪状等,排列不规则,细胞核大、染色深,部分细胞核仁明显。部分区域可见伊红均质之骨样组织或新骨形成。肿瘤组织有灶性坏死、出血。
    10. 骨巨细胞瘤 giant cell tumor (osteoclastoma)
  骨巨细胞瘤由单核的间质细胞与多核巨细胞所构成。间质细胞呈弥漫而均匀的分布,其细胞大多呈短梭形、卵圆形,部分呈圆形,均无异形性。多核巨细胞均匀地散布于间质细胞之间,体积较大,形态不一,富于胞质,红染,有数个甚至数十个大小较一致的细胞核,多在胞质中央,但无异形性。
    11. 恶性淋巴瘤 lymphoma
    12. 何杰金病 Hodgkin's disease
    13. 白血病肝 liver in leukemia
    14. 大脑星形胶质细胞瘤 astrocytoma of the brain
    15. 痣(皮内痣) pigmental nevus
  真皮层结缔组织内有大量痣细胞巢团,排列紧密。近表皮及毛囊处痣细胞体积大,胞质内有棕黄色色素颗粒。深部的痣细胞渐趋成熟,体积小,胞质少,核深染,呈圆形或半圆形。
    16. 黑色素瘤 melanoma
  表皮下见大量巢状肿瘤组织。瘤细胞大多呈树突状或上皮样细胞,部分为梭形,尚有少数较小的细胞。核异形,核仁明显,分裂相易见。胞质内常见棕黄色色素颗粒。肿瘤表面有出血、坏死。
    17. 脱落细胞涂片观察:
  要求识别正常细胞和恶性细胞,其最主要的特点是胞核、胞质的比例失调、胞核增大、染色质增粗、深染。
  思考题:
  1. 如何从形态上区别肿瘤的良恶性?
  2. 体表的肿瘤如何通过询问病史和体格检查以初步确定它是良性还是恶性?
  3. 良性和恶性肿瘤对机体危害各有什么不同?
  4. 什么叫肿瘤转移?常见肿瘤转移的方式有哪些?
  5. 转移性肿瘤与原发性肿瘤形态上有何异同?
  6. 认识肿瘤转移的规律有什么实践意义?
  7. 肿瘤可分哪几类?如何命名?请举例说明之。
  8. 在我国男性和女性中最常见的恶性肿瘤分别有哪些?儿童中最常见的恶性肿瘤又有哪些?
  9. 试举出五个恶性肿瘤的完整命名(包括组织来源、巨体型别、镜下分型、分级等)。
  10. 在病理形态学上癌和肉瘤的区别原则是什么?
  11. 肿瘤的病理诊断有哪些常规方法?各种方法有什么优缺点?

 

第六章 心血管系统疾病
Disease of cardiovascular system
  
    巨体标本                            组织切片
  
    1. 急性风湿性全心炎                 1. 风湿性全心炎
    2. 慢性风湿性心脏病(二尖瓣病变)      2. 亚急性细菌性心内膜炎
    3. 慢性风湿性心脏病(二尖瓣病变伴左  3. 肾细动脉硬化
      心房内血栓形成)                  4. 主动脉粥样硬化
    4. 慢性风湿性心脏病(主动脉瓣病变)   5. 冠状动脉粥样硬化
    5. 亚急性细菌性心内膜炎             6. 心肌梗死
    6. 急性细菌性心内膜炎               7. 心肌炎
    7. 肾细动脉硬化(细颗粒肾)           
    8. 高血压性心脏病                        
    9. 主动脉粥样硬化                        
   10. 脑动脉粥样硬化(伴脑出血)         
   11. 冠状动脉粥样硬化(伴心肌梗死)     
   12. 肾粗动脉硬化                          
   13. 室间隔缺损                            
   14. 房间隔缺损                     
 
  
    目的要求
    1. 掌握风湿性心脏病的基本病理变化、发生发展及其后果。
  2. 了解亚急性和急性细菌性心内膜炎的形态特点。比较风湿性心内膜炎与细菌性心内膜炎形态上的区别及相互关系。
  3. 掌握高血压病的主要脏器的病理改变、后果及其与动脉粥样硬化之间的关系。
  4. 掌握动脉粥样硬化的病变特点,在不同脏器所引起的各种后果及其与高血压病的关系。
  巨体标本
  1. 急性风湿性全心炎 acute rheumatic pancarditis
    二尖瓣(或三尖瓣)闭锁缘上有一排串珠样整齐排列、针尖大小、半透明的粉红微带白色的小颗粒状物(赘生物),心室腔扩张,心尖钝圆,乳头肌和小梁肌变扁,而瓣膜仍甚薄,富于光泽,腱索细。心外膜上可见少量纤维蛋白性渗出。
    2. 慢性风湿性心脏病(二尖瓣病变) chronic rheumatic heart disease (mitrallesion)
    二尖瓣瓣膜纤维性增厚,变形,无光泽,质较硬,无弹性。有些标本瓣页联合处相互粘连,二尖瓣口径变小,即为二尖瓣狭窄。如不剪开二尖瓣从左心房往下看,则见二尖瓣口径高度狭窄呈鱼口状或钮扣洞状的裂隙。左心房明显扩张,左心房内膜纤维性增厚而变得粗糙。部分标本二尖瓣的腱索融合,明显增粗,缩短,将瓣膜往下拉,瓣页间无明显粘连,此即为二尖瓣闭锁不全。左心房及左心室均有一定程度的扩张。
 3.慢性风湿性心脏病(二尖瓣病变伴左心房内血栓形成) chronic rheumatic heartdisease (mitral lesion with thrombi in the left atrium)
    二尖瓣瓣膜纤维化增厚,变硬,无光泽,瓣页联合处互相粘连,腱索亦变粗、缩短。左心房扩张,内膜粗糙增厚,壁上粘附着不规则形的血栓,无光泽。表面见黄白色与棕红色相间的条纹。左心室 亦略有扩张。
    4. 慢性风湿性心脏病(主动脉瓣病变) chronic rheumatic heart disease (lesionof aortic valves)
    主动脉瓣瓣页增厚,变硬,表面粗糙,无光泽,瓣页联合处相互粘连,左心室肌壁增厚,心腔扩张。
    5. 亚急性细菌性心内膜炎 subacute bacterial endocarditis
    二尖瓣或主动脉瓣上有黄褐色或灰棕色的赘生物,大小中等,质较松脆,表面易脱落,基底与瓣膜连接紧密。瓣膜有轻至中度增厚、纤维化等变化,相应的心室肌肥厚及心腔扩张。
    6. 急性细菌性心内膜炎 acute bacterial endocarditis
    二尖瓣或主动脉瓣页上见灰红色或黑褐色的赘生物,甚大,粗糙,质脆易碎。病变的瓣膜破坏严重,无明显的增厚粘连(为什么?),有的瓣页被破坏而形成穿孔。心脏扩大 (为什么?)。
    7. 肾细动脉硬化 arteriolosclerosis of the kidney
    肾脏体积缩小,重量减轻,表面呈均匀一致的细颗粒状的小突起(如何形成?)并见少数小囊肿。切面皮质变薄,皮髓质分界不清,肾小动脉壁厚而硬,呈鱼口状。肾盂周围有脂肪组织填充。此外,部分标本肾动脉主干、叶间动脉和弓形动脉伴有粥样硬化病变。
    8. 高血压性心脏病 hypertensive heart disease
    心脏体积明显增大,重量增加,左心室肌壁明显增厚,乳头肌及小梁肌均变粗。部分标本显示左心室心肌肥厚,但心腔不扩张(称向心性肥大),说明心脏尚处在代偿阶段。部分标本除显著的左心室壁肥厚外,心腔亦扩张,表现为心尖钝圆(称离心性肥大),小梁肌变扁,二尖瓣、主动脉瓣环周径变大,说明心脏已失去代偿。升主动脉内膜面常可同时见到轻重不等的脂质斑纹和表面隆起的黄色或白色斑块,此为动脉粥样硬化病变。
    9. 主动脉粥样硬化 atherosclerosis of the aorta
    胸、腹主动脉的内膜面有散在的浅黄色斑纹,微微高出表面,此为主动脉粥样硬化早期病变。另见内膜上大小不等的黄白色蜡滴状的突起为纤维斑块,系脂质沉积和纤维增生反复交替发生的结果。部分标本上尚可见斑块溃破形成粥样硬化溃疡,同时在其表面有红褐色的血栓形成或黄白色钙盐沉着,质脆,甚至有坚硬鳞片状的钙化或骨化灶。
    10. 脑动脉粥样硬化(伴脑出血) atherosclerosis of cerebral arteries (withhemorrhage of the brain)
    脑基底动脉粗细不一,厚薄不均,动脉增粗,形成动脉瘤样病变。管壁变厚处透过外膜可见到深部的灰黄或灰白色粥样斑块。切面斑块向腔内突出,致动脉管腔变窄,相应的脑组织明显萎缩(脑沟变深,脑回变窄)。部分标本可见由于病变的血管破裂而引起的脑出血。
    11. 冠状动脉粥样硬化(伴心肌梗死)   coronary atherosclerosis (with cardiacinfarct)
    冠状动脉左前降支,特别是接近于开口处的内膜面可见灰黄色斑块,管腔显著狭窄,注意心肌中可找到灰白色细条纹状纤维化(如何形成?)。有时硬化的冠状动脉腔内见血栓形成,使管腔完全堵塞。部分标本于左室前壁或室间隔前2/3可见到新鲜的梗死灶,梗死灶大小不一,形状不规则,质软,色灰黄,无光泽。部分标本因同时伴出血而呈暗红或紫褐色。心内膜面常可见红褐色附壁血栓。少数标本见梗死处心肌因壁薄,质软而穿破(心脏破裂)。大部分标本梗死灶都较陈旧,已纤维化而呈灰白色,心内膜面可附有灰红色血栓。有的标本上可见梗死心肌变薄处向外膨出形成“室壁瘤”(ventricular aneurysm),内有附壁血栓。
    12. 肾粗动脉硬化 atherosclerosis of the kidney
    肾脏体积小,表面高低不平,呈粗大的颗粒(与肾细动脉硬化的细颗粒不同,为什么?)伴有小囊肿形成,切面见小动脉壁增厚,哆开。肾动脉主干有粥样硬化病变。
    13. 室间隔缺损 ventricular septal defect
    心室间隔的膜部可见一圆形(或椭圆形)缺损孔。从左室观察,缺口恰在主动脉瓣下方,从右室观察缺口在三尖瓣之下,被三尖瓣的内侧瓣所遮盖。右心室壁增厚、心腔扩张。
    14. 房间隔缺损 atrial septal defect
    左、右心房之间的卵圆孔没有闭锁,形成一个相当大的孔。右心房壁略厚,房腔较扩张。
    组织切片
    1. 风湿性全心炎 rheumatic pancarditis
    心肌间质血管扩张、水肿(心肌纤维排列稀疏)。在血管周围可找到由成簇细胞构成之梭形或椭圆形病灶,即为风湿小体。在高倍镜下可见小体中央有少许伊红色絮状无结构物质为纤维蛋白样坏死,其外为形态特殊之单核细胞(即风湿细胞或称Aschoff细胞),此种细胞体积大呈梭形或多边形,胞质丰富呈淡蓝色或紫色、核大而染色质疏松,核染色质集中一点似核仁,核膜清楚,有时为双核或多核。此外有少量淋巴细胞、单核细胞或浆细胞浸润。有的切片中血管壁纤维蛋白样坏死明显。心内膜及心外膜也可有少数风湿小体形成。
    2. 亚急性细菌性心内膜炎 subacute bacterial endocarditis
    镜下可见切片一端的赘生物为一片伊红染色的血小板和网状的纤维蛋白所构成,内有多量白细胞,尚有细小弥漫、浅蓝染色的细菌团及块状的紫蓝色钙化灶。赘生物底部可见肉芽组织逐渐自下而上地生长,赘生物基底部的瓣膜有淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润。
    3. 肾细动脉硬化 arteriolosclerosis of kidney
    肾小球附近之入球动脉(细动脉)玻璃样变性,管壁增厚,呈伊红色均质一片。弓形动脉及小叶间动脉(即小动脉)内膜纤维增生,呈洋葱皮样,管壁增厚,管腔变窄。部分肾小球纤维化、玻璃样变,附近的肾曲管萎缩或消失(为什么?)。部分肾小球体积增大,曲管扩张,而上皮细胞仍完整,间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润。
    4. 主动脉粥样硬化 atherosclerosis of the aorta
    主动脉内膜增厚,纤维组织增生,并有玻璃样变。在中央最厚部(内膜下)见一片浅伊红色无结构的坏死物,其中有许多呈斜方形、棱形及针形空隙(为胆固醇结晶,在制片时被溶去后留下之空隙),其附近尚可见许多圆形胞质似泡沫状的细胞,其核紫色,有的核位于一边,有的在中央,这些都是吞噬了类脂的泡沫细胞,中膜肌层轻度萎缩,外膜疏松,有少量淋巴细胞浸润。
    5. 冠状动脉粥样硬化 coronary atherosclerosis
    冠状动脉管腔狭窄,内膜不平,部分向管腔内呈半月形突起,其局部内膜增厚,纤维组织增生,其中有脂质沉积,并可见许多圆形、椭圆形吞噬类脂的泡沫细胞,其胞质呈泡沫状。边缘尚有炎症细胞浸润,主要为淋巴细胞和单核细胞。
    6. 心肌梗死 myocardial infarct
    心肌组织内可见到不同阶段的梗死灶,其分布参差不齐。新鲜梗死灶内心肌纤维伊红染色甚深,横纹模糊不清,部分梗死心肌周围有中性粒细胞浸润;部分梗死灶正被吸收,心肌轮廓模糊;另一部分已吸收,代之以新生的肉芽组织,其间有残存的脂褐素。残存的心肌细胞体积较大,核深染,奇形怪状。心肌间质内纤维增生。血管壁呈现不规则增厚。
    7. 间质性心肌炎 interstial myocarditis
    心肌间质内弥漫性炎症细胞浸润,以单核和淋巴细胞为主,并可见中性粒细胞及少数酸性粒细胞。炎细胞密集处之心肌细胞坏死或已消失。
  思考题:
  1. 二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全是如何产生的?在心脏和全身可引起那些后果?
  2. 冠状动脉粥样硬化的病变特点是什么?可引起那些严重后果?
  3. 为什么在心血管系统疾病时易并发血栓形成?如果有血栓形成,好发于那些部位?为什么?如何将血栓、昏迷以及下肢坏疽联系起来?
  病例讨论(供复习用)
  张×× 女 28岁 上海松江县人 1968年6月27日入院。
  主诉:心悸、气促、不能平卧一年,一周来加剧。
  现病史:1960年7月出现两膝关节肿痛,之后肩、踝关节也相继肿痛,呈游走性,反复发作,伴发热。一周后出现心悸,稍活动就觉气促,经治疗后情况有所好转。1965年初,曾有多次心悸,气促,紫绀发作,晚间常端坐呼吸,不能平卧。一周前心悸、气促加剧,伴少尿和腹胀,急诊入院。
  体格检查:半卧位,两颊暗红,唇略发紫,脉博94次/分、呼吸26次/分、血压14.1/8.3kPa、体温正常,两下肢浮肿,右下肢为甚。
  心:心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外2cm,心界明显扩大。心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音和Ⅱ级舒张期雷鸣样杂音。
  肺:呼吸音粗,左侧肺底部可闻及少许湿性罗音。
  肝:下界在肋缘下4cm,质地中等,有轻度压痛。
  临床诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。
  住院期间虽经强心剂、抗生素等治疗,病情未见好转,2天后死亡。
  尸检发现:
  (1) 风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,二尖瓣瓣膜增厚,瓣膜边缘有少量赘生物形成,左右心室扩张。
  (2) 左肺下叶出血性梗死。
  (3) 右肾贫血性梗死。
  (4) 右下肢股静脉血栓形成。
  (5) 肝、脾、肾、脑淤血。
  讨论题:
  (1) 如何将上述各脏器的变化联系起来?
  (2) 如何用尸检发现解释死者生前的临床表现?
  (3) 死亡原因是什么?

 

第七章 呼吸系统疾病
Disease of respiratory system
  
    巨体标本                            组织切片
  
    1. 大叶性肺炎                              1. 大叶性肺炎
    2. 小叶性肺炎                              2. 肺肉质变
    3. 慢性支气管炎                            3. 小叶性肺炎
    4. 肺气肿                                  4. 间质性肺炎
    5. 肺萎陷                                  5. 慢性支气管炎、肺气肿
    6. 支气管扩张症                            6. 支气管扩张症
    7. 矽肺                                    7. 矽肺
    8. 肺源性心脏病                            8. 肺癌
    9. 肺癌                                    9. 鼻咽癌
   10. 鼻咽癌                                
  
    目的要求
    1. 掌握大叶性肺炎、小叶性肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、矽肺、肺癌、鼻咽癌等常见疾病的病理形态变化。
  2. 综合上述疾病巨体标本及组织切片所见,进一步理解这些疾病的发病机制、相互联系及由此引起的临床表现。
  巨体标本
  1. 大叶性肺炎 lobar pneumonia
    肺体积增大饱满,切面灰黄色,质实如肝,病变均匀一致,胸膜表面有小量纤维蛋白性渗出物。
    2. 小叶性肺炎 lobular pneumonia
  肺的切面上有簇状散在分布不规则的灰黄色实化灶,边界不清,似“梅花”斑状,个别区域的病灶似有融合之趋向,支气管粘膜显著充血,腔内充满脓性痰液 (大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变有何不同?试从发病机制方面讨论其异同的原因)。
    3. 慢性支气管炎 chronic bronchitis
  支气管粘膜充血呈暗褐色,粘膜表面粗糙,并可见许多针头大小的小孔 (因腺体导管开口增大所致),其余肺组织较疏松(气肿)。
    4. 肺气肿 pulmonary emphysema
  肺组织膨胀,体积增大,边缘变钝,切面似海绵状,气道扩张,有的甚至融合成大泡,整个肺组织有较多或簇状分布的炭末沉积斑点。
    5. 肺萎陷 atelectasis
    肺组织体积缩小,边缘锐薄,切面因肺泡萎陷而质致密,血管、支气管、炭末斑等都挤在一起,常因伴有淤血而呈暗红色。
    6. 支气管扩张症 bronchectasis
  一段(或数段)肺组织之支气管呈囊状或圆柱状扩张(腔内之脓痰已于制作标本时流失),扩张的支气管粘膜充血。粘膜表面有横行细网状的皱襞,周围之肺组织可有纤维化、气肿或萎陷(根据标本所见能否联系支气管扩张症的主要临床表现)。
    7. 矽肺 silicosis
  肺切面的大部肺组织已纤维化,呈灰白色云雾状,质地致密,在此背景上,散在分布着多量针头大小的灰白色半透明小点(矽结节),余肺呈气肿状。肺门淋巴结也有上述灰白色小点,个别标本存在结核病变,空洞形成,胸膜弥漫增厚、纤维化。
    8. 肺源性心脏病 cor pulmonale
  心脏体积增大,外观呈球形,右心室壁较正常明显增厚(大于0.5cm),右心腔明显扩张,尤以肺动脉圆锥部为明显,各瓣膜无明显异常。
    9. 肺癌 carcinoma of the lung
  灰白色的肿瘤组织由左、右支气管(或段级支气管)壁长出,突入管腔,引起管腔狭窄,并向周围组织浸润延伸,形成巨大的块物,与周围肺组织分界不清,肺门淋巴结可见相似肿瘤组织转移。有时肿瘤远端之肺组织,可见小叶性肺炎、支气管扩张及肺萎陷等病理变化(为什么?)。
    10. 鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma
  在头颅矢状剖面中可见鼻咽部的灰白色肿瘤组织,与周围无明显界线,肿瘤破坏颅底骨质,并向颅内浸润性生长。
    组织切片
    1. 大叶性肺炎(灰色肝变期) lobar pneumonia (gray hepatization)
  病变均匀一致,肺泡腔内充满大量纤维蛋白和中性粒细胞,肺泡壁毛细血管受压萎瘪,支气管上皮大多脱落,管壁充血水肿,有单核细胞及中性粒细胞浸润,腔内亦有同样渗出物。胸膜表面亦可见多量纤维蛋白及中性粒细胞。
    2. 肺肉质变 carnification
  病变区肺组织致密,肺泡腔内有肉芽组织或纤维组织,由肺泡壁向腔内呈息肉状突起,或相邻肺泡腔内纤维组织通过孔氏孔相连,呈“哑铃”状,有的表面覆以肺泡上皮。部分肺泡腔内尚可见渗出的炎症细胞及泡沫细胞。肺泡壁及间质内纤维组织增生。
    3. 小叶性肺炎 lobular pneumonia
  病变常围绕细支气管呈灶状分布,支气管壁充血水肿,有多量中性粒细胞和少量单核细胞浸润,上皮细胞部分坏死脱落,腔内充有上述炎性渗出物,支气管周围之肺泡腔内有中性粒细胞、大单核细胞及纤维蛋白渗出。其余部位之肺泡壁毛细血管扩张充血。
    4. 间质性肺炎 interstitial pneumonia
  组织致密,肺泡壁及间质明显增宽,其中毛细血管和小血管扩张、充血,间质内有单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润并有水肿及纤维细胞增生。肺泡腔大多开放,部分腔较狭小,腔内有大吞噬细胞及水肿液,亦见少量淋巴细胞和中性粒细胞。支气管上皮常有脱落。
   5. 慢性支气管炎、肺气肿 chronic bronchitis and pulmonary emphysem
  支气管壁充血水肿,有较多淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润,粘膜上皮变性、坏死、脱失。部分发生鳞形上皮化生。粘液腺增生肥大。肺组织大部区域显示程度不等的肺气肿:肺泡腔扩大,肺泡壁变薄或断裂,或彼此融合成肺大泡。
    6. 支气管扩张症 bronchiectasis
  支气管腔扩张,粘膜形成许多皱褶,上皮尚完整,管壁明显增厚,纤维组织增生,平滑肌束肥大,有较多淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润,周围肺组织的肺泡呈轻度萎陷或扩张。壁内小动脉内膜增厚,腔变窄。
    7. 矽肺 silicosis
  肺组织中有大小不等的矽结节,结节主要由增生的胶原纤维组成,呈同心圆状排列,似“洋葱皮”样结构,有的已发生玻璃样变,其中央有时可见到残留的小血管,结节边缘可见较多的成纤维细胞、大单核细胞,其余肺组织呈现不同程度的气肿。
    8. 肺癌(未分化癌) carcinoma of the lung (undifferentiated carcinoma)
  大片肿瘤细胞弥漫浸润支气管的粘膜层、粘膜下层及管壁周围之肺组织。瘤细胞体积较小,胞质亦少,核呈圆形或略带卵圆形(称燕麦细胞 oat cell),深染,有较多的核分裂相。瘤细胞排列成巢状或片状,间质不太丰富。
    9. 鼻咽癌(泡状细胞型) nasopharyngeal carcinoma
  肿瘤呈巢状,大部分细胞大,胞质较多,染色淡,核大而圆或椭圆形,呈泡状,核仁明显。少数细胞较小,染色深,或呈梭形。间质内纤维组织丰富。癌巢及间质内有大量淋巴细胞(此型过去称淋巴上皮癌)。
  思考题:
  1. 肺炎有哪几种?着重讨论大、小叶性肺炎的病理变化及其发生发展。
  2. 长期慢性支气管炎可引起什么后果?能否从观察标本切片中得到提示。
  3. 通过这次实习能否归纳出肺源性心脏病的常见肺部原因以及引起肺动脉高压的机制?
  4. 根据病理变化能否推理弥漫性肺气肿及矽肺是如何影响患者的肺功能的?
  病例讨论
  A. 2287 张×× 男 52岁 船工
  自幼起经常咳嗽,哮喘,多痰,并时有咯血。5~6年来感心悸,气急,稍快跑后即明显。1个月前感畏寒,咳嗽加剧,有粘稠黄脓痰,约500ml/日,继则感右侧胸痛。两周前因搬重物突然咯血数百毫升,此后痰中仍带血数天,后因再度咳嗽、气急、胸痛并伴全身浮肿入院。门诊时曾疑有肺部肿瘤。
  入院检查,肢端紫绀,颈静脉怒张,桶状胸。右侧语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱,右下肺有干、湿罗音及哮鸣音。左侧叩诊过度回响。腹部有轻度移动性浊音。肝肋下2指,无压痛,脾(-)。
  住院期间:经抗菌、利尿等措施治疗,一度缓解。后咳嗽又起,并有鼻衄,吐咖啡样物,并出现心律不齐,紫绀明显,神志不清,后多次吐咖啡样液,吸入造成窒息、昏迷,虽经人工辅助呼吸,未能救治,住院近2个月死亡。
  讨论题
  对本例诊断进行分析,并讨论其发生机制及病变间的相互关系。

 

第八章 消化系统疾病
Disease of digestive system
  
    巨体标本                                  组织切片
  
    1. 胃溃疡                                  1. 慢性萎缩性胃炎
    2. 十二指肠溃疡                            2. 胃溃疡
    3. 食管癌                                  3. 胃腺癌
    4. 胃癌                                    4. 胃粘液腺癌
    5. 结肠癌                                  5. 急性普通型病毒性肝炎
    6. 急性重型肝炎                            6. 慢性活动性病毒性肝炎
    7. 亚急性重型肝炎                          7. 急性重型病毒性肝炎
    8. 结节性肝硬化                        8. 亚急性重型病毒性肝炎
    9. 胆汁性肝硬化                        9. 结节性肝硬化
   10. 食管静脉曲张                           10. 胆汁性肝硬化
   11. 淤血性脾肿大                          11. 肝细胞性肝癌
   12. 原发性肝癌                             12. 慢性胆囊炎
   13. 慢性胆囊炎                             13. 急性出血坏死性胰腺炎
   14. 急性胰腺炎                            
  
    目的要求
    1. 了解胃与十二指肠溃疡的病理变化、后果和并发症。
  2. 了解消化道肿瘤病理形态的共同特点和临床病理联系。
  3. 掌握各型病毒性肝炎的病理变化特点与临床病理联系。
  4. 掌握各种肝硬化的发生、发展、病变特点及其后果。
  5. 了解原发性肝癌与肝炎、肝硬化的关系及其病理形态特点。
  巨体标本
  1. 胃溃疡 gastric ulcer
  标本系手术切除的胃,并已沿大弯剪开。胃小弯近幽门处粘膜面有一个圆形或椭圆形溃疡,其底较深,直径2cm左右,边缘整齐,底部平坦,有些标本的溃疡面有少量灰黄色渗出物。溃疡周围粘膜粗糙,皱襞呈放射状排列。切面见溃疡处粘膜层、肌层已破坏,为灰白色纤维组织(瘢痕)所代替,溃疡边缘之肌层向粘膜肌层靠拢,有汇合的趋势。
    2. 十二指肠溃疡 duodenal ulcer
  十二指肠球部(近幽门环处)有直径0.5~1cm大小的不规则形溃疡。有的标本见溃疡底部已穿孔,局部浆膜面与附近组织有粘连。
    3. 胃癌(或食管癌、结肠癌)   carcinoma of the stomach (or the esophagus,the colon)
  溃疡型:胃大部切除标本,幽门部胃小弯处粘膜见一个巨大溃疡(直径在2cm以上),溃疡边缘粘膜增生隆起,皱襞消失。切面见灰白色肿瘤组织向深部浸润,破坏胃壁。
  弥漫浸润型(食管及结肠又称缩窄型):幽门区胃壁显著增厚,切面见灰白色癌组织向粘膜下层、肌层及浆膜层浸润性生长,胃壁结构已破坏,癌组织无包膜,与周围组织无明确分界,该处胃腔变窄,胃壁僵硬。
  蕈伞型:胃粘膜面有一个肿块向腔内突起,肿块表面高低不平 (或中央坏死脱落有溃疡形成),其基底宽,形如蕈伞。切面见灰白色之肿瘤组织向深部浸润,破坏肌层。
  粘液型:胃粘膜面有一个不规则形肿块,表面蜂窝状,略呈半透明胶冻样,切面见肿瘤组织浸润胃壁各层。
    4. 急性重型肝炎(急性黄色肝萎缩) fulminant hepatitis (liver in acute yellow atrophy)
  肝脏体积明显缩小,重量减轻,肝包膜皱缩,切面呈黄褐色,结构模糊。
    5. 亚急性重型肝炎 subacute hepatitis
  肝体积缩小,表面略有高低不平,表面和切面均见散在分布芝麻至黄豆大小的灰黄色或黄绿色结节,结节之间肝组织结构不清,呈萎缩状(坏死塌陷之故)。
    6. 结节性肝硬化 nodular cirrhosis
  肝体积小、质硬,表面高低不平呈结节状,切面见弥漫分布的灰黄色结节。按结节的形态将肝硬化区分为:小结节性肝硬化(结节细小、均匀,直径在3mm以下),大结节性肝硬化(结节大小不一,其直径多超过3mm,甚至达1~2cm),混合性肝硬化(界于前二者之间)。结节之间为粗细不等的纤维间隔。
    7. 胆汁性肝硬化 biliary cirrhosis
  肝体积基本正常,表面呈弥漫性细颗粒状,切面可见粟米大细小结节,其大小较一致,周边围以纤维结缔组织。肝组织淤胆明显,呈绿色。
    8. 食管静脉曲张 varicosis of esophageal veins
  食管下段近胃底贲门处的粘膜下静脉明显扩张弯曲,形如蚯蚓。有的标本胃底静脉亦有曲张,有的标本粘膜表面糜烂或静脉破裂出血。
    9. 淤血性脾肿大 congestive splenomegaly
  脾脏体积明显增大,包膜增厚似包裹着的糖衣。切面呈紫褐色,小梁明显,有散在铁锈色斑点(含铁血黄素结节)。
    10. 原发性肝癌 hepatocellular carcinoma
  巨块型:肝脏显著增大,切面见一巨大肿块(多数在右叶),直径大于10cm (有的标本其巨块由成堆的结节融合而成),肿块中央出血坏死,周围肝组织受压萎缩,但无明确包膜存在,巨块的周围常可见多个小癌结节(肝内转移)。多数标本中,癌灶外肝组织有肝硬化改变。
  结节型:肝脏增大,表面见多个癌肿结节,结节大小不等,切面见结节呈灰白色,无包膜,癌结节之间肝组织示肝硬化改变(试与转移性肝癌的形态作比较)。
  弥漫型:肝脏体积增大,癌结节灰白色,结构松散,呈弥漫性分布,与肝硬化结节难以区分。
  小肝癌:手术切除标本。见癌结节小,一般为单个,直径3cm,周围可见完整或不完整的纤维包膜。癌外肝组织常见肝硬化。
  在各型肝癌标本中,还常见门静脉或其肝内属支有瘤栓。
    11. 慢性胆囊炎 chronic cholecystitis
  胆囊壁增厚,有纤维组织增生,有的伴囊壁水肿。胆囊粘膜萎缩,皱襞平坦 (正常似“天鹅绒”状)。腔内常有胆结石。
    12. 急性出血坏死性胰腺炎 acute hemorrhagic necrotic pancreatitis
  胰腺肿大,质软,呈暗红色,小叶结构模糊。表面及切面均可见到灰白色斑点状或小点状脂肪坏死灶。
  组织切片
    1. 慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis
    胃粘膜变薄,腺体较正常短而少,有的腺腔扩张。胃体腺中壁细胞明显减少或消失,为粘液细胞取代。粘膜表面被覆上皮中有较多杯状细胞(肠上皮化生),固有层内有淋巴细胞、浆细胞浸润,并有少量酸性及中性粒细胞。
    2. 胃溃疡 gastric ulcer
  肉眼见组织凹陷处为溃疡之底部,两侧垂直部分为溃疡之边缘,镜下观察溃疡底部,由浅至深可分为三层:①渗出坏死层,由少量结构不清、染成深伊红色的坏死组织和中性粒细胞、纤维蛋白组成;②肉芽组织层,由大量毛细血管、成纤维细胞所组成,其间夹杂一些炎症细胞;③瘢痕层,大量纤维组织增生,替代了原来的肌层,且发生玻璃样变。瘢痕层内有时见小动脉内膜变性(粘液样变)或纤维性增厚,使管腔狭窄(闭塞性动脉内膜炎)。溃疡边缘结缔组织增生,将肌层推向表面,可与粘膜肌层互相吻合。
    3. 胃腺癌 adenocarcinoma of the stomach
  胃的部分粘膜由癌组织所替代,癌细胞排列成不规则状的腺腔,癌细胞大小不一,核大,染色深,核分裂相多见,且见癌组织向粘膜下层及肌层浸润性生长。
    4. 胃粘液腺癌(印戒细胞癌) mucinous adenocarcinoma of the stomach (signet-ring cell carcinoma)
  癌细胞排列分散,细胞质内有大量的粘液,呈空泡状,核被挤至细胞一侧,使癌细胞成为戒指状,称印戒细胞。部分区域因粘液过多而使细胞破裂,粘液溢入组织形成粘液湖,其中可见少数癌细胞。癌细胞呈浸润性生长,侵及全层。
    5. 急性普通型病毒性肝炎 acute hepatitis (common type)
  切片为肝穿刺组织。镜下见肝细胞体积普遍肿大,胞质空而透亮,有的细胞体积比正常大3~4倍,此细胞称为气球样细胞,肝窦受压变窄,肝窦壁星状细胞增生。同时见点状的肝细胞坏死灶,坏死仅累及个别肝细胞,灶内有淋巴细胞浸润和星状细胞增生。
    6. 慢性活动性病毒性肝炎 chronic active hepatitis
  肝小叶结构部分破坏。肝细胞变性,坏死明显,尤其是小叶周边,有多处点状坏死,使小叶周边界板破坏(碎屑样坏死)。汇管区及其周围(碎屑样坏死处)均有较多淋巴细胞、浆细胞浸润,汇管区小胆管和纤维组织增生,增生的纤维组织条索和炎症反应一起向肝小叶内伸展,呈星芒状,分割并破坏肝小叶结构。小叶内部分肝细胞肿胀、变性,并有小灶性坏死和炎症反应。
    7. 急性重型病毒性肝炎 fulminant hepatitis
  肝细胞广泛坏死,结构破坏消失,残留肝小叶的轮廓支架及少许零星的肝细胞和小胆管(汇管区附近)。坏死区内有多量淋巴细胞和单核细胞浸润,并可见吞噬细胞碎片和脂褐素的吞噬细胞。汇管区有大量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。
    8. 亚急性重型病毒性肝炎 subacute hepatitis
  肝细胞呈亚大块坏死、消失,网状支架塌陷,有多量淋巴细胞和单核细胞浸润,残留的小胆管和肝细胞明显增生,增生的肝细胞常相聚成团,形成大小不等的结节(即假小叶)。结节中肝细胞又有变性、坏死,伴毛细胆管扩张、淤胆,部分胆管上皮呈索状,并无管腔,为假胆管。
    9. 结节性肝硬化 nodular cirrhosis
  正常肝小叶结构完全破坏,代之以大小、形态不一的肝细胞团,即假小叶,假小叶内肝细胞索与血窦失去正常放射状排列的形态,中央静脉无或偏位或有多个。部分肝细胞体积较大,核也变大而深染,并有双核。部分结节中央有淤血及肝细胞凝固性坏死。假小叶间由结缔组织和毛细血管组成宽窄不一的纤维间隔,其中还有淋巴细胞、单核细胞及新生的小胆管。有活动性肝硬化者假小叶边缘常见肝细胞坏死及炎症反应,间隔内炎症细胞亦多,并可穿破假小叶周边的界板,侵袭肝实质,间隔内还可见到被分隔的三五成群的肝细胞孤岛。
    10. 胆汁性肝硬化(继发性) biliary cirrhosis (secondary)
  小叶结构依稀可辨,汇管区小胆管及纤维组织明显增生,伴炎症细胞浸润,以中性粒细胞为多,汇管区明显扩大,相互连结,包绕肝小叶。小胆管及毛细胆管内常见胆栓。小叶中央肝细胞有变性。
    11. 肝细胞性肝癌 hepatocellular carcinoma
  癌细胞呈多边形,胞质丰富,着色红(若分化差可呈嗜碱性),核圆形,大小不等,染色深,核仁明显可见,有时形成瘤巨细胞,核分裂相可见。癌细胞排列成索状或片状,结构紊乱,癌细胞索之间为丰富的血窦,纤维间质少,伴有不同程度的坏死与出血。癌肿边缘的肝组织受压萎缩,伴少量纤维组织增生。肿瘤组织以外的肝组织有肝硬化改变。
    12. 慢性胆囊炎 chronic cholecystitis
  粘膜萎缩,粘膜下层及肌层内纤维增生,其中有淋巴和单核细胞浸润 (有急性发作者,可见中性粒细胞浸润及水肿)。部分粘膜上皮向深部呈假腺腔样增生,可深达肌层,甚至浆膜层。
    13. 急性出血坏死性胰腺炎 acute hemorrhagic necrotic pancreatitis
  胰腺组织呈大片凝固性坏死,部分腺泡已消失,有较多中性粒细胞浸润。间质内明显水肿,大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出。小血管壁坏死,腔内常见血栓形成。脂肪组织亦有坏死。
  思考题:
  1. 根据胃溃疡的病理形态特点,试分析溃疡不易愈合的原因和常见的并发症有哪些?
  2. 从消化道肿瘤的病理特点出发,考虑可能出现的临床表现有哪些?(包括不同巨体类型之间的差别)
  3. 以急性普通型病毒性肝炎的病理变化为基础,解释临床上可能出现的症状和体征。
  4. 重型病毒性肝炎的病理变化有些什么特点?试讨论其临床表现的病理基础。
  5. 从形态所见分析,为什么慢性活动性病毒性肝炎易发展为肝硬化?
  6. 结节性肝硬化是怎样发生发展的?试从它们的病理改变来解释可能出现的严重后果。
  病例讨论
  A.4112 黄×× 男 50岁
  1961年感右上腹隐痛、乏力,同年住院诊断为“无黄疸型肝炎”,经保肝治疗后好转,此后反复发作多次,先后6次因SGPT>400μ住院治疗。今年6月再次住院。
  入院检查:无黄疸,肝肋下1cm,剑突下3cm,脾肋下1指,腹水征可疑,胸部有可疑蜘蛛痣。
  住院期间SGPT渐正常。9月初出现咳嗽、咳痰、胸痛,一般情况差,并出现轻度黄疸,腹胀,用大量利尿药无效,10月初曾呕血2次,后血压下降,抢救无效死亡。
  讨论题:
  1. 估计本例尸检中有哪些发现?
  2. 讨论其发生发展,用病理解剖的发现解释临床表现。
  3. 分析死亡原因。
 

 

第九章 泌尿系统疾病
Disease of urinary system
  
    巨体标本                            组织切片
  
    1. 脂性肾病                        1. 膜性肾小球肾炎
    2. 膜性肾小球肾炎                  2. 急性肾小球肾炎
    3. 急性肾小球肾炎                  3. 快速进行性肾小球肾炎
    4. 慢性硬化性肾小球肾炎            4. 慢性硬化性肾小球肾炎
    5. 急性肾盂肾炎                        5. 急性肾盂肾炎
    6. 慢性肾盂肾炎                    6. 慢性肾盂肾炎
    7. 肾结石伴肾盂积水                7. 前列腺结节状增生
    8. 前列腺结节状增生               
 
  
    目的要求
    1. 掌握各型肾小球肾炎的病理形态特点及其对机体的影响。
  2. 了解肾盂肾炎的病理变化特点及其对机体的影响。
  巨体标本
  1. 脂性肾病 lipoid nephrosis
  肾体积肿大,表面和切面均呈苍白色。切面见肾皮质增厚,纹理不清,其中有散在的灰黄色小点或小条。
    2. 膜性肾小球肾炎(大白肾) membranous glomerulonephritis
  肾体积肿大,颜色苍白,表面见少量散在分布的红黑色小点。切面见肾皮质增厚,结构较模糊。
    3. 急性肾小球肾炎(蚤咬肾) acute glomerulonephritis
  肾体积肿大,表面充血,色较红,可见弥漫性分布的小红点,切面皮髓质分界尚清楚,皮质稍增厚,内有散在的小红点,髓质呈红褐色(高度淤血所致)。
 4.慢性硬化性肾小球肾炎(细颗粒肾) chronic Sclerosing glomerulonephritis
  肾体积明显缩小,质地坚实,表面高低不平,呈颗粒状。切面见皮质变薄,皮髓质分界不清,条纹模糊,个别小动脉口哆开,管壁增厚,肾盂周围的脂肪组织增多。
    5. 急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis
  肾脏体积增大,表面充血,可见散在的不规则的黄白色病灶(即脓肿),病灶周围充血、出血。病灶之间的肾组织尚正常,切面见皮髓质内均有小脓肿灶,周围有充血及出血。肾盂粘膜粗糙充血,有黄白色脓性渗出物覆盖。
    6. 慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis
  肾脏体积缩小,表面高低不平,有浅而不规则形凹陷区(瘢痕收缩所致),切面见凹陷处肾组织变薄,皮髓质分界及条纹不清,肾盂粘膜粗糙不平,粘膜增厚。
    7. 肾结石(伴肾盂积水,肾皮质萎缩)   renal calculi (with hydronephrosis andatrophy of renal parenchyma)
  肾体积变大,切面见肾盂肾盏明显扩张,形成多发性囊肿(内储尿液),肾实质明显变薄,萎缩。在肾盂出口处(或输尿管内)有结石嵌顿。
    8. 前列腺结节状增生 nodular hyperplasia of the prostate
  前列腺体积增大(正常为栗子大小,重约20g),质坚实而有弹性。切面常呈多个结节,结节内为增生的腺体,可见扩张成小囊或蜂窝状结构,其间有增生的纤维与平滑肌束,交错或旋涡状排列。结节周围为受压的正常前列腺组织,形成假包膜。有的标本中因中叶肿大使尿道受压腔变窄。
  组织切片
  1. 膜性肾小球肾炎 membranous glomerulonephritis
  大部分肾小球外形及结构完整,但肾小球毛细血管壁增厚,呈均匀一致的伊红色,血管腔开放,部分小球毛细血管襻内的系膜细胞轻至中度增生。部分肾小球呈不同程度的纤维化或玻璃样变,散在分布。肾小球周围受损的肾小管被增生的纤维组织代替。肾间质内血管明显扩张、淤血,伴灶性淋巴细胞浸润。近曲小管上皮细胞轻度浊肿,少数髓襻和远曲小管内可见均质伊红色的蛋白管型。
    2. 急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis
  病变弥漫分布以肾小球为重,大部分肾小球体积变大,肾小球内的细胞数明显增多 (其中主要为血管内皮细胞和系膜细胞),部分肾小球毛细血管壁变厚,呈伊红色,结构模糊,似纤维蛋白样物质,称之为纤维蛋白样坏死,部分肾小球球囊内积有粉红色液体,部分小球囊内有少量红细胞、白细胞和纤维蛋白样物,大部分肾球囊腔变窄。肾小管上皮细胞肿胀,胞质内有细颗粒,个别肾小管上皮细胞坏死,细胞核消失,管腔内见伊红色的蛋白管型,或颗粒管型。肾间质血管扩张、充血,淋巴细胞局灶性浸润。
    3. 快速进行性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis
  肾小球病变弥漫,其体积增大,充血,肾球囊壁层上皮细胞高度增生,有的形成典型的“新月小体”,部分呈环状小体,其中多数为细胞组成的细胞型,少数为细胞纤维型和纤维型。部分肾小球毛细血管襻与增生之“新月小体”互相粘连,毛细血管襻管壁增厚,有的受压萎缩伴灶性纤维蛋白样坏死,形成一片嗜伊红无定形的物质。少数肾小球已毁坏,呈一团伊红色玻璃样变的结缔组织,肾曲管上皮细胞肿胀,颗粒变性,管腔内充满伊红色透明管型或颗粒管型。肾间质血管扩张、淤血及灶性炎症细胞浸润。
    4. 慢性硬化性肾小球肾炎 chronic sclerosing glomerulonephritis
  大部分肾上球毛细血管襻发生不同程度的玻璃样变,体积缩小,严重者整个肾小球成为一团嗜伊红色、无结构的毛玻璃样物质称为“玻璃球”。周围相应的肾小管也萎缩消失,被纤维组织代替,因纤维组织的收缩致使局部肾组织下陷(相当巨体标本上的凹陷处)和玻璃球相对集中、靠拢,其中尚有灶性的淋巴细胞浸润。结构尚保存的肾小球体积肥大,相应的肾小管管腔扩张(相当于巨体标本上向外突出的颗粒),部分肾小管管腔内可有蛋白管型或颗粒管型,间质内小动脉管壁增厚,管腔变小,内膜纤维化。
    5. 急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis
  肾组织中可见成片分布的炎症病灶,肾小球和肾上管已坏死,其中有大量中性粒细胞及坏死组织碎片。部分病灶与周围组织分界清晰,形成脓肿灶。部分肾小管管腔内积有大量炎症细胞和坏死组织的碎片,少数肾小管内可见蛋白管型。肾间质内纤维组织增多,血管扩张、充血,并见大量中性粒细胞浸润。
    6. 慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis
  肾组织内的炎症病变分布不均,病变区肾小球纤维化或玻璃样变,肾上管萎缩消失,纤维组织增生伴灶性炎症细胞浸润。部分肾小球囊壁增厚、纤维化,而毛细血管襻相对正常,残余肾小管多数发生扩张,上皮扁平,管腔内充满伊红色、均匀的蛋白管型 (状似甲状腺滤泡结构)。间质内纤维组织增生并有淋巴细胞、浆细胞浸润。少数残余完好的肾单位呈代偿性肥大。细、小动脉管壁轻度纤维化。
    7. 前列腺结节状增生 nodular hyperplasia of the prostate
  前列腺腺体明显增生,排列紧密,腺上皮常呈乳头状突起,腔内有结石,部分腺腔扩张呈囊状。腺体间纤维平滑肌组织也明显增生成束。
  思考题:
  1. 肾病综合征主要由哪几个类型的肾炎所引起?它们的病理基础有何异同?
  2. 肾病综合征的主要病理基础有哪些?
  3. 快速进行性肾小球肾炎在临床与病理上有些什么特点?
  4. 慢性硬化性肾小球肾炎的主要病变有哪些?试用病理知识来解释肾炎病人临床出现的高血压、氮质血症和代谢性酸中毒等症状。
    5. 急、慢性肾盂肾炎的病因、病理变化和临床病理联系有什么不同?
  6. 造成慢性肾功能衰竭的常见疾病有哪些?其病理基础有什么共同点?
  病例讨论
  A. 4193 周×× 女 34岁
  8年前发现尿液异常,据称为“腰子病”。2年后妊娠,怀孕6个月时因高血压、蛋白尿而终止妊娠。此后曾因“心脏病”住院治疗。1年前因发热、咳嗽、气急、尿量减少入院,经内科治疗后病情稍稳定。住院期间曾多次作血液透析,近1个月来气急、咳嗽又剧,不能平卧。体检见颈静脉充盈,心率88~100次/分,两肺散在湿罗音。肝肋下3指,质中。1周来有癫痫样抽搐2次,血压30.7/17.3kPa,最后又发生抽搐、心律不齐、室颤,抢救无效死亡。
  讨论题
  估计本例可能的病理诊断,并作鉴别诊断。

 

第十章 免疫性疾病
Disease of immune system
  
    巨体标本                            组织切片
  
                                     1. 肺机会感染
                                     2. 急性肾移植排异反应
                                     3. 狼疮性肾炎
  
    目的要求
    1. 了解AIDS时常见的肺内机会性感染的病变特点。
  2. 了解移植物排异反应的类型及病理变化。
  3. 了解系统性红斑狼疮时肾脏、皮肤和心脏的病理改变。
  组织切片
  1. 肺机会感染 opportunistic infection in the lung
  肺泡壁血管扩张充血,肺泡壁中可见巨噬细胞及脱落的肺泡上皮细胞,其中有些肺泡上皮细胞体积增大,核内出现嗜伊红均质的包涵体,其周围往往有一空晕,胞质内出现成簇嗜碱性的颗粒状包涵体(巨细胞病毒感染)。在另一区域肺泡腔中可见伊红色泡沫状的渗出物,如用Grocott银染色,可显示圆形、半圆形或碗形的肺卡氏囊虫,其直径为4~6μm。此外在凝固性坏死区域内可见嗜碱性的菌丝,菌丝粗细均匀,有隔,Y形锐角分枝,并呈放射状排列(曲菌感染)。
    2. 急性肾移植排异反应 acute transplant rejection of kidney
  肾组织内见小灶性梗死伴出血,小动脉内膜纤维增厚,管腔狭窄,管壁见淋巴细胞浸润(闭塞性动脉内膜炎),间质见灶性淋巴细胞浸润,浸润灶内的肾小管萎缩消失。
    3. 狼疮性肾炎 lupus nephritis
  肾小球毛细血管壁增厚,呈“白金耳”状,管腔开放,部分肾小球系膜细胞和基质增生致使毛细血管襻呈分叶状,部分和球囊壁粘连,部分毛细血管襻内皮细胞增生、肿胀。此外尚可见纤维化、玻璃样变的肾小球。部分肾小管基膜增厚、上皮萎缩。间质可见灶性淋巴细胞浸润及纤维结缔组织增生。

 

第十一章 淋巴造血系统疾病
Disease of lymph-hemopoietic system
  
    巨体标本                                  组织切片
  
    1. 恶性淋巴瘤                               1. 恶性淋巴瘤
    2. 白血病脾                                                    2. 何杰金病
    3. 白血病肝                              3. 白血病肝
                                             4. 恶性组织细胞增生症
  
    目的要求
    了解白血病和淋巴瘤的病理分类及何杰金病的病变特点。
  巨体标本
  1. 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma
  淋巴结成串肿大,切面灰白色,质均匀如鱼肉状,部分瘤组织向周围脂肪组织浸润,致使肿瘤边界不清。
    2. 白血病脾 spleen in leukemia
  脾脏极度肿大,切面紫蓝色,包膜外翻,白髓不能辨认(说明什么?)。
    3. 白血病肝 liver in leukemia
    肝脏体积肿大,切面灰白色,包膜外翻。
    组织切片
    1. 恶性淋巴瘤(非何杰金淋巴瘤) malignant Lymphoma (non-Hodgkin's)
  淋巴结结构完全破坏,代之以瘤组织。瘤细胞形态较一致,为圆形或卵圆形,核亦为圆形,染色质较稀疏,有点块状集结,可见核分裂相。核仁清楚,嗜碱性。肿瘤组织边缘夹有少数成熟淋巴细胞、酸性粒细胞及浆细胞。
    2. 何杰金病(混合细胞型) Hodgkin's disease (mixed cellularity)
  淋巴结结构大部分破坏。肿瘤细胞成分形态多样,可见分化程度不同的网状细胞、组织细胞,并有较多淋巴细胞。尤其能见到特征性的R-S细胞,该细胞体积大,胞质丰富,核大,圆或卵圆形,核内有巨大的球形、染色较红的核仁。双核或多核的R-S细胞易见,有的为对称性的镜影细胞。此外尚有多种炎症细胞(包括嗜酸粒细胞)。间质内毛细血管弥漫而无定向分布,内皮细胞肿胀,有少量胶原纤维夹于瘤细胞之间。
    3. 白血病肝 liver in leukemia
  肝小叶结构完好。肝窦及汇管区内有较多幼稚白细胞(粒细胞系)呈灶性不规则分布。瘤细胞体积较大,胞质较丰富,核圆而大,染色淡,核膜清晰,可见核仁,瘤细胞 (白血病细胞)浸润密集处,肝细胞索有破坏。
    4. 恶性组织细胞增生症 malignant histocytosis
  淋巴结组织中散在分布高度异形的细胞,大小不一,其胞质丰富,嗜伊红,核呈圆形或肾形,深染,分裂相多见,可见多核巨细胞,此外可见吞噬现象(指吞噬细胞碎屑、淋巴细胞、红细胞等)。

 

第十二章 生殖系统疾病
Disease of the genital system
  
    巨体标本                                  组织切片
  
    1. 乳房纤维腺瘤                            1. 乳房纤维腺瘤
    2. 乳腺癌                                  2. 乳腺癌
    3. 子宫颈癌                                3. 子宫颈原位癌
    4. 水泡状胎块                              4. 水泡状胎块
    5. 恶性葡萄胎                              5. 绒毛膜上皮癌
    6. 绒毛膜上皮癌                   
 
  
    目的要求
    掌握女性生殖系统常见肿瘤(子宫颈癌,乳腺癌,滋养细胞肿瘤)的病理变化及其发展规律。
  巨体标本
  1. 乳房纤维腺瘤 fibroadenoma of the breast
    肿瘤呈球形,边界清楚,有包膜,切面色白,组织结构致密,隐约可见小叶结构及交叉分布的纤维条索。
    2. 乳腺癌 mammary carcinoma
  肿瘤切面灰白色,组织结构密实,其内可见黄色点状坏死灶。肿瘤边界不清,呈蟹足状向周围组织浸润。临床记载肿瘤生长迅速。
    3. 子宫颈癌 carcinoma of cervix
  在子宫颈近外口处可见菜花样突起,灰褐色、质脆,表面可见出血、坏死和溃疡。肿瘤浸润范围各个标本不一,有的累及子宫颈管和阴道壁。
    4. 水泡状胎块 hydatidiform mole
  子宫腔扩大,内充满多量大小不等之透明水泡,形如成串的葡萄。
    5. 恶性葡萄胎 maligant mole
  子宫腔内有大量水泡状胎块,有的水泡浸润至子宫肌壁内,甚至达浆膜下。
    6. 子宫绒毛膜上皮癌 choriocarcinoma of the uterus
  子宫增大,宫腔壁有坏死出血之肿块,一般体积较小,其中有灰白色之瘤组织。
  组织切片
  1. 乳房纤维腺瘤 fibroadenoma of the breast
  肿瘤组织中可见增生之腺体和纤维结缔组织,腺上皮排列整齐,细胞大小、形态与正常乳腺腺管相似,多数腺腔狭窄,部分纤维结缔组织呈粘液样变性。肿瘤周围可见完整的纤维包膜。
    2. 乳腺癌 mammary carcinoma
  肿瘤组织排列成巢状、片块状或条索状,有纤维结缔组织间隔。癌细胞呈多角形,体积大,细胞核大,染色深,有的核仁明显,核分裂相甚多,并可见病理性核分裂相。
    3. 子宫颈原位癌 carcinoma in situ of cervix
  子宫颈复层鳞形上皮细胞呈局限性增生,增生之瘤细胞体积大,形态各异,失极性,细胞核大,染色深,可见核分裂相。其下基底膜完整,腺体及间质均完好。
    4. 水泡状胎块 hydatidiform mole
  镜下见绒毛肿胀,间质水肿,部分因明显水肿将间质推至周边,中央形成囊腔。间质内血管少或无。绒毛表面的滋养叶细胞常局部增生成堆。
    5. 子宫绒毛膜上皮癌 choriocarcinoma of the uterus
  子宫肌层内有成团的肿瘤浸润,肿瘤由滋养叶细胞组成,瘤细胞异型性大,核深染,有核分裂相。瘤细胞间无血管和间质。肿瘤团块内及周围常伴坏死和出血。
  思考题:
  1. 检查乳房肿块时应注意哪几点?如何区别其良恶性?
  2. 结合乳腺癌和子宫颈癌的标本、切片试述它们的浸润和转移规律。
    3. 试述绒毛滋养细胞肿瘤的形态特点、临床表现及其转移规律。

 

第十三章 内分泌系统疾病
Disease of the endocrine system
  
    巨体标本                            组织切片
  
    1. 弥漫性胶性甲状腺肿            1. 甲状腺功能亢进
    2. 结节性胶性甲状腺肿            2. 胶性甲状腺肿
    3. 甲状腺功能亢进                3. 甲状腺腺瘤
    4. 甲状腺腺瘤                    4. 甲状腺乳头状腺癌
    5. 甲状腺腺癌                              
  
    目的要求
    1. 了解地方性甲状腺肿和甲状腺功能亢进的发病机制和病理形态特点。
    2. 了解甲状腺肿瘤的病理形态特点。
  巨体标本
    1. 弥漫性胶性甲状腺肿 diffuse colloid goiter
    甲状腺呈弥漫性肿大,质地较坚实,切面紫红色,部分略呈分叶状,部分滤泡扩张,充满棕红色、半透明胶性物质。
    2. 结节性胶性甲状腺肿 nodular colloid goiter
  甲状腺体积增大,质地较坚实,切面紫红色,间质结缔组织增加,将腺体分隔成大小不等的结节,结节无明显包膜,结节内之滤泡大小不一。部分滤泡扩大,壁薄,充满棕红色半透明胶性物质。
    3. 甲状腺功能亢进 hyperthyroidism
  甲状腺较正常为大,切面呈紫红色(或灰黄色),结构致密,略呈分叶状,类似胰腺或肌肉(因滤泡内所含胶质甚少),部分标本于手术前经碘剂治疗,则滤泡所含胶质较多,切面棕黄色、半透明。
    4. 甲状腺腺瘤 adenoma of the thyroid
  标本为甲状腺一叶,呈棕褐色,切面结构疏松,富含半透明的胶性物质。其中有一圆形实性肿块,肿瘤略呈灰白色,边界清楚,有完整的包膜。
    5. 甲状腺腺癌 adenocarcinoma of the thyroid
  正常甲状腺组织内可见略呈圆形的灰白色肿块,边界不清,无包膜。
    组织切片
    1. 甲状腺功能亢进 hyperthyroidism
  甲状腺滤泡呈弥漫性增生,滤泡上皮呈高柱状,胞核大小尚一致,偶见核分裂相,部分滤泡上皮细胞向腔内呈乳头状突起,腔内胶质稀薄,边缘常有大小不等之空泡。部分滤泡腔甚小,上皮细胞呈立方形,无乳头,胶性物质甚少。间质血管丰富、充血,可见淋巴细胞浸润。
    2. 胶性甲状腺肿 colloid goiter
  甲状腺滤泡扩大,并大小不一,滤泡内充满胶质,滤泡上皮受压变扁。
    3. 甲状腺腺瘤 adenoma of the thyroid
  细胞呈立方形,核多数较大,而均匀一致,形成完好的滤泡结构,滤泡大小不一,部分滤泡腔空虚,部分充以淡伊红色胶质。部分区域间质有出血。肿瘤外围有完整而厚的纤维包膜,附近可见正常的甲状腺滤泡结构。
    4. 甲状腺乳头状腺癌 papillary adenocarcinoma of the thyroid
  瘤细胞呈高柱状,核多较大,并大小不一,偶见核分裂相,瘤细胞排成乳头状,乳头中央围有纤维结缔组织及毛细血管,肿瘤组织和正常甲状腺组织间有不完整的纤维包膜存在。
  思考题
  1. 单纯性甲状腺肿与甲亢在发病机制、病理变化和预后上有哪些不同?
    2. 甲状腺肿瘤的良恶性如何区别?

 

第十四章 神经系统疾病
Disease of nerve system
  
    巨体标本                                  组织切片                          
  
    1. 流行性脑脊髓膜炎                        1. 流行性脑脊髓膜炎
    2. 乙型脑炎                                2. 乙型脑炎
    3. 神经鞘瘤                                3. 脊髓灰质炎
    4. 大脑星形胶质细胞瘤                      4. 大脑星形胶质细胞瘤
    5. 脑膜瘤                                
  
    目的要求
    1. 掌握中枢神经系统传染病的病理形态特点、临床病理联系及并发症。
  2. 了解神经组织常见肿瘤的形态特点。
    巨体标本
    1. 流行性脑脊髓膜炎(化脓性脑膜炎) epidemic cerebrospinal meningitis(purulent meningitis)
    大脑标本,脑膜血管高度扩张、充血,其表面覆有一层灰黄色脓性渗出物。以脑底、大脑顶与二侧面最为明显。此外可见脑回变宽,脑沟变浅。
    2. 乙型脑炎 encephalitis type B
  脑的冠状切面,见脑灰质(或基底核)及脑灰、白质交界处有许多白色略透明之点状软化灶,脑膜血管扩张充血。
    3. 神经鞘瘤(许旺细胞瘤) neurilemoma (schwannoma)
  肿瘤有包膜,切面白色,质均匀,半透明(粘液样变性之故)。
    4. 大脑星形胶质细胞瘤 astrocytoma
  一侧大脑半球肿大,部分脑组织为肿瘤组织替代。肿瘤边界不清,切面灰白色,质均匀,其中可见坏死及小囊肿形成。周围脑组织受压萎缩。
    5. 脑膜瘤 meningioma
  肿瘤起源于脑膜,边界清楚,呈球形,切面灰白色,附近脑组织受压迫。
    组织切片
    1. 流行性脑脊髓膜炎 epidemic cerebrospinal meningitis
    蛛网膜下腔高度扩张,充满炎性渗出物,其中以中性粒细胞为主,尚有纤维蛋白及少量淋巴细胞、单核细胞,软脑膜血管高度扩张、充血。
    2. 乙型脑炎 encephalitis type B
  脑灰质及与白质交界处有多个筛状软化灶,其中神经组织溶解消失,有的软化灶中可见扩张的小血管及一些核碎片。该血管周围空隙(Virchow-Robin间隙)扩大,有的血管周围有淋巴细胞和单核细胞围绕(称血管淋巴套),此外神经胶质细胞轻度弥漫性增生,有的增生成堆,形成胶质结节。
    3. 脊髓灰质炎 poliomyelitis
  脊髓前角神经细胞变性坏死,细胞结构模糊,胞质内尼氏小体消失,核浓缩、溶解或消失,并可见小胶质细胞及中性粒细胞侵入神经细胞内(神经细胞被噬现象)。胶质细胞增生,少量炎症细胞浸润。软脊膜及脊髓实质内血管扩张充血,血管周围有淋巴细胞、单核细胞浸润。
    4. 大脑星形胶质细胞瘤 astrocytoma of the brain
  切片中除小部分正常脑组织外,其余均为肿瘤组织,二者间无明确分界。肿瘤由胶质细胞组成,排列密集,有栅状结构。细胞核圆形,有异形性,核膜薄,染色质细密而淡,胞质多少不一,部分较多,呈肥胖形。瘤组织内有散在小灶性水肿、变性,呈筛孔状。此外,尚见血管增生,其周围水肿明显,有时并有胶质细胞集聚。
    思考题
    引起颅内压升高的常见原因是什么?其严重后果是什么?
  试比较结脑、流脑、乙脑、脊灰炎的病因、病变部位、主要的病理变化、临床表现及可能出现的后遗症。

 

第十五章 传染病
Infectious disease
  
    巨体标本                                                组织切片
  
    1. 肺结核原发综合病灶    11. 肾结核            1. 淋巴结结核
    2. 急性粟粒性肺结核        12. 脊柱结核          2. 慢性肺结核空洞
    3. 干酪样肺炎             13. 结核性脑膜炎      3. 皮肤瘤型麻风
    4. 局灶性肺结核           14. 麻风手            4. 结核样型麻风
    5. 浸润性肺结核           15. 麻风神经          5. 肠伤寒
    6. 肺结核球               16. 肠伤寒(髓样肿胀期) 6. 细菌性痢疾
    7. 慢性纤维空洞性肺结核   17. 肠伤寒(溃疡期)     7. 梅毒性主动脉炎
    8. 支气管内膜结核         18. 细菌性痢疾           
    9. 淋巴结结核             19. 梅毒性主动脉炎       
   10. 肠结核                20. 流行性出血热       
  
  目的要求
    1. 掌握原发性肺结核与继发性肺结核的发生、病变特点与转归。
  2. 通过对原发性肺结核和继发性肺结核的病变比较,进一步了解结核病发生机制中,感染、免疫和变态反应三者之间的关系。
  3. 了解肺外结核的病变特点与临床病理联系。
  4. 了解麻风的主要病理变化及其类型。
  5. 掌握几种常见急性传染病的病理形态特点及其临床病理联系。
  巨体标本
  1. 肺结核原发综合病灶 primary complex of pulmonary tuberculosis
  肺组织上叶下部(或下叶上部)近胸膜处见一圆形直径小于1cm的干酪样坏死病灶,其色灰黄、质致密、干燥(若病灶陈旧,边缘可有纤维包膜),相应的支气管周围淋巴结明显肿大,呈干酪样坏死改变(结核性淋巴管炎在标本中往往不易查见)。
    2. 急性粟粒性肺结核 acute miliary tuberculosis of the lung
  两肺脏层胸膜下及切面均见粟粒样、灰白略带黄色的小结节,分布弥漫均匀,大小一致,形态相似(若是原发肺结核的播散,还可见肺门淋巴结肿大,呈干酪样坏死)。
    3. 干酪样肺炎 tuberculous caseous pneumonia
  肺切面散在分布大小不等、灰黄色的不规则形干酪样坏死病灶,其结构松散,部分区域已彼此融合成片,部分病灶中央液化,形成边缘不齐、形态不一的空洞(急性空洞)。
    4. 局灶性肺结核 apical pulmonary tuberculosis
  肺尖部胸膜下见一绿豆或黄豆大小圆形病灶,干燥,呈灰黄色 (如已钙化则呈灰白色,形似石灰),周边有明显纤维包膜形成。
    5. 浸润性肺结核 infiltrative pulmonary tuberculosis
  肺上叶的上方(相当于锁骨下的区域),见一个黄白色干酪样病灶,周围边界模糊,无明显纤维包膜。
    6. 肺结核球 tuberculoma
  球形干酪样病灶,直径大于2cm,有(或无)明显包膜,病灶呈分层结构,形似洋葱皮样,层层包绕(试讨论这种分层状结构是如何产生的?)。
    7. 慢性纤维空洞性肺结核 chronic cavitary tuberculosis of the lung
    肺上叶见一陈旧性的厚壁空洞,其内壁附有干酪样坏死物,其外有较厚的纤维组织增生,附近组织纤维化,胸膜纤维性增厚。其余肺组织,尤其是肺下叶,见到大小不一、新老不等的多个纤维干酪样病灶。(试考虑这些病灶和空洞的关系)
  8. 支气管内膜结核 endobronchial tuberculosis
  肺切面见局部支气管内膜及壁增厚,呈黄白色,管腔或弯曲或扩张,粘膜面粗糙,可见干酪样坏死。周围肺组织萎陷,质地致密。
    9. 淋巴结结核 tuberculous lymphadenitis
  一组肿大淋巴结,彼此粘连或融合,切面见正常淋巴结组织结构破坏,为弥漫的干酪样坏死物质所替代。
    10. 肠结核 intestinal tuberculosis
  增殖型:回肠一段,肠壁因结缔组织增生而明显增厚,粘膜粗糙不平,有许多细小的息肉向肠腔内突起(严重时可使肠腔狭窄)。
  溃疡型:回肠一段,粘膜面见多个溃疡,呈椭圆形或腰带形,其长轴与肠的长轴垂直。溃疡边缘不整齐如鼠咬状,溃疡底部可深达肌层或浆膜层,其相对的浆膜面有纤维蛋白渗出和粟粒结节形成。
    11. 肾结核 tuberculosis of the kidney
  肾脏体积肿大,切面皮髓质交界不清,肾实质内有干酪样坏死灶,部分坏死物质液化破溃入肾盏、肾盂,形成多个空洞。
    12. 脊柱结核 tuberculosis of vertebral
  脊柱纵切面,见脊柱向后凸起,该处椎体和棘突破坏,有干酪样坏死灶,椎体与椎体间的椎间盘也同时受累破坏(由于受自体重力的影响,受累的脊柱发生后凸,造成驼背畸形)。
    13. 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis
  见脑底部(包括视神经交叉、大脑脚、脚间池、桥脑及延髓)表面之软脑膜,呈灰白色混浊似毛玻璃样,且略有增厚,有时在侧沟两旁能隐约看到散在针尖大的灰黄色颗粒。其余软脑膜略有充血,脑回变平。
    14. 麻风手(或足、面) leprosy hand (or foot, face)
  手:手的部分指节已脱落,残留的手指屈曲如鹰爪,肌肉萎缩,皮肤干燥,有色素沉着。掌背及腕部有溃疡形成,表面有黄白色脓性渗出物。
  足:部分足趾已脱落,皮肤干燥,色深。足底(或未脱落之足趾)有溃疡形成。
  面:面部皮肤色较深,有多个高低不平的结节隆起,鼻梁塌陷,眉毛及头发脱落,状如狮面。
    15. 麻风神经(尺、桡或胫、腓神经) neural leprosy
  整条神经粗大,部分区域更为显著,呈纺垂状。神经外膜明显纤维化而增厚。
    16. 肠伤寒(髓样肿胀期) typhoid fever (medulary swolla stage)
  回肠一段,粘膜面见肿大之集合淋巴小结及孤立淋巴滤泡,形成椭圆形或圆形隆起,其长轴与肠之长轴平行。肿胀的集合淋巴小结,表面凹凸不平,外形如脑回,孤立淋巴滤泡呈较小的圆形隆起(结合切片考虑粘膜为什么会隆起?)。
    17. 肠伤寒(溃疡期) typhoid fever (ulcerative stage)
  回肠一段,髓样肿胀的集合淋巴小结和孤立淋巴滤泡发生坏死、脱落,形成椭圆形或圆形溃疡,底部粗糙。集合淋巴小结坏死后所形成的溃疡长轴与肠道长轴相平行。(结合标本,考虑临床上此期可以发生那些并发症?)
    18. 细菌性痢疾 bacillary dysentery
  结肠粘膜表面覆有一层灰黄色糠屑样膜状物(即假膜),几乎累及整个粘膜面。部分假膜脱落形成浅表溃疡,形态不规则,其底和边缘较平整,整个肠壁充血肿胀。
  19. 梅毒性主动脉炎 syphilic aortitis
    升主动脉内膜粗糙不平,呈树皮样,其皱纹粗细、长短及疏密不一。主动脉瓣瓣页间略有分离且增厚。主动脉内膜同时伴有粥样硬化病变,包括脂质条纹、斑块、溃疡及钙化,病变以主动脉下段为重。此外,左心室明显肥厚扩张,部分标本主动脉起始部上方可见主动脉壁向外膨出,形成动脉瘤,内可有附壁血栓形成。
    20. 流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever
  肾脏肿胀,切面见皮质增厚,皮髓交界处明显充血,而皮质及锥体均相对苍白,肾盂粘膜有片状出血。
  组织切片
    1. 淋巴结结核(干酪样坏死)   tuberculous lymphadenitis (caseous necrosis)
    淋巴结结构已破坏,代之以大片伊红色干酪样坏死物,周围见少量类上皮细胞和朗罕巨细胞。
    2. 慢性肺结核空洞 chronic cavitary tuberculosis
  空洞壁由内向外有三层结构:①干酪样坏死层,为伊红色无结构物质,内有少量细胞核碎屑;②结核性肉芽组织层,由毛细血管、成纤维细胞、类上皮细胞及各种炎症细胞组成,偶见不典型的朗罕巨细胞;③瘢痕层,为增生的纤维结缔组织。附近的肺组织有气肿、萎陷及慢性炎细胞浸润。
    3. 皮肤瘤型麻风 lepromatous leprosy of the skin
  表皮萎缩,变薄,真皮乳头变平,与表皮之间有一薄层无细胞浸润区,称自由带。真皮及皮下组织纤维化并有较多细胞浸润,其中以单核细胞和淋巴细胞为主,许多单核细胞胞质呈泡沫状,有的聚集成团,此种细胞称泡沫细胞亦称麻风细胞(抗酸染色时,可见有抗酸杆菌),真皮内汗腺及毛囊萎缩,偶见少量残存汗腺。
    4. 结核样型麻风 tuberculoid leprosy
  真皮内有多个结节状病灶,其中央常见1~2个朗罕巨细胞,周围有淋巴细胞包绕,与结核结节相似,但无干酪样坏死。有的病灶直接与表皮基底层接触,不存在自由带。病灶大多在皮肤附件及末梢神经周围,使附件受累萎缩。
    5. 肠伤寒 enteric typhoid fever
  切片取自回肠末端肿胀的淋巴滤泡处。粘膜及粘膜下层的淋巴组织有大量巨噬细胞增生,此种细胞体积大,胞质丰富,核圆形或肾形,其中有吞噬红细胞或其它细胞碎片的“伤寒细胞”。部分粘膜坏死脱落形成溃疡。肠壁各层均有充血、水肿,少量淋巴细胞和巨噬细胞浸润。
    6. 细菌性痢疾 bacillary dysentery
  肠粘膜浅表部分坏死脱落,上面附有一层伊红色物质,呈网状分布,其中网罗着中性粒细胞及坏死的上皮细胞(此为何种炎症?临床上可出现什么症状?)。整个肠壁明显充血、水肿,甚至出血。尤以粘膜及粘膜下层为重,并有中性粒细胞及单核细胞浸润。
    7. 梅毒性主动脉炎 syphilic aortitis
    主动脉外膜显著增厚,滋养血管壁增厚,管腔狭窄,管周有成堆之浆细胞和淋巴细胞浸润。中膜及外膜中毛细血管增多、充血(弹力纤维染色可显示中膜层弹力纤维部分消失断裂,被胶原纤维所代替),内膜有不规则性纤维增厚,并伴脂质沉积及玻璃样变。
  思考题:
  1. 肺原发性结核与继发性结核的病变和转归有何不同?为什么?
  2. 就所学过的病理知识考虑,局部淋巴结肿大可见哪些疾病?形态上有何区别?
  3. 结核性脑膜炎可出现哪些症状?为什么?
  4. 肠结核的病理形态有何特点?为什么?
  5. 通过标本和切片的观察试解释麻风患者为何会造成肢端毁损、毛发脱落等现象?
  6. 伤寒的肠道病变主要发生在肠道的哪一段?临床上常见的并发症是什么?
  病例讨论
  A. 3733 张×× 女 52岁
  因发热四周,在外院疑为伤寒,用抗生素治疗,体温不降。且感软弱无力,卧床不起。近一周有咳嗽,咳痰,2天来呼吸困难。起病第一周和第三周有黑粪数次及左上腹痛。入院前一天发生休克。以往曾有高血压及脑溢血史。
  入院检查:呼吸35次/分,脉搏140次/分,血压14.7/9.3kPa,神清,不语,唇、指青紫,皮肤无出血点、无黄染。心音弱,律齐,上肺呼吸音粗,右肺及左下叶肺有湿罗音。腹软,肝上界第5肋间,肋下3指,剑下4指,质中,有叩痛。右上、下肢弛缓性瘫痪。
  白细胞9300/mm3 ,中性84%,红细胞390万/mm3 ,血红蛋白12.4g,BUN 45mg%,Co2 -CP 41.2 Vol%。
  讨论题
  对本例作出全面分析和诊断,以及鉴别诊断。

 

第十六章 寄生虫病
Parasitic disease
  
    巨体标本                                  组织切片
  
    1. 结肠阿米巴病                            1. 结肠阿米巴病
    2. 阿米巴性“肝脓肿”                      2. 结肠血吸虫病
    3. 结肠血吸虫病                            3. 肝急性血吸虫病(兔)
    4. 晚期结肠血吸虫病                        4. 血吸虫性肝纤维化
    5. 结肠血吸虫病伴癌变                    
    6. 实验性急性血吸虫病(肠、肝)       
    7. 血吸虫性肝纤维化                      
    8. 肠系膜静脉内血吸虫成虫寄生            
    9. 淤血性脾肿大                          
   10. 食管下端静脉曲张                      
   11. 肝包虫病                             
  
    目的要求
    1. 掌握血吸虫病的主要病理变化及其并发症。
  2. 了解阿米巴病的主要形态特点。
  巨体标本
  1. 结肠阿米巴病 amebic colitis
  结肠一段,粘膜面可见多个散在的圆形或椭圆形溃疡,溃疡表面有灰黄色坏死物,其周围粘膜充血。切面见溃疡口窄底宽,呈潜行性,底及边缘不整齐并附有絮状坏死物质 (这种形态是如何形成的?)。溃疡之间的粘膜仍属正常。
    2. 阿米巴性“肝脓肿” amebic liver “abscess”
  肝切面,见右叶有一大“脓肿”,其中可见巧克力样坏死组织(它是怎样形成的?),边缘部见黄白色絮状坏死物,“脓肿”无明显纤维包膜。周围肝组织受压、淤血,有的标本中可见肝包膜已穿破。
    3. 结肠血吸虫病(急性) schistosomiasis of the colon
  结肠粘膜面有散在的不规则小溃疡。溃疡边缘不整齐,底部带黄色,部分粘膜表面呈细颗粒状隆起,灰褐色,状似砂粒。部分粘膜增生如旧绒布样。
    4. 晚期结肠血吸虫病 advenced schistosomiasis of the colon
  结肠壁增厚,粘膜萎缩变平,可见斑状分布的浅灰色区域(为大量钙化虫卵沉积所致)。
    5. 结肠血吸虫病伴癌变   colon schistosomiasis complicated with carcinoma
  乙状结肠及直肠标本,肠壁明显增厚,部分粘膜萎缩变平,部分表面鼓起,多数棕褐色细颗粒,部分区域粘膜面见散在溃疡,并有息肉状增生物。在直肠乙状结肠交界处有一菜花状肿块,表面有出血坏死,切面癌组织呈灰白色,并向肌层及浆膜层浸润。
  6. 实验性急性血吸虫病(肠、肝) experimental acute schistosomiasis
    家兔,感染尾蚴40天后取出肠、肝。
  结肠:粘膜肿厚,表面可见黄色小颗粒,微微隆起。
  肝:表面及切面均见大量灰白色粟粒状小结节,散在分布。小叶结构模糊。汇管区因纤维化而增宽。
  7. 血吸虫性肝纤维化 hepatofibrosis in schistosomiasis
  肝脏表面被纵横浅沟分割成块(地图状分叶肝)。切面见较大的门静脉周围明显纤维化,汇管区增宽,有的标本门静脉腔内可见血栓形成。
  8. 肠系膜静脉内血吸虫成虫寄生 the adult worms of sehistosome inmesentericveins
    9. 淤血性脾肿大 congestive splenomegaly
    脾脏极度肿大,包膜较厚粗糙,切面呈暗红色,小梁组织增生,并有散在黄褐色含铁血黄素结节。
  10. 食管下段静脉曲张 varicosis of the lower portion of esophageal veins
    食管下端静脉及胃底静脉高度弯曲,状如“蚯蚓”,部分区域食管粘膜粗糙、糜烂。有的标本中可见曲张的静脉有破裂口。
    11. 肝包虫病 echistosomiasis of the liver
  标本为肝脏内取出之白色粉皮样囊壁组织及大小不等的半透明囊。
    组织切片
    1. 结肠阿米巴病 amebic colitis
  结肠粘膜有一溃疡,深达肌层,溃疡中可见伊红色坏死组织,并可找到阿米巴滋养体(在溃疡周边部分较易找到,滋养体呈圆形,比单核细胞稍大,胞质略呈紫蓝色,有时呈空泡状,胞核小)。溃疡附近粘膜层中有大量浆细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润。粘膜下层显著充血、水肿,有淋巴细胞和浆细胞浸润。
    2. 结肠血吸虫病 schistosomiasis of the colon
  结肠组织,部分粘膜脱落形成溃疡,粘膜下层有大量虫卵沉积,有的虫卵内见紫蓝色小圆点为毛蚴的卵黄颗粒,此为成熟虫卵,其卵壳表面大多覆有一层放射状伊红色物质,周围有多量酸性粒细胞浸润,并有坏死,形成嗜酸性脓肿。少数虫卵周围有多核巨细胞、类上皮细胞和淋巴细胞浸润,形成假结核结节,有的已开始纤维化。其余部位肠粘膜下层血管弥漫性充血、水肿,并有散在酸性粒细胞浸润。
    3. 肝急性血吸虫病(兔) acute schistosomiasis of the liver
  肝小叶结构保存,大多数汇管区内见到急性虫卵结节,其中央有的可见成熟虫卵,附近有多核巨细胞,并形成嗜酸性脓肿,部分则为假结核结节,其外周围以纤维组织,小叶周边肝血窦扩张,肝细胞肿胀,部分呈水样变性。
    4. 血吸虫性肝纤维化 hepatofibrosis in schistosomiasis
  肝小叶结构完好,门脉区血吸虫卵沉积成堆,大多已钙化,并有纤维组织及小胆管增生,淋巴细胞和酸性粒细胞浸润。少数虫卵周围有多核巨细胞、类上皮细胞和淋巴细胞围绕,形成假结核结节,并有少量酸性粒细胞浸润。
  思考题:
  1. 试述下列几种肠道病变在发病机制、病变部位、溃疡形态、大便检查和并发症等方面,有何不同?(1) 伤寒、(2) 菌痢、(3) 结肠阿米巴病、(4) 结肠血吸虫病、(5) 肠结核。
  2. 阿米巴肝“脓肿”是如何形成的?与一般细菌性肝脓肿如何区别?
  3. 根据切片观察,血吸虫虫卵能引起那些病理变化?
  4. 晚期血吸虫病为什么会引起肝纤维化?血吸虫性肝纤维化引起门脉高压的原因是什么?
  5. 晚期血吸虫病常见的并发症有那些?
  6. 血吸虫性肝纤维化与结节性肝硬化发病机制及形态变化有何不同?

 

附:一、各器官的观察方法
 
一、心脏的观察方法
  肉眼检查:
  大小:与死者右手拳接近,成人男性250g左右,女性稍轻些
  形状:正常为圆锥形,注意各房室有否肥大、扩张
  外膜:注意有否出血点、渗出物,冠状动脉有无弯曲或粥样硬化
  心肌:厚度(左心室约0.8~1.0cm,右心室约0.4cm)
     颜色,有无光泽、梗死灶、纤维瘢痕
  内膜:是否增厚、光滑,腔面有无附壁血栓
     瓣膜有无增厚、赘生物,腱索、乳头肌是否异常
  切片观察:
  外膜:表面有无渗出,有无充血、白细胞渗出、出血等,冠状动脉有否硬化
  心肌:心肌细胞纵横纹是否清楚,有无萎缩、变性、坏死等变化
     间质结缔组织有否增生、变性,血管是否充血、出血,有无结节性增生性病变
  内膜和瓣膜:有无增厚,如有赘生物形成,应注意其构成、基底部是否有机化
二、血管的观察方法
  肉眼检查:
  外形走行有无改变,注意有否局限性增粗或缩小
  管腔大小与管壁厚度比例是否恰当
  腔内容物有无异常,内膜面是否光滑,有无斑块状病变
  切片观察:
  腔内有无异常物质,如血栓形成
  内膜有无增厚,其性质如何
  中膜有无萎缩或肥厚
  外膜有无炎细胞浸润,营养血管有无病变
三、肺脏的观察方法
  肉眼检查:
  大小、形状有无特殊改变,质地如何
  胸膜是否光滑、增厚,表面有无渗出物、出血点
  表面和切面有无结节状病变或肿块
  切面肺组织颜色有无变化,肺泡结构是否疏松,有无气肿、实变、出血或梗死等改变
  支气管管腔有否扩张,管壁厚度如何,腔内有无分泌物,内膜是否充血
  肺门大血管及淋巴结有无病变
  切片观察:
  胸膜有无增厚,表面有无渗出
  肺泡结构是否清晰,肺泡腔有无扩张,有无水肿液或炎性渗出物
  肺泡壁及间质血管有无充血、水肿、炎细胞浸润或纤维结缔组织增生
  各级支气管管腔有无扩张,管壁结构有无改变,腔内有无异常内容物
  观察切片中有灶性或无结节性病变,如有注意其数量、分布、大小、形态特点
四、肝脏的观察方法
  肉眼检查:
  大小、重量、外形、颜色、硬度有无改变
  被膜有无增厚,表面是否光滑,表面和切面有无肿块
  切面结构是否清晰,有无出血、坏死,汇管区有无增大
  胆囊及胆管有无扩张,腔内有无结石,管壁有无增厚
  门静脉、肝动脉、肝静脉壁有无增厚,腔内有无异常内容物
  切片观察:
  被膜是否增厚
  小叶结构是否正常,中央静脉及血窦有无扩张,
  肝细胞有无变性、坏死,排列是否正常,枯氏细胞有无增生
  汇管区小叶间动静脉及胆管有无病变,间质有无增生,有否虫卵沉积
五、脾脏的观察方法
  肉眼检查:
  大小、重量、形态、颜色有无改变
  包膜有无增厚,表面有无渗出
  切面白髓、小梁是否正常,有无出血、梗死
  脾门动、静脉有无硬化或血栓形成
  切片观察:
  被膜有无增厚及渗出
  红髓结构是否清晰,血窦有无扩张、充血或炎细胞浸润
  白髓的数量、大小有无改变,有无炎细胞浸润,中央动脉有无硬化
  小梁有无增生或出血
六、消化管道的观察方法
  肉眼检查:
  区别标本取自哪一部位
  管壁有无增厚、管腔有无扩张或狭窄,腔内容物有无特殊
  粘膜皱襞是否清晰,内表面有无充血、出血、坏死、肿物或溃疡
  浆膜面是否光滑,有无渗出
  切片观察:
  按粘膜、粘膜下、肌层和浆膜层的顺序观察其结构有无变化,发现病变时注意其大小、形态、分布特点、与周围组织的关系,如系溃疡应注意其底部各层结构
七、肾脏的观察方法
  肉眼检查:
  大小、重量、形状、颜色有无改变
  包膜是否易剥,表面是否光滑,有无出血点或凹陷,是否呈颗粒状,颗粒大小
  表面和切面有无肿块
  切面有否光泽,皮髓交界是否清楚,皮质有无增厚,纹理是否清晰,有无出血、梗死或脓肿,小动脉管壁有否增厚
  肾盂有无扩张、畸形,粘膜是否光滑,有无充血或炎性渗出,腔内有无结石
  肾门动脉有无硬化
  切片观察:
  皮髓交界是否清晰
  皮质肾单位有无异常,肾小球的大小、数量有无变化,球丛细胞数量、毛细血管腔及球囊腔和上皮细胞有无改变
  肾曲管有无扩张或萎缩,上皮细胞有无变性、坏死、脱落,管腔内有无管型
  各级血管有无硬化或血栓形成
  间质有无纤维结缔组织增生、炎细胞浸润
  肾盂粘膜上皮有无改变,粘膜下有无充血或炎细胞浸润
八、脑的观察方法
  肉眼检查:
  外形、重量有无变化,两侧大脑是否对称,有无脑疝压迹
  脑膜面有无炎性渗出,血管是否扩张、充血、出血
  脑回的宽窄、脑沟的深浅有无变化
  脑动脉有无硬化、动脉瘤等改变
  切面灰白质是否清晰,有无肿块、出血、坏死,脑室是否扩张
  切片观察:
  脑膜有无充血、出血及炎性渗出
  脑实质血管有无充血,血管周围有无渗出
  脑组织有无水肿(血管及细胞周围空隙是否增宽),
  神经细胞有无变性、坏死,胶质细胞有无增生或结节状改变
九、肿瘤的观察方法
  肉眼检查:
  肿块的大小、形状、数量、颜色、质地
  切面有无出血、坏死、囊性变,有无包膜及与周围组织的关系
  局部淋巴结是否增大,有无肿瘤转移
  切片观察:
  肿瘤细胞及细胞核的大小、形态,分裂相的多少,有无病理性核分裂
  瘤细胞的排列特点、浸润程度
  注意肿瘤细胞的组织特异性标志和肿瘤细胞的分化程度

 

二、病理剖验示教注意事项
 
  病理剖验是促进医学科学发展、验证临床诊断及疗效的一个重要手段,也是学习病理学、使理论与实践结合的一条途径。学生通过具体尸检病例的剖验示教,系统地观察各个器官的病变,不仅可加深和巩固病理知识,而且有助于培养、训练临床分析、思维的能力。因而在学习病理学期间,将组织学生参观尸体检验及有关讨论。病理剖验示教时应注意以下事项:
  一、遵守解剖室规则,按教师安排的时间,准时穿白大衣进入解剖室参观厅,不得擅自进入操作场地。
  二、保持解剖室的肃静,严禁嘻笑、哄闹。对死者应尊重,剖验过程及结果不得外传,必须严守秘密。
  三、剖验前注意听取病史介绍,剖验时仔细观察病变,并作必要的记录。
  四、学生之间应互助友爱,站立位置适当调换,以保证每人看清尸检重要发现。
  五、剖验结束前由教师作分析、归纳,必要时待组织学检查后再组织讨论、总结。

 

三、尸体的病理剖验
 
  病理剖验是通过对尸体的解剖观察和发现死者生前器官的病理变化,找出其主要病症,判断其死亡之原因,以验证临床诊断及治疗效果的一种重要方法,是积累病理教学标本和科学资料的重要手段,也是临床医生和医学生理论联系实际,全面认识疾病的重要途径,是病理学工作者的一种重要技术操作。因此,要学好病理学,就必须重视病理剖验的实习。
  执行病理剖验可根据不同的要求采取不同的解剖方法,如对一般的病理解剖则采取常用的切口,而对特殊要求者可采取腹部或胸部小切口,对法医鉴定和医疗纠纷之解剖,则要针对具体要求实行,对志愿捐献遗体者,则可根据教学和研究需要采取所需的方法。执行剖验前必须办好完备的手续,一般由临床医生根据临床需要,征得家属或死者单位同意,填写申请单,由病理学教研室(或医院病理科)执行。负责医师应先写好死者病史摘要,到场介绍病史,提出对解剖的要求,供解剖者观察病变、分析死因和书写报告时参考。解剖一般在死后3~24小时内进行,不应拖延时间,以致引起尸体死后自溶和腐败,给检查病变和寻找死因带来困难。
 
病理剖验方法和步骤
 
体表检查
  剖验前要编好解剖号码,记录死者的年龄、性别、身长体重,观察其发育、营养状况,全身皮肤之色泽,有无出血点、黄疸、水肿及外伤,并作详细记录。法医剖验尤其要重视体表的检查,以发现周身有无损伤与其致死的关系。
  在开始剖验时,还要确定机体各种生命现象是否完全停止,确定的客观指标是死者身体逐渐冷却(尸冷)、下垂部位的尸斑和尸体的僵硬等。
  尸冷 死亡后8~17小时尸体逐渐冷却,一般尸体表面在3~7小时内即冷却。儿童尸体较成人尸体冷却得快。当然尸体所置周围环境的温度对尸体冷却出现的时间影响极大。
  尸斑 尸斑是死后血管内的血液逐渐向尸体下垂部位发生沉降所致,表现为局部皮肤呈现不规则的紫红色斑纹和斑块(根据其在身体存在的位置可确定死亡时的姿势)。一般在死后2~4小时出现,最初血液集中在血管内形成小斑纹,指压可褪色,时间长久后,血液向组织内渗出,斑纹渐渐扩大,融合成斑块,2小时后即固定而不能消失。其颜色通常是暗紫红色,时间愈长染色愈深。冷藏在冰箱内尸斑呈绛红色,系低温下消耗氧少,血液内还留存较多氧合血红蛋白的结果。CO中毒尸体的尸斑呈淡红色。
  尸僵 死后身体各部肌肉变为僵硬,关节不能伸屈称为尸僵。一般死后1~2小时自头部下颌关节开始,渐延至颈部、躯干、上肢及下肢,持续24小时后,则逐渐消失,其松弛程序同上。根据尸僵存在的部位可推测死后的时间。急死、生前有痉挛者、所处环境温暖等尸僵出现较早,而老弱病者所处环境寒冷,尸僵出现较晚。
  此外,死亡后由于眼睑不能闭合和自溶,角膜逐渐干燥混浊。组织蛋白质受细菌作用而分解,称此为尸体腐败,其突出表现为腹壁皮肤变绿、变软,皮下组织发生气泡、甚至全身膨胀,舌眼突出,口唇、面部肿胀,呈“巨人观”。尸体腐败是由体内腐败菌引起,出现之时间常与尸体所置温度、湿度、空气是否流通有关,在一般情况下,经24小时后即明显发生。因感染产气荚膜杆菌死亡者,尸体腐败迅速,并因在组织内产生大量气体而使尸体膨胀,皮肤发生血、气泡,内脏形成多数气泡,此时应注意与空气栓塞进行区别。
  体表各部检查 从头至四肢应逐一进行检查并记录之。头皮及头发之状况,如头皮有无出血、肿块,颅骨有无凹陷骨折,头发的颜色、长度、密度、有否脱发、秃顶等;眼睑皮肤有无水肿,两侧瞳孔形状,是否等大,其直径量度,结合膜有否出血点、充血及出血,巩膜有无黄染;鼻腔、口腔及外耳道有无溢液,其性质如何;牙齿有无脱落,口唇粘膜是否青紫,腮腺、甲状腺及颈部淋巴结是否肿大;肛门有无痔及肛瘘;四肢关节有无畸形及损伤;外生殖器有无溃烂。
 
体腔检查
  一般病理解剖所采取的切口是,从两肩的肩峰经胸骨柄下方作一孤形连线,取其中点向下经脐左侧至耻骨联合作连线(附图1),此切口可保持头颈之完整,并能充分暴露胸、腹腔器官。亦可根据不同要求采取下颏至耻骨联合或胸、腹部小切口等。切开皮肤后,将胸壁之皮肤连皮下组织和胸大、小肌自胸部中线起剥离至肋骨外侧。剥离时用左手紧握皮肤肌肉向外侧牵拉,右手执刀将肌肉与肋骨分开,要尽量贴近骨部,解剖刀刃应与肋骨呈50°角。切开腹部皮肤、皮下组织及腹部肌肉达腹膜、打开腹腔。并注意皮肤弹性、皮下组织的性质、有无水肿、脂肪的厚度、颜色。
  腹腔检查
  剖开腹腔后,首先注意检查腹腔内有无游离液体,记录量、性质,必要时作细菌学检查。腹膜的改变,若发现腹膜有炎症改变时,要查其来源如有否阑尾、胃、肠穿孔等。检查腹腔内脏的位置、相互间有否粘连、肝脏位置,上界(即横膈高度)和下界 (即锁骨中线肋缘下和剑突下多少厘米),脾脏大小。原位剪开十二指肠第二部,寻找到十二指肠乳头,然后挤压胆囊,检查胆道是否通畅。
  胸腔检查
  开胸时就注意观察胸腔内有无气体逸出。如疑气胸时,应先将少许水覆盖在胸壁上而后刺破胸膜,如有气胸,可见气泡从水下冒出。 开胸时用肋软骨刀从第2~10肋骨与肋软骨相连处、软骨侧1cm切断,注意不要用力过大而划破下面组织,肋骨切断后,将肋骨提起,沿肋软骨及胸骨后壁将横膈、肋间肌和纵隔分开。在分至胸骨上端时应注意不要将颈胸的大血损破,然后剪断第1肋骨及胸锁关节,注意不要割断锁骨下静脉。取下胸骨后,要检查胸腔内有无液体,其性质及数量,必要时亦要对液体进行细菌学检查。
  观察胸腔内各器官的位置、颜色、大小和彼此间的关系,用手伸入胸腔探查左、右肺有无粘连及其程度。检查胸腺是否萎缩脂肪化,大小如何。原位以人字形剪开心包,检查心包腔内有否积液,其性质和数量(正常心包可有5~25ml澄清液体,超过30ml者则为异常),积液作涂片和细菌学检查,心外膜有无出血点,有否心包的脏、壁层粘连,纵隔内器官位置关系有否异常。必要时从右心房取无菌血做培养。
 
颈部器官的取出与检验
 将木枕垫于后背部,使颈部抬高,沿横切线向上,从锁骨、胸骨柄起,向上将颈前部皮肤及皮下组织剥离。待颈前部皮肤及皮下组织与颈部器官肌肉完全分离后,用尖刀沿下颌骨内侧,从正中分别向左右将口腔底部肌肉与下颌骨分离,然后从下颌骨下方将舌后器官向下拉出,再将软腭切断,高位切断颈内、外动脉,沿颈椎前将颈后部的软组织剥离,剖出全部颈部器官,注意要将两侧扁桃体一并取出。
 
胸腔器官的取出及剖验
  胸腔器官可采取一起取出和各脏器分别取出两种方法,剖验者可根据病变之需要采取其中一种方法。
  心的取出剖验 一般采用在心脏未取出前即在原位剪开右心房室及肺动脉总干,检查有否肺动脉栓塞,然后将心脏与肺分离后进行剖验。取心脏时,先将心脏提起,剪断肺静脉,再在心包的脏壁层转折处剪断主动脉、上下腔静脉,取出心脏。
  检查心脏时,一般顺血流方向先从右心房剪开,注意保留上腔静脉入口处1cm内的心房组织,以避免破坏窦房结组织。然后沿右心室右侧缘(锐缘)剪至心尖部,再从心尖部距室间隔1cm剪开右心室前壁及肺动脉,完全暴露右心房、室,检查右心各部分如三尖瓣瓣膜、腱索,房室内膜,乳头肌,右心流入、流出道及肺动脉瓣的改变。再将左心沿血流方向剪开,先从左、右肺静脉间剪开,打开左心房,检查二尖瓣的改变和瓣口有无狭窄等改变,沿左心室左缘(钝缘)剪至心尖部,从心尖部沿室间隔向上剪开左室前壁,当靠近肺动脉根部时,尽量避免剪断左冠状动脉的前降支,切线宜偏左,剪断左旋支,在肺动脉干与左心耳间剪开主动脉。检查二尖瓣和腱索的性状,左心内膜有无出血点,主动脉及瓣膜的情况。
  记录心脏的重量、大小,左、右心室肌壁的厚度。检查各瓣膜有无增厚或赘生物形成,有无缺损、粘连、缩短等,腱索有无变粗、缩短,测量各瓣口周长。检查心腔有无扩张,心肌色泽改变,有无先天性畸形如卵圆孔、动脉导管未闭、房间隔和室间隔缺损等。
  检查左、右冠状动脉口有无狭窄或闭塞,沿左、右冠状动脉走向每隔2~3mm作横切面,观察每一切面有无动脉粥样硬化块及血栓(包括左冠状动脉前降支、左旋支及右冠状动脉)。
  主动脉的检查 从主动脉前面剖开,检查内膜有无粥样硬化斑块及溃疡,按其病变程度可分成轻、中、重度病变。
  肺的取出与剖验 检查肺胸膜有无增厚、粘连,有无渗出物及其性质,触其质地,有无实变及肿块。剪开支气管及肺动脉各分支,检查有无异物、痰液及血栓栓塞。用脏器刀沿肺长轴自肺外侧凸缘向肺门作书页状切面暴露肺各叶,观察其颜色、质地、有无病灶,压之有无血液或含气泡的血性液体溢出,对实变的肺要做水沉浮试验,水中捞起的尸体,要做硅藻检查。肺门淋巴结是否肿大。
  对一些特殊肺部疾病如肺心病的肺标本,需要保持心、肺完整取出,结扎上、下腔静脉,于肺动脉内灌注10%福尔马林液至右心房及肺动脉膨隆时止,并再于气管内灌注上述液体至肺表面展平后停止,结扎气管以防液体外流,待固定7天后,分离心肺,分别观察其病变,并记录之。
  颈部器官检查 包括对食管、气管、甲状腺及颈部淋巴结的检查,如食管粘膜有无溃疡,食管下端静脉有无曲张;咽后壁及扁桃体充血渗出情况,喉头有无水肿及渗出,气管及主支气管内膜有无充血,渗出物的性质;甲状腺是否肿大,淋巴结切面的性状,有否转移性肿瘤等。
 
腹腔脏器的检查
  脾的取出检查 剖开大网膜,暴露小网膜囊,检查胰体尾部之脾动、静脉之情况,提起脾,剪掉脾门的血管,取出脾脏,测其重量及大小、触其质地,观察其包膜有无皱缩、增厚。再用刀沿脾长轴将其切3~4个切面,检查其变化,并用刀背轻刮脾实质,若有松脆的实质刮下,说明脾实质充血,有败血脾可疑。有时可发现副脾1~2个。
  肠及肠系膜的取出剖验 肠段取出前,观察肠浆膜面有无渗出、充血,肠腔是否扩张,肠壁厚度,有无穿孔等,同时检查肠系膜血管及淋巴结的情况,然后将小肠及系膜推向左下方,寻找屈氏韧带处(空肠起始部),结扎切断,并沿肠系膜与肠壁附着处切开、游离肠管,最后取出小肠及在肛门外口上方2cm取出大肠,剖开肠管检查肠粘膜有无溃疡、出血及肿块等,对血吸虫病患者要特别注意于左半结肠粘膜下有无虫卵沉积的结节。对疑有服药中毒的死者,要保留肠液及肠段作毒物分析。
  胃及十二指肠的剖验 沿十二指肠前壁剪开,经幽门部,沿胃大弯至贲门,将胃剪开。观察胃壁有否增厚,胃粘膜有无出血及糜烂,胃小弯、幽门窦及十二指肠球部粘膜有无溃疡。
  胰的检验 分离胰周组织,然后取出胰腺,对怀疑患有急性出血性胰腺炎的病例,应在剖开腹腔后即刻检查胰周是否有出血及脂肪坏死,以避免剖取肠段时有血液渗入胰周组织而影响观察准确。从头至尾将胰腺切开,并1~2cm切成书页状,检查各切面胰腺情况,并立即于头、体、尾三段切取组织块。
  肝和胆囊的取出及检查 于肝门处检查总胆管及左右肝管,是否有结石、寄生虫,检查肝动脉及门静脉,有否血栓形成及寄生虫,然后切断肝十二指肠韧带及肝表面之三角韧带,注意不要损坏肝右叶背面之右侧肾上腺,游离出肝脏。胆囊用镊子提起,并分离其与肝下面的胆囊窝附着处。注意胆囊的体积大小,胆囊壁的厚度,粘膜面绒毛之情况,囊内有否结石及其性质。检查肝脏大小、重量、质地,表面是否光滑,有否结节及其大小及性质,沿肝的最长轴切开肝,暴露切面,检查颜色、质地、小叶结构等,有否肝淤血、结节病变及占位性病变,汇管区有无纤维组织增生。
  肾及肾上腺的检查 在检查肝、肾之前先将左、右肾上腺分离,一般右肾上腺呈三角形,左侧肾上腺呈扁长形,左右两侧肾上腺共称其重,并作多个切面,检查有无出血,皮髓质的性质。
  分离左右肾的方法较简单,先分离肾周脂肪组织,然后左手握肾,右手执刀,并将刀刃放在两肾外侧缘,对准肾门处切开,将肾分为两半,剥去肾外膜,检查肾表面是否光滑,颜色质地,有无囊肿形成,并检查肾切面肾盏、肾盂、与输尿管的关系,肾皮质厚度,皮髓质分界,肾锥体,肾乳头及切面血管的改变,肾盏、肾盂及输尿管内有否结石。
 
盆腔脏器取出及剖验
  盆腔脏器与直肠一起取出。用右手分离盆腔周围组织如耻骨后面腹膜外软组织,然后用刀自肛门直肠连合线上约2cm切断,取出骨盆内各脏器。
  沿直肠后壁正中剪开,检查粘膜有无溃疡、炎症、肿瘤和痔等,分离直肠、乙状结肠和膀胱、前列腺,暴露精囊。切开膀胱量其中尿量及其性状,检查粘膜有无病变,膀胱三角的改变,其后面下部查精囊、前列腺和尿道球腺的病变。
  扩大腹股沟管,将睾丸、副睾取出,切开睾丸的鞘膜囊,检查所含液体,注意其大小、重量、质地,切开睾丸,于剖面上检查精曲小管,注意蔓状血管丛的大小和多少,副睾有无结节,切面有无干酪样坏死。
  分离子宫,切断子宫圆韧带和阔韧带,切断阴道与子宫间的联系。自子宫颈至子宫底部行Y字形剪开,注意检查宫腔大小,其内膜的厚度,有否妊娠、炎症和增生,子宫壁厚度,从输卵管伞端至子宫端作多个横切,观察管腔内有否血液或渗出物,检查粘膜厚度,有否粘连,卵巢大小有否囊肿,切面有无黄体、出血或囊肿。
 
脑及脊髓的取出及剖验
  检查头皮外表有无损伤、血肿。在两侧乳突上方1cm经头顶作一联线,切开头部皮肤,将头皮瓣前后贴颅骨外膜翻下,前部皮瓣翻至眉弓上方,后部皮瓣翻至枕骨粗隆后部,然后在两侧眉弓上方和枕骨粗隆下方经两颞部作一连线。分开颞肌(附图2),用板锯或电锯循此线锯开颅骨,要适当掌握深度,注意不要伤及脑膜,再用凿子在锯缝处凿入,使颅骨分离,移去颅骨。检查硬脑膜有无血肿及其他异常,再沿锯线剪开硬脑膜,切断前端之大脑镰,使其能从前向后剥离,后部硬脑膜暂连与脑表面。以左手四指伸入额叶与额骨间,将额叶向后方轻轻拔开,暴露出其下面的嗅神经和视神经,右手持剪,剪去嗅神经、视神经、颈内动脉。脑垂体蒂及两侧Ⅱ~Ⅷ对颅神经与颅底的连接,再向两侧剪开小脑幕及切断其余颅神经,使大脑游离,然后再用尖刀切断尽可能取到的最下端脊髓,剪断后部硬脑膜,大脑、小脑一并取出。再分离蝶鞍窝内的组织,取出脑垂体。
  测量脑重,观察软脑膜血管有无充血,蛛网膜下腔有无出血,脑积液的性质,有无脓性渗出物,两侧大脑半球是否对称,脑沟的情况,有无肿胀变宽及萎缩变窄,脑底部血管有无粥样硬化及血管瘤形成。表面检查后,如无特殊需要,宜将脑固定于福尔马林内4~7天后,待脑组织固定良好后,再作切面检查。固定前,在脑底血管上穿一线,并在枕叶处用解剖刀在胼胝体后部作一切口,使固定液进入脑室,注意放入缸内固定时,应用线悬吊整个脑于缸中,防止因挤压而变形。固定好的脑,先将脑干和脑脚切下,然后再除去小脑,将大脑部分顶朝上,放于特制的木框内,用脑刀每隔1~1.5cm作切面。按附图3所示作各切面:(1)前额叶冠状切线距中央沟前约5cm处。(2)额叶冠状切线后中央沟前2cm;岛叶终端,可见豆状核、尾状核和内囊。(3)额叶冠状切线在中央沟前切去即得中央前回的切面,可见视丘、豆状核、尾状核、带状核、外囊和内囊、侧脑室下角及岛叶。(4)顶叶冠状切线沿中央回切线,横断部分海马回。(5)顶叶冠状切线自顶间沟前端向后3cm处作冠状切面,可见尾状核尾部及视丘后部。(6)枕叶冠状切线距顶枕裂前1cm,见枕叶灰白质及距状区。
  细心检查脑组织有否液化、出血及其他病变,检查各脑室。再检查小脑,先对小脑蚓部作纵行切口露出第四脑室,再将每半小脑似书页式切成数片,露出齿状核。检查桥脑及延脑,可横切数刀。仔细检查记录后,切取组织块:前中央回、额叶、海马、枕叶、视丘下部、基底神经节、延脑、桥脑、小脑等各一块,有病变处另取。
  脊髓的采取,先将尸体俯卧,背部向上,自枕骨突起经脊椎棘突至骶骨上,剥离棘突上软组织及椎弓上的骨膜和软组织等,再用单板锯在棘突两侧,向下锯,再用凿子分离,将棘突和椎板用骨钳钳去,便可露出脊髓硬膜,用剪刀剪断脊神经,最后将颈脊髓连着硬脑膜从椎管内分离出来,取出整个脊髓。沿着前后正中线剪开,检查各层脑膜和脊髓的外表有无病变,切取颈、胸和腰各部脊髓作组织块。

 

四、正常成人器官的重量和大小
 
 1. 脑:男1300~1500g
        女1100~1300g
 2. 脊髓:长40~50cm
         重25~27g
 3. 心脏:重量:男250~270g
            女240~260g
           左右心房壁厚:0.1~0.2cm
           左心室厚度:0.9~1.0cm
           右心室厚度:0.3~0.4cm
           三尖瓣周径:11cm
           肺动脉瓣周径:8.5cm
           二尖瓣周径:10cm
           主动脉瓣周径:7.5cm
 4. 肺脏:左肺重325~450g
      右肺重375~550g
 5. 主动脉升部周径:7.5cm
   胸主动脉周径:4.5~6cm
     腹主动脉周径:3.5~4.5cm
 6. 肝脏:重量:1300~1500g
      大小:25~30×19~21×6~9cm
 7. 脾脏:重量:140~180g
      大小:3~4×8~9×12~14cm
 8. 肾脏:重量(一侧):120~140g
      大小:3~4×5~6×11~12cm
      皮质厚:0.6~0.7cm
 9. 胰腺:重量:90~120g
      大小:3.8×5×18cm
 10. 甲状腺:重量:30~70g
            大小:1.5~2.5×3~4×5~7cm
 11. 肾上腺(一侧)重5~6g

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
病理学实习指导
 
主编:许祖德
编者:张月娥、朱世能、翟为溶
   郭慕依、张锦生、叶诸榕
   许祖德等
审阅:郭慕依
责任校对:许祖德